林兰治疗糖尿病周围神经病变的对药应用

【临床基础】 林兰治疗糖尿病周围神经病变的对药应用 李光善，任志雄，倪 青，林 兰△ (中国中医科学院广安门医院内分泌科，北京 100053) 摘要:林兰教授是我国著名糖尿病专家，行医 40 余载，具有丰富的临床经验，擅长治疗糖尿病各种并发症。在糖尿病周围神 经病变治疗中提倡益气养阴活血化瘀通脉为法，酌情用温经通阳药物，效果显著，对其常用 9 对药物进行浅析与同仁分享。 关键词:糖尿病周围神经病变;对药;林兰 中图分类号:R587 文献标识码:A 文章编号:1006-3250(2012)08-0851-03 作者简介:李光善(1973-) ，男(朝鲜族) ，吉林龙井人，副主 任医师，医学博士，在站博士后，从事糖尿病及并发症的中西 医临床与研究。 △通讯作者:林兰，女，主任医师，E-mail:linlan05@ 163． com。 林兰教授是我国著名糖尿病专家，认为糖尿病 周围神经病变的发生发展与肺主气、皮毛，肝主筋 脉、藏血，脾主四肢、肌肉，肾藏精功能失调密不可 分，治疗以益气养阴活血化瘀通脉为基本大法，酌情 配合温经通阳药物，效果显著。笔者对老师治疗糖 尿病周围神经病变应用对药略有心悟，现作一浅析。 1 生黄芪与土鳖虫 黄芪性味甘温，善入脾胃，为补中益气要药，归 入肺经，补肺气，有升阳举陷、益卫固表、利尿、托毒 生肌的功效。对于脾气虚证，标本兼治;对脾虚不能 布津之消渴，能补气生津，促进津液的生成与输布而 有止渴之效，常与天花粉、葛根等品同用，如《医学 衷中参西录》玉液汤。痹证气虚而致血滞，筋脉失 养，症见肌肤麻木者亦常用本品补气以行血。《医 碥》曰:“风胜倍防风，寒胜倍附子，湿胜倍防己，皮 痹加黄芪或桂枝皮，脉痹加姜黄或红花，肌痹加葛根 或白芷，筋痹加羚羊角或续断，骨痹加虎骨或狗 脊。” 土鳖虫性味咸寒入血，主入肝经，性善走窜，破 血逐瘀，能活血消肿止痛。《本草经疏》:“乃厥阴经 药也。咸能入血，故主心腹血积癥瘕血闭诸证，和血 而营已通畅，寒热自除，经脉调匀。”糖尿病周围神 经病变系消渴日久气阴两虚伴瘀血内阻，筋脉失养， 初得时以麻木、感觉减退为主。《脉因证治》:“麻 木，气不行也，当补肺中气。”两者合用在补气、通血 脉，清理通道之意。此时重用生黄芪，补气为主，血 随气行，营养神经和局部筋脉，缓解缺血缺氧，改善 麻木、感觉减退效果良好。 2 当归与白芍 当归性味辛甘温，甘温质润，长于补血，为补血 之圣药，归入肝、心、脾经。《百一选方》中蠲痹汤与 羌活、防风、黄芪等同用，活血散寒止痛，治疗风寒痹 痛、肢体麻木。《本草纲目》:“治头痈，心腹诸痛，润 肠胃、筋骨、皮肤，治痈疽，排脓止痛，和血补血。” 白芍性味酸，入肝、脾经，具有养血敛阴、柔肝止 痛、平抑肝阳等功效。白芍收敛肝阴以养血，常与熟 地、当归等同用。本品酸敛肝阴、养血柔肝而止痛， 常配柴胡、当归、白芍等治疗血虚肝郁之品。如《和 剂局方》逍遥散，《伤寒论》中芍药甘草汤缓急止痛， 治疗阴血虚筋脉失养而致手足挛急作痛。《脉因证 治》:“是风湿热下陷血分，阴中阳气不行，其证合目 则浑身麻。亦有痰在血分痒者，血不营肌腠。麻木 方:参、归、生甘草，苍、柏、白术、苓，升麻、柴胡、白 芍。”糖尿病周围神经病变为肝肾阴虚内热，虚热伤 津熬血，肾之藏精不足，一方面肝木失养，疏泄失调， 脾失运化水谷精微，瘀血痰湿内生;另一方面肺清净 之脏受损，百脉失其清阳之气充盈，脉络气机失调， 所致气血凝滞经脉络道，引起皮温降低、发凉、麻木 等症状。当归、白芍两者与补肺气、行气药合用补血 活血，养肝阴，滋养筋脉，散寒止痛缓解症状。 