中心静脉穿刺

nullnull中心静脉穿刺术临床医学实验中心 雷 恩 骏nullnull 第一节 中心静脉穿刺术概述 第一节 中心静脉穿刺术概述null一、目的和意义： 1、通过中心静脉穿刺置入导管可测量中心静脉压，以衡量右心排出回心血量的能力。 2、为指导临床输血输液提出安全可靠的依据。 3、对特殊病人治疗具有重要的临床意义。null二、适应证 1、严重创伤、休克以及急性循环功能衰竭 等危重病人。 2、需长期输液或静脉抗生素治疗。 3、全胃肠外营养治疗。 4、需接受大量、 快速、输血、补液的病 人，利用中心静脉压的测定可随时调节输 入量和速度。null5、心血管代功能不全的病人，进行危险性较 大的手术或手术本身会引起血流动力学显著的 变化，如嗜铬细胞瘤、大动脉瘤和心内直视手 术等。 6、研究麻醉药或治疗用药对循环系统的作用 收集有关资料。 7、经导管安置心脏临时起搏器。 1、凝血功能异常或近期有血栓形成病史 2、穿刺血管引流区域有恶性病变 3、穿刺血管引流区域感染或有外伤 4、穿刺血管解剖位置异常 5、躁动不安极不配合者 1、凝血功能异常或近期有血栓形成病史 2、穿刺血管引流区域有恶性病变 3、穿刺血管引流区域感染或有外伤 4、穿刺血管解剖位置异常 5、躁动不安极不配合者三、禁忌证四、中心静脉插管的途径 四、中心静脉插管的途径 null1、右颈内静脉 2、锁骨下静脉null3、颈外静脉 4、股静脉 null第二节 颈内静脉穿刺术 null一、颈内静脉解剖 1、颈内静脉起始于颅底，在颈部颈内静脉全程位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面、颈总动脉的前外方，在胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉入上腔静脉。null 2、成人颈内静脉颇粗，当扩张时直径可达2cm。右颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几成一直线，加之胸导管位于左侧，以及胸膜顶右侧又低于左侧，这是临床上多选右颈内静脉插管的原因。 null（一）前路穿刺法 1、平卧，头略偏向对侧，操作者的左手中、示指在中线旁开约3cm于胸锁乳突肌前缘向内推开颈总静脉。 2、确定胸锁乳突肌前缘中点进针，针干与皮肤（冠状面）呈30°～ 45°角，针尖指向同侧乳头或锁骨中、内1/3交界处前进，常在胸锁乳突肌中段后面进入静脉。null 3、也可在颈动脉三角处触及颈总动脉搏动，在搏动的外侧旁开0.5 ～ 1cm,相当于喉结或甲状软骨上缘水平作为进针点，穿刺针指向胸锁乳突肌下端所形成的三角，与颈内静脉走向一致进针，针干与皮肤呈30°～40°角。 4、此路进针基本上可避免发生气胸，但误伤颈总动脉的机会较多。 null（二）中路穿刺法 1、胸锁乳突肌下端胸骨头和锁骨头与锁骨上缘组成一个三角，称胸锁乳突肌角，颈内静脉正好位于此三角的中心位置。 2、在三角形的顶端处约离锁骨上缘2 ～ 3cm横指作为进针点。null 3、针干与皮肤呈30°角，与中线平行直接指向尾端。若试探未成功，针尖向外偏斜5°～10°指向胸锁乳突肌锁骨头内侧的后缘，常能成功。 4、遇有肥胖、小儿以及全麻后病人，胸锁乳突肌标志常不清楚，作颈内静脉穿刺定点会有一定困难。null 5、可利用锁骨内侧端上缘的小切迹作为骨性标志，颈内静脉正好经此下行与锁骨下静脉汇合。穿刺时用左大母指按压，确认此切迹，在其上方约1～1.5cm进针，针干与中线平行，与皮肤呈30°～45°角，指向尾端前进。 6、一般刺入2～3cm即入静脉；若未成功，针尖略偏向外侧即可进入静脉。 null(三)后路穿刺法 1、在胸锁乳突肌的外侧缘中、下1/3交点或锁骨上2 ～ 3横指处作为进针点。 2、在此部位,颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏外侧。null 3、穿刺时肩部垫高，头尽量转向对侧，针干一般保持水平位，在胸锁乳突肌的深部指向胸骨柄上窝方向前进。 