高血压病的护理

nullnull第八节 原发性高血压病人的护理primary hypertension 南京中医药大学附属医院神内科主任、硕士生导师 佛山大学医学院临床医学系孟红旗教授、主任医师 null主要内容血压水平的定义和分类 高血压危险度分层 护理评估※ 护理诊断、措施及依据※ 健康指导 ※null病例讨论 病例介绍病例介绍 患者男性，48岁，司机，主诉：头痛、头胀一个月。患者于一个月前情绪激动后出现头顶部闷胀痛，无发热、咳嗽，无恶心、呕吐，到当地医院”就诊，测血压为160/110mmHg，诊断为“高血压病”，给与复方降压片口服。期间多次测量血压，一直波动在140-170/90-110mmHg之间。自诉睡眠欠佳，血压反复增高担心影响工作。病例介绍病例介绍既往史： 吸烟史二十余年，每天20支，无饮酒史，喜咸食。26岁结婚，育有一女，配偶及女儿均健康。 家族史： 其父亲50几岁时发现高血压，父亲在3年前70岁时因脑出血去世，妹妹45岁时诊断为高血压病。病例介绍病例介绍体格检查： 体型微胖，步入病室，表情焦虑，神志清楚，查体合作。T 36.2℃ P 78次/分，血压160/100mmHg。听诊主动脉瓣第二心音亢进。 辅助检查： 心电图：窦性心律，心电轴正常，无ST-T改变。 超声心动图：各房室内径正常，左室壁及室间隔厚度正常，各瓣膜形态、结构及运动正常。 双肾及肾上腺超声：正常 1.该患者初步诊断及诊断依据？ 2.是否一次测量血压达到高血压水平就诊断为高血压？ 3.该病人为高血压几级？高血压分级？ 1.该患者初步诊断及诊断依据？ 2.是否一次测量血压达到高血压水平就诊断为高血压？ 3.该病人为高血压几级？高血压分级？ 问题null一、高血压的诊断水平 收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥90mmHgnullnullnull流行病学↑↑欧美工业化国家美国白人发展中国家亚非美国黑人北方南方东部西部城市农村null危险因素有： 遗传因素 体重超重和肥胖 饮酒 高钠盐膳食 病因null 发病机制机制交感神经系统活性亢进RAAS的影响胰岛素抵抗 血管内皮功能异常肾性水钠潴留细胞膜离子转运异常 血压调节：主要决定于心排血量和外周阻力null 血管紧张素原 血管紧张素I 血管紧张素II 血管紧张素转换酶 小动脉平滑肌收缩， 外周血管阻力增加 刺激 肾上腺皮质球状带 分泌醛固酮 血容量增加 BPnullNa+肾小管重吸收（1）（2）增强交感神经活动 Ca2+ Na+（3）（4）刺激血管壁增生肥厚 null临床表现症状 非特异性表现：头痛、耳鸣、心悸 靶器官损害 脑：高血压脑病、脑卒中 心：高血压心脏病 肾：尿毒症 眼：视网膜损害null临床表现症状 体征 A2亢进 主动脉瓣区SM并发症并发症心脏疾病脑血管疾病肾脏疾病血管疾病重度高血压性视网膜病变 心绞痛 心肌梗死 冠状动脉血运重建术后 心力衰竭 脑出血 缺血性 脑卒中 短暂性脑 缺血发作 糖尿病肾病 血肌酐 >177µmol/L >2.0mg/dl 主动脉夹层 外周血管病 出血或渗出 视乳头水肿 null脑 出 血null左心室肥厚null高血压急症 短时间内血压急剧升高，（BP≥180/120mmHg ），伴有重要脏器进行性损害。 高血压急症 恶性高血压 高血压危象 高血压脑病null高血压急症分类表null肾 损 害眼底病变眼底病变null 该病人的危险度分层为哪一组？为什么？null二、高血压危险度分层低危中危高危极高危10年内将发生心脑血管病事件的概率＜15%15%～20%20%～30%＞30%null用于分层的心血管疾病危险因素吸烟 血胆固醇＞5.72mmol/L 糖尿病 男性＞55岁、女性＞65岁 早发心血管疾病家族 （发病年龄女性＜65岁，男性＜55岁）null靶器官损害左心室肥厚（心电图或超声心动图）； 蛋白尿和（或）血肌酐轻度升高（106～177umol/L）； 超声或X线证实有动脉粥样斑块（颈、髂、股或主动脉）； 视网膜动脉局灶或广泛狭窄。