老年人腰椎间盘突出症临床分析

老年人腰椎间盘突出症临床分析 【摘要】 目的 探讨老年人腰椎间盘突出症的临床特点和治疗。方法 分析 48例 老年人腰椎间盘突出症临床症状、体征和影像学(X线、CT、MRI及腰椎管造影)变化特点。 结果 经平均 24 个月的随访，非手术治疗 19 例，优良率 31.3%，手术治疗 29 例，优良率 89.5%。结论 老年人腰椎间盘突出症均为增生狭窄型腰椎间盘突出，突出的方式以破碎游 离型为主，手术治疗优于非手术治疗。 关键词 椎间盘移位 外科手术 正骨疗法 【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2003)14-2132-02 Intervertebral lumber disc herniation of senile person Xie Yanhua Xingning TCM Hospital，Xingning514500. 【Abstract】 Objective To explore the clinical characteristics and treatmentmethods of intervertebral lumbar disc herniation(LDH)of senile person.MethodsThe clinical symptoms，signs and typical changes of imaging examiˉnations(X-ray，CT，MRI and lumber spinal canal myelography)of48cases of LDHwere analysed.Surgical or non-surigcal treatment methods were adopted according to different types of the lesions.Results The average period of folˉlow-up was24months.Of the48cases，19were treated with surgical method and the excellent and good rate was31.3%，29with non-surgical method and the excellent rate was87.5%.Conclusion MostLDH in senile persons are of the type of hyperplasia stenosis and the herniations chiefly assume the piecemeal ruptured features.Surgical treatˉment is the option for the treatment of LDH of the senile individuals. Key words Intervertebral disc displacement surgery operative bone setting 1996年 7月～2002年 12月我科共收治腰椎间盘突出症住院病人 498例，其中 60岁以 上老年人 48例，占 9.6%。我们认为老年患者有其独特的临床特点及治疗方法，现如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组 48例中，男 33例，女 15例;年龄 60～80岁，平均 66.3岁。病程 3 个半月～9年，平均 26个月。 1.2 临床表现 48例均有典型的腰痛及下肢放射痛，并伴有不同程度的间歇性跛行;其中 39例单侧腿痛，9例双侧腿痛;疼痛剧烈，影响睡眠及行走困难者 20例，因行走、劳累、咳 嗽而腿痛者 28 例;急性发作者 32 例，慢性发作者 16 例，均无明显外伤史;专科检查全部表 现为腰前突变小，脊柱侧弯者 34例。42例有椎旁局限性压痛点并伴有坐骨神经放射痛;腰椎 活动范围均明显受限;直腿抬高试验阳性者 29例，股神经牵拉试验阳性者 10例;出现受压神 经根相应支配区感觉麻木和肌力减弱者 43例;膝腱反射减弱者 6例，跟腱反射减弱者 11例。 有马尾神经受压症状者 4例。 .1. ??????? ?4? ?14? 1.3 影像学表现 48例病人均作常规X线检查和腰椎CT扫描，其中 40例作了椎管造影， 6例作了腰椎 MRI检查。腰椎 X线片均有不同程度的骨质增生，小关节突肥大和腰椎间隙 变窄。CT扫描:中央型突出 8例，后外侧型 40例，其中 6例突出椎间盘钙化。突出合并中 央椎管狭窄 14 例，合并单侧或双侧侧隐窝狭窄 31 例。40 例椎管造影均显示造影剂梗阻， 神经根轴袖消失或移位。6例腰椎MRI均诊 断为腰椎间盘突出症。 1.4 病变部位 L 3，4 椎间盘突出 8例;L 4，5 椎间盘突出 37例;L 5 ，S 1 椎间盘突出 15例;其中单间隙突出 38例;双间隙突出 8例(L 3，4 与 L 4，5 1例，L 4，5 与 L 5 ，S 1 7 例);三间隙突出 2例。 1.5 合并症 高血压 16例，冠心病 20例，慢支肺气肿 4例，糖尿病 5例，前列腺肥大 4 例，有合并症者 41例，占 85.4%。 2 治疗方法 20例腰腿痛剧烈，影响睡眠及行走困难，4例有马尾神经受压症状，共 24例行急诊手 术治疗。 其余 24例入院后均采用非手术治疗(牵引、按摩、理疗、药物、硬膜外注射等)。