4、针尖不宜过分向内侧深入过深，以免损伤颈总动脉。 nullnull二、穿刺器材 主要包括：套管针、穿刺针、导引钢丝、深静脉导管等，市场上常供应配备完善的一次性中心静脉穿刺包。测压装置可采用多功能监测仪。nullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnull三、穿刺插管术操作 三、穿刺插管术操作方法 颈内或锁骨下静脉插管虽各有不同进路，但插管技术基本上是一致的。null 1．患者去枕仰卧位，最好头低15°～30（Trendelenburg体位），以保持静脉充盈和减少空气栓塞的危险性，头转向对侧。若病人存在肺动脉高压或充血性心力衰竭则可保持水平卧位穿刺。 null 2．肩背部略垫高，头转向对侧，使颈伸展。经锁骨上穿刺锁骨下静脉还要使肩胛下移，挺露锁骨上窝。 null 3．颈部皮肤消毒，术者穿无菌手术衣及手套，铺无菌单，显露胸骨上切迹、锁骨、胸锁乳突肌侧缘和下颌骨下缘。null 4．触摸胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头以及与锁骨所形成的三角，确认三角形的顶部作为皮肤定点。清醒病人遇有胸锁乳突肌触摸不清，可嘱病人抬头并深吸气，常可显露胸锁乳突肌的轮廓。 null 5.用细针连接盛有局麻药液的注射器，在皮肤定点处作皮丘，并作皮下浸润麻醉。然后针干与中线平行。与皮肤呈30°～45°角指向尾端进针。在进针过程中保持注射器内轻度持续负压，使能及时判断针尖是否已进入静脉。一经成功，认准方向、 角度和进针深度后拔出试探针。 null 6．按试穿针的角度、方向及深度用18G穿刺针进行穿刺，边进针边回抽血，抽到静脉血示针尖位于颈内静脉。null 7.穿入较深，针尖已穿破颈内静脉，则可慢慢 退出,边退针边回抽，抽到静脉血后，减少穿刺针 与额面的角度，当血液回抽和 注入十分通畅时，注意固定好 穿刺针位置，不可移动，否则 极易滑出颈内静脉。 null 8．用套管针者可将外套管插入颈内静脉。用钢丝导引者可从18G穿刺针内插入导引钢丝，插入时不能遇到阻力，有阻力时应调整穿刺针位置，包括角度、斜面方向和深浅 等，或再接上注射器回抽血 液直至通畅为止。null 9.再插入导引钢丝后退出穿刺针，压迫穿刺点，同时擦净钢丝上的血迹。 null10.绷紧皮肤，沿引导丝插入扩张管，轻轻 旋转扩张管扩张皮肤、皮下组织直至静脉。null 11．将导管套在导引钢丝外面，导管尖端接近穿刺点，导引钢丝必须伸出导管尾端, 用手拿住, 右手将导管与钢丝一起 部分插入，待导管进入 颈内静脉后，边退钢丝， 边插导管。 null 12.一般成人从穿刺点到上腔静脉右心房开口处约 12cm左右，退出钢丝，回抽血液通畅。 null13.用肝素生理盐水注射器与导管各腔末端连 接进行试抽，在抽出回血后，向导管内注入2 ～3ml肝素生理盐水，取下注射器，拧上肝素 帽。 null14.将导管固定处与皮肤缝合固定。连接三通，用敷料覆盖。 四、注意事项： 四、注意事项： 1. 在抗凝治疗或有凝血障碍的病人中，因锁骨 下出血后压迫止血困难，因此此时行锁骨下静脉 穿刺置管应视为禁忌。 2. 颅内高压或充血性心力衰竭病人不应采取 Trendelenburg体位。 3.颈内静脉穿刺进针深度一般为3.5 ～ 4.5cm， 以不超过锁骨为度。 null4. 锁骨下静脉穿刺进针过程中应保持针尖紧贴 于锁骨后缘以避免气胸。 5. 插管过程中需注意回血颜色及观察穿刺针头 后针柄的乳头处是否有血液搏动。此外，导管与 压力换能器或自由流动的静脉输液袋相连后可通 过压力来判定。误穿动脉则退针压迫5～15分钟 ，若系导管损伤动脉应予加压包扎。 null7. 置入导管时必须首先将引导丝自导管的尾端 拉出，以防引导丝随导管一起被送入血管引起 严重后果。 8.导管插入困难时，可行Valsalva手法（增加 胸内压，从而减少静脉回流）以增大静脉口径。 9. 置管后各导管尾部均要回抽见血,以证实开口 在血管内。null第三节 锁骨下静脉穿刺术null 一、锁骨下静脉解剖 1.锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第l肋骨的外侧缘，成人长约3～4cm。 2.静脉的前面为锁骨的内侧缘，下面是第1肋骨宽阔的上表面，后面为前斜角肌。null3.静脉越过第1肋上表 面轻度向上呈弓形，然 后向内、向下和轻度向 前跨越前斜角肌，然后 与颈内静脉汇合。 null （一）锁骨上路穿刺法： 1、肩部垫高，头尽量转向对侧并挺露锁骨上窝。2、在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘、锁骨上约1cm处为进针点。 3、针干与锁骨或矢转面 （中线）呈45°，在冠状面 针干保持水平或略向前15° 指向胸锁关节前进。null4、通常进针1.5 ～ 2.0cm即可进入静脉。 5、在进针过程中针尖实际上是离开锁骨 下动脉与胸膜，而是在胸锁乳突肌锁骨头 的深部肌膜中行进，因此安全性有保证。null(二) 锁骨下路穿刺法： 1、病人上肢垂于体侧并略外展，保持锁骨略向前，使锁肋间隙张开以便进针。 2、于锁骨中、外1/3交界处，锁骨下方约1cm为进针点，针尖向内轻度向头端指向锁骨胸骨端的后上缘前进。null 3、若未穿刺到静脉，可退针至皮下，使针尖指向甲状软骨方向进针，在穿刺过程中尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位、贴近锁骨后缘。 4、由于壁层胸膜向上延伸可超过第1肋骨约2.5cm，因此当穿刺针过深越过了第1肋或穿透了静脉后壁，可刺破胸膜及肺组织，导致发生气胸或血胸。null 5、静脉最高点在锁骨中点略内，此处静脉可高出锁骨上缘。侧位时静脉位于锁骨下动脉的前方略下，其间可有前斜角肌分开，成人此肌肉可厚达0.5 ～ 1.0cm，从而使穿刺时损伤锁骨下动脉的机会减少。 nullnull第四节 中心静脉监测 null 一、中心静脉压（CVP） 1、概念：是指腔静脉与右房交界处的压力，是反映右心前负荷的指标。 2、中心静脉压组成： ①右心室充盈压； ②静脉内壁压即静脉内血容量； ③静脉外壁压，即静脉收缩压和张力； ④静脉毛细血管压。null 3、影响中心静脉压的因素： ① CVP的大小与血容量有关。 ② 与静脉张力有关 ③ 与右心功能有关 4、CVP正常值：5～10cmH2O。null 5、CVP值的临床意义： ①CVP<2～5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或 血容量不足； ②CVP>15 ～ 20cmH2O，提示右心功能不良 或血容量超负荷。 null③CVP结合其他血流动力学综合分 析，在临床麻醉和ICU中对病人右心功能 和血容量变化的评估有很高的参考价值。二、中心静脉压监测方法二、中心静脉压监测方法三、注意事项三、注意事项1、正确判断导管没有误入动脉或软组织。 2、调节零点，将换能器或玻璃管零点置于 第4肋间、腋中线水平。 3、确保测压管道系统无凝血、空气。 4、严格无菌操作。 5、预防并发症发生。null第五节 颈外静脉穿刺术 一、颈外静脉解剖 一、颈外静脉解剖 1、颈外静脉是颈部最大的浅静脉，由下颌后静脉的后支与耳后静脉在下颌角附近汇合而成，经胸锁乳突肌的表面向后下方斜行，至该肌的下后缘，穿经颈后三角，在锁骨上方约2.5cm处穿深筋膜注入锁骨下静脉或静脉角。null 2、颈外静脉管径粗大(0.75cm)，其浅面仅被皮 肤、浅筋膜及颈阔肌覆盖，位置浅表，操作容 易，故临床上常选颈外静脉穿刺置管或婴幼儿 麻醉。二、颈外静脉穿刺方法二、颈外静脉穿刺方法 1、穿刺时可选在锁骨上方6cm处的胸锁乳突肌浅面至该肌后缘的一段。 2、穿刺方向可沿胸锁乳突肌后缘斜向前下。 3、颈外静脉末端的管腔内虽有一对瓣膜，但不能阻止血液逆流．当上腔静脉血回流受阻时，可引起颈外静脉怒张。 4、穿刺步骤与颈内静脉穿刺基本相同。 null第六节 中心静脉置管术的并发症null1、心包填塞 2、气胸 3、血胸、水胸 4、空气栓塞 5、血肿 6、感染nullnull第七节 中心静脉置管术的观察与护理nullnull谢谢！