null 高血压危险度的分层 null EKG X线 超声心动图 动态血压监测：血压持续高 眼底镜检查：小动脉及视乳头病变 其他：血、尿常规、电解质改变左心室大检查null 静息和非药物状态下2次或2次以上非同日血压测定所得平均值或通过动态血压监测值：在未服抗高血压药物情况下收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg患者既往有高血压史，目前正用将压药，使血压值正常排除各种继发性高血压明确诊断诊断null1.非药物治疗 （适合于所有高血压病人） 戒烟减轻体重合理膳食增加体力活动减轻精神压力，保持心理平衡治疗要点null2.药物治疗 (1)利尿剂：呋塞米（速尿）等 (2)β阻滞剂：普萘洛尔（心得安）等 (3)钙通道阻剂(CCB):硝苯地平（心痛定）等 (4)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl)：卡托普利等 (5)血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：氯沙坦等小剂量开始，逐渐增加药量，逐渐降压 null（1）治疗原则： 迅速降压，首选硝普钠 减轻脑水肿、降低颅内压 有烦躁、抽搐者给予镇静 （2）降压要求： 开始的24小时内将血压降低20-25%，48小时内血压不低于160/100mmHg，随后的1-2周内，将血压逐步将到正常水平。3、高血压急症的治疗null（1）轻型用非药物治疗 重型用非药物治疗 ＋ 药物治疗 （2）一般高血压从小剂量开始，逐渐加量，维持 用药。最好用1次/日长效药。 （3）联合用药，当一种药不满意时，应更换另一 种药或加用第二种药。 （4）高血压急症用硝普钠迅速降压。药物治疗注意事项：null三、护理评估（ ※ ）高血压病人的评估要点有哪些？ null护理评估（一）病史 了解病人血压水平，是否有伴随症状；了解病人有无心血管危险因素、靶器官损害及并发症；了解病人的治疗及用药情况；了解病人有无不良的生活习惯。null高血压急症： 短时期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压＞130mmHg和（或）收缩压＞200mmHg，伴有重要器官组织如心、脑、肾、眼底、大动脉的严重功能障碍或不可逆损害。 null护理评估 （二）心理社会状况 病人角色 心理状态 性格特征 社会支持系统 null实验室及其他检查 心电图 X线检查 超声心动图 眼底检查 24小时动态血压监测 左室肥厚左室肥厚左室肥厚左室肥厚null四、常用护理诊断/问题疼痛：头痛 与血压升高有关 有受伤的危险 与血压过高引起头晕、视力模糊、意识改变或发生急性体位性低血压反应有关。 潜在并发症：高血压急症 null1.疼痛：头痛 与血压升高有关。 2.知识缺乏：与缺乏高血压疾病相关知识有关 3.焦虑：与担心疾病预后不良影响 工作有关。 4.睡眠功能紊乱案例中的病人有哪些护理诊断？ null六、护理措施及依据（ ※ ）（一）病情观察及护理 定时测量病人血压并做好记录，评估病人头痛的程度、持续时间，是否伴有头晕、耳鸣、恶心、呕吐等症状。 null（二）改善生活行为（1）减轻体重 限制钠盐摄入 补充钙和钾盐 减少食物中饱和脂肪酸的含量和脂肪总量适用于所有高血压病人 护理措施及依据nullnull限制饮酒 适当运动 减少精神压力，保持心理平衡适用于所有高血压病人改善生活行为（2）null限制过量饮食 酒,脂肪,糖和零食是高 热量来源 花生米 二两 600千卡 白酒 二两 395千卡 油 一汤匙 80千卡 合理的饮食习惯 早餐 30-35% 午餐 35-40% 晚餐 20-25%增加运动量 散步 2小时 300千卡 蛙泳 38分钟 300千卡 体操 1小时34分钟 300千卡null护理措施及依据 （三）用药护理※ 指导病人正确服用药物： ①强调长期药物治疗的重要性. ②告知有关降压药物的名称、剂量、用法、作用及副作用，并提供书面。 ③不能擅自突然停药，经治疗血压得到满意控制后，可以逐渐减少剂量。