3 川芎与丹参 川芎辛散温通，既能活血化瘀又能行气止痛，为 “血中之气药”，具有通达气血功效，故治疗气滞血 瘀之诸痛，归肝、胆、心包经。若治心脉瘀阻之胸痹 心痛，常与丹参、桂枝、檀香等同用;若治跌仆损伤、 瘀肿疼痛，可配乳香、没药、三七等药用。《千金方》 独活寄生汤利用本品辛散温通、祛风通络止痛之功 效，常配独活、秦艽、防风、桂枝等药治疗风寒湿痹。 丹参功善活血祛瘀，性微寒而缓，能祛瘀生新而 不伤正。《本草纲目》:“能破宿血，补新血。”因其性 偏寒凉，对血热瘀滞之证尤为相宜。若配吴茱萸、肉 桂等用，可治寒凝血滞者。善能通行血脉，祛瘀止 痛，广泛应用于各种瘀血病证，《医学金针》丹参饮 (丹参、砂仁、檀香) ，《医学衷中参西录》活络效灵丹 与当归、乳香、没药等同用，治跌打损伤、肢体瘀血作 痛。治风湿痹证，可配伍防风、秦艽等祛风除湿药 用。本品入心经，既可清热凉血又可除烦安神，既能 活血又能养血以安神定志。《日华子本草》:“养血 定志，通理关节，治冷热劳，骨节烦痛，四肢不遂;排 胀止痛，生肌长肉;破宿血，补新生血。”糖尿病周围 神经病变所致麻木、疼痛、感觉减退等严重影响日常 工作、生活和夜间睡眠，病程长者多有焦虑、紧张，重 者患有抑郁，两者合用不仅活血行气止痛，同时安神 定志，调节情绪，改善患者生活质量，提高疗效。 4 砂仁与檀香 158 2012 年 8 月第 18 卷第 8 期 August 2012 Vol． 18. No． 8 中国中医基础医学杂志 Chinese Journal of Basic Medicine in Traditional Chinese Medicine  砂仁归脾胃肾经，辛散温通，气味芬芳，化湿醒 脾，行气温中，古人谓其:“为醒脾调胃要药。”《景岳 全》香砂枳术丸与木香、枳实同用，治疗脾胃气 滞，若脾胃虚弱之证香砂六君子汤主治。 檀香辛散温通芳香，归脾、胃、心、肺经，理脾胃、 调肺气、利膈宽胸，有行气止痛、散寒调中之功。 《仁斋直指方》沉香磨脾散治疗寒凝气滞、胸腹冷 痛。《本草备要》:“调脾肺，利胸膈，为理气要药。” 《本经逢原》:“善调膈上诸气，兼通阳明之经，郁抑 不舒、呕逆吐食宜之。”两者配用补肺健脾，芳香化 湿行气，痰湿无化生之源，主气百脉舒畅，体内精微 运化畅通，四肢肌肉得以滋润。糖尿病神经病变包 括周围神经病变和自主神经病变，周围神经病变以 麻木、疼痛、皮肤感觉异常为主，自主神经病变以腹 胀、恶心、呕吐、腹痛、心悸、大便习惯改变和体位性 低血压等为主。砂仁檀香组合立于健脾化湿行气， 兼有调理肺气，肺气之宣降、脾胃气之升降协调，有 利于改善糖尿病周围神经和胃轻瘫等多种神经病变 症状。结合临床分析发现，与川芎、丹参配合用后 70%的患者情绪、心情及周围神经病变各种症状得 到明显改善。 5 山萸肉与丹皮 山茱萸酸微温质润，补益肝肾，益精助阳，性温 而不燥，补而不峻，为平补阴阳之要药。《小儿药证 直诀》六味地黄丸治疗肝肾阴虚之症，目前临床研 究发现有降血糖作用。肾虚膀胱失约之遗尿、尿频 之症，与覆盆子、芡实、益智仁、乌药等药同用。酸涩 性温，能收敛止汗，治疗气虚出汗异常。《神农本草 经》:“主心下邪气寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。” 牡丹皮苦甘寒，有清热凉血、活血祛瘀之效，归 心、肝、肾经，治疗血滞经闭、痛经和跌打伤痛。《神 农本草经》:“主寒热，中风瘈疭，痉惊痫邪气，除癥 坚瘀血，留舍肠胃，安五脏，疗痈疮。”《名医别录》: “下水，止烦渴，散颈下核，痈肿。”