30 天 后，5例主要症状、体征未减轻或虽有减轻，但仍严重影响病人生活、工作质量者，改用手 术治疗，共手术治疗病人 29例，手术治疗率为 60.4%。 手术病人均采用侧卧位，持续硬膜外麻醉，除 5例行全椎板切除外，其余 24例均采用 双侧上下半椎板减压，髓核摘除术(椎板双侧暴露，切除病变间隙的棘间韧带，切除双侧椎 板间黄韧带及上、下部分椎板，扩大术野)。术中见所有病人都有黄韧带肥厚，小关节突增 生、内聚，中央椎管或椎间孔不同程度的狭窄。合并中央椎管狭窄者 10例，侧隐窝狭窄 13 例，混合性狭窄 6例。突出物的病理分型除 10例为单纯凸起型椎间盘突出外，其余 19例均 为巨大破裂游离型，椎间盘突出的分布:L 3，4 者 3例，L 4，5 者 20例，L 5 ，S 1 者 9 例，双节段突出 3例。手术切除增厚的黄韧带，摘除突出的髓核组织或取出破碎的髓核与纤 维软骨组织。探查双侧椎间孔，小关节增生、神经卡压明显者，切除小关节突的内侧部分 (1/3～1/2)扩大侧隐窝，使神经根能有 1.0cm 横向移动范围。充分松解神经根、硬膜囊与周 围组织的粘连。 3 治疗结果 本组随访 9个月～6年，平均 24个月。疗效标准依据王福根等分级法 [1] ，非手术治 疗组随访 16例，随访率 84.2%，其中优 2例，良 3例，可 7例，差 4例，优良率 31.3%;手 术治疗组随访 24例，随访率 82.8%。其中优 13例，良 8例，可 3例，无差级病例，无术中 术后并发症，优良率 87.5%。 4 讨论 4.1 老年人腰椎间盘突出症的临床特点及诊断 老年人腰椎间盘突出症患者一般都具有 ??????? ?4? ?14? .2. 突出与狭窄的双重临床表现。既有典型的下肢神经根性放射痛，又合并有间歇性跛行病史; 腰椎生理前凸变浅或消失;多数有脊柱侧弯;多数有棘突旁压痛点伴坐骨神经放射痛，腰椎活 动均受限;直腿抬高试验阳性;伴有受压神经根相应支配区感觉麻木和肌力减弱;下肢麻木或 疼痛比腰痛重且与体位有明显关系;病程往往较长，反复发作，经多次保守治疗再次发病， 症状体征都较重。综上所述，结合脊髓造影、腰椎 CT或MRI进一步确诊。 4.2 老年人腰椎间盘突出症的类型与影像学特点 蒋位庄等 [2，3] 将腰椎间盘突出症分 为弹力型、退变失稳型和增生狭窄型。根据本组病人的临床治疗特点，老年人腰椎间盘突出 症，多属于增生狭窄型，其病理特点是椎间盘完全失去弹性，突出的髓核呈破碎游离型或者 钙化，椎间隙狭窄，椎体边缘和后关节增生明显，神经根与周围组织的粘连多较严重。手术 证实为游离破碎型椎间盘突出的病例，CT 表现为突出物较大，占椎管矢状径 1/3 以上，与 椎间盘相连的基底部相对较窄而松散，突出物的边缘欠光滑平整;MRI 表现为突出的髓核为 圆形或卵圆形团块，与未突出的髓核之间无联系，有的偏离于椎间盘水平而下移。 4.3 老年人腰椎间盘突出症治疗方法选择 非手术治疗主要采用推拿、牵引、理疗、药 物和硬膜外封闭等 [2，4] 。 手术应同时解决腰椎间盘突出和椎管狭窄两个问题，若仅仅满足于摘除髓核，忽视对椎 间孔的探查和减压，往往病人疗效欠佳。手术方式应采用黄韧带切除，椎间隙入路 髓核摘 除术 [5] 。此术式可行双侧半椎板减压，椎间盘切除暴露充分，可探查双侧椎间孔，便于 切除增生内聚的小关节突及肥厚的黄韧带，彻底解决马尾或神经根的压迫，使神经根可横向 移动 1.0cm左右。由于老年人椎体间的骨桥或唇样增生加强了脊柱的稳定性，且脊柱负荷日 趋减少，故椎板切除范围可稍大于年轻人。若仅采用椎板间开窗术式，往往暴露不够充分， 椎间孔减压可能不够彻底，对于多合并黄韧带肥厚及小关节增生的老人椎间盘突出患者疗效 就欠佳。对于骨性压迫广泛、神经压迫严重或中央型突出合并中央椎管狭窄时可作全椎板切 除。 若病人无症状，仅影像学表现为椎体退行性变，临床不作处理。若有椎间盘突出，以椎 管狭窄为主，病人症状不重，休息后可缓解，可行保守治疗;老年人腰椎间盘突出症，经系 统保守治疗后，病情明显缓解，可不必手术治疗;椎间盘突出症合并椎管狭窄，间歇性跛行 明显，病人自觉症状较重，对生活工作影响较大者，宜手术治疗椎管狭窄为主。本组病人多 在椎管退变狭窄基础上，又有典型局限性椎间盘突出或脱出，疼痛产生的原因主要是椎间盘 突出对神经根的压迫和刺激，治疗时以摘除病变节段突出的椎间盘为主，不应把多节段退变 椎间盘一同切除，同时对椎管及椎间孔进行彻底的减压，以获得满意的远期疗效。 4.4 对合并症的处理 在术前、术中、术后，积极请有关科会诊处理，本组病人合并症 对手术均未造成影响。老年人腰椎间盘突出症，一旦确诊，手术指征明确，应积极手术，年 龄不是问题。 参考文献 1 王福根，黄公怡.老年人腰椎间盘突出症的手术治疗.中华老年医学杂志，1987， 6(3):132-133. 2 蒋位庄，沈志祥，周卫，等.重症椎间盘源性腰腿痛辨证分型.中医杂志，1985， .3. ??????? ?4? ?14? 26(7):29-30. 3 蒋位庄，沈志祥，周卫，等.中西医结合治疗腰椎间盘突出症 218例临床分析.中医杂 志，1981，22(12):30-31. 4 蒋位庄，王和鸣.中医骨病学.第二版.北京:人民卫生出版社，1998，237-259. 5 叶启彬，李士英，邱责兴.脊柱外科新手术.北京:中国协和医科大学、北京医科大学联 合出版社，1997，317. 作者单位:514500广东省兴宁市中医院骨科。 ??????? ?4? ?14? .4.