null用药护理降压药物种类与作用特点 降压药物应用 有合并症和并发症的降压治疗 null利尿剂 肾上腺素能受体阻滞剂 血管扩张剂 血管紧张素转换酶抑制剂 钙通道阻滞剂null小剂量开始 逐步递增剂量 长期治疗 联合用药 推荐应用长效制剂null合并脑血管病； 合并心肌梗死； 合并稳定型心绞痛； 合并有心力衰竭；ARB、长效钙通道阻滞剂、ACEI或利尿剂； ß受体阻滞剂和ACEI ß受体阻滞剂和钙通道阻滞剂；ACEI或ARB、β受体阻滞剂和利尿剂null 高血压合并糖尿病者，如收缩压处于130-139mmHg或者舒张压伟80-89mmHg，可以进行不超过3个月的非药物治疗，如不能达标，则应采用药物治疗，一般首选ACEI或ARB，必要时用钙通道阻滞剂、噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂。 null高血压急症的治疗 迅速降压，对症处理 高血压急症的护理 高血压急症的护理严密监测血压的变化。 嘱病人绝对卧床休息，抬高床头，避免一切不良刺激和不必要的活动，协助生活护理。 保持呼吸道通畅，吸氧，安定病人情绪，必要时用镇静剂。 连接好心电、血压、呼吸监护，迅速建立静脉通路，遵医嘱尽早用药。 null※体位性低血压的预防和处理 告诉病人体位性低血压的表现，在联合用药、服首剂药物或加量时应特别注意。 指导病人预防体位性低血压的方法。 指导病人在发生体位性低血压时如何处理。 null护理措施及依据体位性低血压的表现： 病人体位性低血压的表现为乏力、头晕、心悸、出汗、恶心、呕吐等，在联合用药、服首剂药物或加量时应特别注意。 null护理措施及依据预防体位性低血压的方法： 避免长时间站立，尤其在服药后最初几小时；改变姿势，时动作宜缓慢；服药时间可选在平静休息时，服药后继续休息一段时间再下床活动；避免用过热的水洗澡或蒸汽浴，更不宜大量饮酒。 null护理措施及依据发生体位性低血压时的处理： 应指导病人在体位性低血压发生时应采取头低足高位平卧，可抬高下肢超过头部，以促进下肢血液回流。null心理护理 指导病人调整心态，避免情绪激动，以免诱发血压增高。家属应对病人充分理解、宽容和安慰。null健康指导疾病相关知识的指导 指导病人自我监测血压 指导病人正确服用药物 饮食护理 心理指导 定期复诊健康教育健康教育 使病人和家属了解血压升高导致心、脑、肾等重要脏器损害的严重性，以引起病人足够的重视。坚持长期的饮食、运动、药物治疗，血压控制在接近正常的水平，以减少对靶器官的进一步损害。null 教会病人及家属正确测量血压的方法及自我监测病情，嘱病人按医嘱服药，如血压控制不满意或出现心动过缓等不良反应随时就诊。null限制钠盐摄入，每日应低于6g 保证充足的钾、钙摄入 减少脂肪摄入，补充适量优质蛋白 增加粗纤维食物摄入，预防便秘 戒烟限酒 减轻体重，控制总热量摄入 null100克猪肉 含 60克脂肪 10克蛋白质 相当于 580千卡热量100克鸡肉 含 2.5克脂肪 22克蛋白质 相当于 110千卡热量 100克鱼肉 含 5.1克脂肪 18克蛋白质 相当于115 千卡热量null5-6g/d 将盐集中放入一个菜中； 糖醋调味； 避免食用腌制品。null介绍几种食物含盐量null每100克食物中胆固醇的含量蛋黄一个250毫克猪肝二两368毫克猪肉二两肥 113毫克瘦 75毫克猪腰二两368毫克猪脑二两3100毫克鲢鱼二两58毫克豆腐0毫克蔬菜水果0毫克戒烟戒烟提供自我帮助 五个D Delay （延迟） Do something else (做一些不能吸烟的活动) Drink (饮白开水) Deep breath (深呼吸） Discussion（讨论） null合理安排活动量运动强度指标 =最大心率达到180（或170）-年龄 运动方式 根据年龄和血压水平选择null运动方式动力运动: 步行 跑步 骑自行车 游 泳 打太极拳 等长运动: 拉力运动 握力运动 举重 老年人 : 提倡动力运动 如散步 走楼梯 家务劳动 园艺 null定期复诊低危或中危者，每1～3个月随诊1次； 高危者，至少每1个月随诊1次。 复诊时间null我国原发性高血压的防治存在的特点（1） 患病率高 致残率高 病死率高 三高null我国原发性高血压的防治存在的特点（2）知晓率低 治疗率低 控制率低 三低null我国原发性高血压的防治存在的特点（3） 不规律服药 不难受不服药 不爱用药 三不思考题思考题 (1) 如何正确测量和判断高血压? (2) WHO／ISH高血压治疗指南(1999)中 用于危险性分层的危险因素有哪些? (3) 如何指导病人防治体位性低血压? (4) 常用的降压药有哪些副作用？null