两者合用补益肝 肾，滋补肾精，滋阴清热，肾之元阴元阳化生有源，肝 藏血疏泄通畅，滋养筋脉，调治糖尿病周围神经病变 发病之本，同时治疗以尿频、尿失禁、尿急为表现的 糖尿病神经性膀胱，均得到满意疗效。 6 姜黄与牛膝 姜黄辛散温通、苦泄，外散风寒湿邪，内行气血， 通经止痛，尤长于行肢臂而除痹痛。《伤科方书》姜 黄汤与苏木、乳香、没药配合治跌打损伤、瘀肿疼痛。 《妇人大全良方》五痹汤治疗风湿痹痛。 牛膝苦甘酸、性平，归肝、肾经。活血祛瘀力较 强，性善下行，具有活血祛瘀通经、补益肝肾，强筋健 骨之效，兼能祛除风湿、利水通淋、引热下行。《千 金方》之独活寄生汤用于痹痛日久、腰膝酸痛。《神 农本草经》:“主寒湿痿痹，四肢拘挛，膝痛不可曲 伸，逐血气，伤热火烂，堕胎。”《本草纲目》:“牛膝乃 足厥阴、少阴之药，大抵得酒则能补肝肾，生用则能 去恶血。”姜黄合牛膝温通经脉、行气活血、祛瘀止 痛、引药下行，使药达病所，改善糖尿病周围神经病 变之下肢麻木、疼痛、怕凉、双足皮温低或有灼热等 症状。 7 乳香与没药 乳香辛香走窜，活血行气，入心、肝经。其味苦 入血，既能散瘀止痛，又能活血消痈、祛腐生肌，为外 伤科要药。《校注妇人大全良方》仙方活命饮(没 药、金银花、白芷、穿山甲等)治疮疡肿毒初起，红肿 热痛;《疮疡经验全书》海浮散研末外用治疗疮疡溃 破，久不收口，以生肌敛疮，既入血分又入气分，能行 血中气滞、化瘀止痛;内能宣通脏腑气血，外能透达 经络，可用于一切气滞血瘀之痛证。《珍珠囊》谓其 能“定诸经之痛”。《本草纲目》:“乳香香窜，能入 心经，活血定痛，故为痈疽疮疡、心腹痛要药。” 没药味辛苦，性平，归心肝脾经，具有活血止痛、 消肿生肌的功效。乳香偏于行气、伸筋，没药偏于散 血化瘀。《医学入门》:“此药推陈出新，故能破宿 血，消肿止痛，为疮家奇药也。”《本草纲目》:“散血 消肿，定痛生肌。”“乳香活血，没药散血，皆能止痛 消肿生肌，故二药每每相兼而用”。《素问·痹论》: “凡痹之类，逢寒则虫，逢热则纵。”《临证指南医 案》:“凡痛证，初起在气伤经，当以治气理气为主; 久病在血伤络，当以治血活血为先。”两者合用辛温 通阳活血止痛，治疗糖尿病周围神经病变疼痛尤甚 以及肢体怕凉明显者。临床用来治疗糖尿病痛性神 经病变疼痛明显，或为刺痛，或为灼热痛，或钝痛、烦 躁不安、夜卧不宁、无法入眠者。据我们临床 200 多 例糖尿病周围神经病变患者统计发现，加用两者后 疗效能提高 20%左右。 8 桃仁与红花 桃仁性味苦甘平，归心肝大肠经，有活血祛瘀、 润肠通便功效。其味苦，入心肝血分，善泄血滞，祛 瘀力强，又称破血药，为治疗多种瘀血阻滞病证的常 用药。同时富含油脂能润燥滑肠，故可用于肠燥便 秘证，常配伍当归、火麻仁、栝楼仁等。 红花辛散温通，具有活血祛瘀、通经止痛之功 效，归心肝经，善能通利血脉、消肿止痛，配木香、苏 木、乳香、没药等治疗跌打损伤、瘀滞肿痛，或制为红 花油、红花酊涂擦。《本草衍义补遗》:“红花，破留 血，养血，多用则破血，少用则养血。”《古今医鉴》: “麻木:凡人手足麻木，并指尖麻者，皆痰滞经络也。 宜二陈汤加竹沥、姜汁、白芥子，以祛痰火，散风气。 麻，用补中益气汤加当归、木香、香附、青皮、川芎、少 加桂枝引经。木，用四物汤并二陈汤，加桃仁、红花。 二方俱用竹沥、姜汁、白芥子，以行经至胁肋，达痰之 所在也。”《临证指南医案》:“有两足皮膜抚之则痛 者，似乎风湿等症，其厥阴犯阳明，用川楝子、延胡 索、当归须、桃仁、青皮、山栀子以疏泄肝脏。”糖尿 病周围神经病变以益气养阴、活血通脉为基本治法， 补气养阴的同时配合用红花桃仁之活血祛瘀通经之 品，补而不滞，活血通脉，改善不敢触摸皮肤等多种 临床症状，同时糖尿病所致神经病变可引起肠道自 主神经功能紊乱或病变导致大便无规律，及时配合 润肠通便之品，调节肠功能作用，达到防病治病的目 的。我们在糖尿病周围神经病变资料库中根据大便 258 中国中医基础医学杂志 Chinese Journal of Basic Medicine in Traditional Chinese Medicine 2012 年 8 月第 18 卷第 8 期 August 2012 Vol． 18. No． 8  软硬、大便频次分别统计加用桃仁红花和未用者发 现，63% 的大便保持通畅者表示心情舒畅，腹部舒 适，疼痛麻木明显减轻，身体感到轻松，夜间睡眠得 到改善。 9 桂枝与芍药 桂枝辛甘温煦、通阳扶卫、调和营卫，归心、肺、 膀胱经，具有发汗解肌、温通经脉、助阳化气的功效。 《伤寒论》桂枝附子汤祛风散寒、通痹止痛。《医学 启源》:“开腠理，解表，去皮肤风湿。”《本草备要》: “温经通脉，发汗解肌。” 白芍味苦酸，归肝、脾经，有养血敛阴、止汗之功 效。《伤寒论》桂枝汤中与桂枝合用，调和营卫，温 经通阳敛汗。《寿世保元》:“论麻木遍身，手足俱 麻，此属气血两虚。加味八仙汤:当归、川芎、熟地、 白芍、人参、白术、茯苓、陈皮、半夏曲、桂枝、柴胡、羌 活、防风、秦艽、牛膝、甘草。”桂枝合白芍，不仅活血 通阳、温经通脉，改善周围神经病变所致疼痛、感觉 减退、蚁行感、感觉过敏、麻木，同时调和营卫、固表， 治疗糖尿病神经病变所致下肢出汗异常、无汗、皮肤 干燥等症状。 参考文献: ［1］ 林兰 ．糖尿病的中西医结合论治［M］． 北京:北京科学技术出 版社，1992，6:305-332． ［2］ 元·朱丹溪 ． 脉因证治［M］． 上海:上海科学技术出版社， 1958，12:3-4． ［3］ 清·顾观光重辑 ． 神农本草经［M］． 北京:人民卫生出版社， 1956:6． 56． ［4］ 清·顾观光重辑 ． 神农本草经［M］． 北京:人民卫生出版社， 1956:6． 64． ［5］ 清·顾观光重辑 ．神农本草经［M］． 人民卫生出版社，1956:6． 68． ［6］ 元·朱震亨 ．丹溪心法［M］． 北京:人民卫生出版社，2005:8． 182． ［7］ 张锡纯 ．医学衷中参西录［M］． 河北:河北人民出版社，1974: 11． 346． ［8］ 张锡纯 ．医学衷中参西录［M］． 河北:河北人民出版社，1974: 11． 372． ［9］ 清·叶天士 ． 临证指南医案［M］． 北京:中国中医药出版社， 2008:10． 451． ［10］ 明·龚廷贤 ． 守世保元［M］． 北京:第二军医大学出版社， 2006:6． 249． 收稿日期:2012-03-15 (上接第 850 页) (P ＜ 0. 01)。与对照组比较，高剂量组及地塞米松 组血清 IL-10 水平差异均无统计学意义(P ＞ 0. 05) ; 模型组和低、中剂量组血清 IL-10 水平差异均有统 计学意义(P ＜ 0. 01)。 表 1 对血清 IL-10 水平的影响(珔x ± s，n = 10) 组 别 例数 IL-10(μg /mL) 对 照 组 10 2. 32 ± 0. 39＊＊ 模 型 组 10 1. 58 ± 0. 18 ## 低 剂 量 组 10 1. 66 ± 0. 08 ## 中 剂 量 组 10 1. 88 ± 0. 11＊＊## 高 剂 量 组 10 2. 05 ± 0. 16＊ ＊ 地 塞 米 松 组 10 2. 13 ± 0. 11＊＊ 注:1)与模型组比较:＊＊ P ＜ 0. 01;2)与对照组比较:##P ＜ 0. 01 5 讨论 支气管哮喘是一种气道慢性变应性炎症性疾 病，其气道的变应性炎症与多种免疫细胞及其所产 生的细胞因子有关。Borish 等［3］观察发现，哮喘患 者 BALF 中 IL-10 的含量明显低于正常对照组，并且 证实 IL-10 的含量减少与其转录水平下降有关，检 测 BALF 或血液中的 IL-10 水平，可估计哮喘患者的 病情及预后。IL-10 是一种多效能的细胞因子，通过 不同的途径参与支气管哮喘的发病并发挥网络效 应，对于评价疾病的严重程度及预后具有重要意义。 穴位敷贴治疗咳喘病是中医学的传统疗法，源 于《张氏医通》白芥子涂法，沿用至今，疗效显著。 我院老年病科用中药外敷方治疗哮喘，可减少发作 次数，减轻发作程度并防止复发。其方药由白芥子、 白芷、海螵蛸、轻粉组成，具有辛温散寒、化痰通络的 作用，加用姜汁调和以加强药物温经通络的作用及 对穴位的刺激。肺俞属于足太阳膀胱经上的背俞穴 之一，能疏风解表、宣肺理气，可调肺气、止咳喘、清 虚热、补劳损，调理肺脏功能。《针灸资生经》曰: “因与人治哮喘，只缪肺俞，不缪他穴。”定喘穴为平 喘要穴，具有化痰、宣肺、平喘的功效，是治疗哮喘的 经验穴，也是缓解哮喘发作的有效穴位［4］。膈俞穴 是足太阳膀胱经的背部腧穴，有宽胸、理气、降逆、平 喘之功。 本实验中，模型组大鼠血清 IL-10 水平明显低 于对照组(P ＜ 0. 01) ，进一步证实支气管哮喘的发 病与血清 IL-10 密切相关，也可能与哮喘急性发作 期某些活性介质的抑制作用使 IL-10 的合成受阻有 关。并进一步说明 IL-10 在支气管哮喘发病中起着 负向调节作用，也可以推断 IL-10 的缺乏可能是导 致哮喘发作的重要因素之一。中、高剂量组及地塞 米松组血清 IL-10 水平与模型组比较差异均有统计 学意义(P ＜ 0. 01) ，提示中、高剂量组及地塞米松组 均能升高血清 IL-10 水平;高剂量组及地塞米松组 血清 IL-10 水平与对照组比较差异无统计学意义(P ＞ 0. 05) ，提示高剂量组及地塞米松组不降低正常 血清 IL-10 水平。因此，穴位帖敷缓解哮喘大鼠症 状可能与升高血清 IL-10 水平有关，这也为今后的 临床工作提供了一定的思路。 参考文献: ［1］ 李明华，殷凯生，蔡映云 ．哮喘病学［M］． 2 版 ．北京:人民卫生 出版社，2005，6:1． 121． 255-256． ［2］ 林文注，王佩 ．实验针灸学［M］． 上海:上海科学技术出版社， 1999． ［3］ Borish A，Laan M，Anderson GP． Neutrophils，interleukin-17A andlung disease［J］． Eur Respir J，2005，25(1) :159-172． ［4］ Poston， chanzep， lacoste， JY， et al． Immunohistoehemieal charavtericalion of the cellular infiltration inasthmatic bronchi Amrev Respir Dis，1992，145:918-921． 收稿日期:2012-02-08 358 2012 年 8 月第 18 卷第 8 期 August 2012 Vol． 18. No． 8 中国中医基础医学杂志 Chinese Journal of Basic Medicine in Traditional Chinese Medicine 