昏迷的临床诊断思维

·诊治思路与技巧· 昏迷的临床诊断思维 张在强 　　作者单位 : 100050 北京市 , 首都医科大学附属北京天坛医院神经 内科 　　昏迷是脑功能高度抑制或损害的病理状态 , 涉及意识水平 下降和意识内容改变两方面。影响意识最重要的结构是中部桥 脑以上的脑干网状激活系统 , 网状激活系统接受广泛的外部信 息刺激 , 传至丘脑非特异性核团 , 再弥散地投射至整个大脑皮 层 , 使大脑皮层神经元维持觉醒状态 ; 其次是中枢整合机构 (双侧大脑皮层) , 这是意识“内容”产生的部位。中部桥脑以 上的脑干网状激活系统或弥漫性双侧大脑皮层损害均可引起意 识障碍。 昏迷是危重急症 , 需尽快解决诊断和治疗问题 , 但由于昏 迷原因十分复杂 , 常常涉及多学科一系列疾病 , 诊治医师合理 的临床诊断思维与恰当的处理方式至关重要。 1 　昏迷的界定及与其他临床综合征的鉴别诊断 昏迷需与癔症性昏睡、晕厥、精神疾病、痫性发作、发作 性睡病以及各种原因导致的休克相鉴别。为方便对昏迷的判断 以及预后的评估 , 目前许多医疗单位应用 Glasgow 昏迷量 (见表 1) , 该量表最高分是 15 分 , 最低分是 3 分 , 分数越高意 识状态越好。这种量表项目少 , 简单实用。 癔症性昏睡患者紧闭双目 , 呼之不应 , 查体不合作 , 手拨 眼睑遭遇抵抗 , 拨开时可见眼球居中或左右游动 , 瞳孔等大等 圆 , 光反射灵敏 , 深浅反射均正常 , 无局灶性神经系统体征。 病史中常有精神受刺激的诱因 , 可令患者嗅氨水棉球促其觉醒 进行鉴别。 晕厥是因全脑血流量突然减少所致短暂意识丧失。典型晕 厥的临床过程分 3 期 , 这有助于鉴别诊断 , 即发作前期 (短暂 的自主神经症状 , 持续数秒至数十秒) 、发作期 (短暂意识丧 失而倒地 , 可伴有血压下降 , 脉搏缓慢 , 尿失禁等) 、恢复期 (意识转清 , 大汗淋漓、面色苍白、乏力等) 。 一些精神疾病如抑郁症和精神分裂症可出现木僵或缄默 , 患者不言语 , 对外界刺激不作反应 , 但患者在强刺激时存在抵 抗或回避反应 , 脑干生理反射功能存在。木僵常伴有违拗症 , 或有与兴奋躁动交替的病史。 痫性发作表现为发作性意识障碍 , 依发作类型不同具有多 种多样的临床表现。临床上根据发作过程、发作症状、持续时 间、瞳孔改变、既往病史以及发作期间脑电图改变可以明确诊 断。 发作性睡病多见于青少年 , 以不可抑制的睡眠发作为特 点 , 患者在行走、言谈、进食等场合也反复发病 , 数分钟至数 小时后可自醒 , 发病时也可被唤醒。一些患者可出现睡眠瘫 痪、入睡前幻觉、猝倒症等综合征。脑电图一般无异常。 休克是内科急症 , 为全身微循环障碍 , 组织灌注广泛严重 减少。表现为血压降低 , 收缩压低于 60～80mmHg , 四肢厥冷 , 脉搏细速 , 意识障碍 , 尿量减少等。休克的病因主要包括低血 容量性、心源性、感染性、过敏性及神经源性休克。与昏迷重 要鉴别点在于询问和检查可能的休克原因 , 观察微循环障碍的 指征。 2 　判断昏迷的程度和分类 昏迷程度的判断主要根据对外界刺激的反应 , 有无自发动 作 , 各种生理反射是否存在 , 生命体征是否稳定进行鉴别。浅 昏迷患者意识丧失 , 压迫眶上缘或挤捏肢体皮肤可有痛苦表情 或躲避反应。有较少的无意识自发动作 , 角膜反射、瞳孔对光 反射、咳嗽反射、吞咽反射存在 , 生命体征稳定。深昏迷对外 界任何刺激无反应 , 自发动作完全消失 , 角膜反射、瞳孔对光 反射、咳嗽反射、吞咽反射等消失 , 病理征阳性或消失 , 生命 体征不稳定。需要与一些特殊类型的意识障碍相鉴别 , 包括去 皮层综合征 , 去大脑强直 , 无动性缄默症。 以下 4 个方面的检查有助于昏迷的分类和预后判断 , 包括 呼吸方式、瞳孔反应、眼球运动和运动反应。 211 　呼吸方式 : 不同平面脑结构损害可产生不同类型的呼吸 节律异常 , 大脑广泛损害为潮式呼吸 ; 中脑被盖部损害为中枢 神经源性过度呼吸 ; 桥脑上部被盖部损害为长吸气式呼吸 ; 桥 脑尾端被盖部损害为丛集式呼吸 ; 延髓损害为共济失调式呼 吸 , 这些表现有助于评价昏迷与病变部位的关系。 212 　瞳孔反应 : 瞳孔检查对昏迷的评价十分重要 , 双侧瞳孔 对光反射存在 , 双侧瞳孔大小对称常常提示昏迷的原因可能为 代谢性或者医源性 ; 小脑出血或梗死患者的瞳孔可能双侧等 大 , 对光反射灵敏 ; 下位桥脑或者丘脑以上部位病变可能不引 起瞳孔改变 ; 延髓和颈部脊髓病变可能出现 Horner 征。 瞳孔对光反射消失 , 大小不等 , 一侧扩大提示颞叶沟回 疝。由于沟回下疝压迫第 3 对颅神经 , 其支配眼的副交感神经 纤维受损 , 出现眼征。 瞳孔散大 ( > 6 ε ) 且固定于外下方提示动眼神经受压 , 也见于抗胆碱能药物或拟交感神经药物中毒。瞳孔散大、固定 的最常见原因还是海马沟回疝。 桥脑病变破坏交感神经通路 , 出现“针尖样瞳孔”, 其对 光反射可能存在 , 但仅在放大镜下才能看清。昏迷患者出现针 尖样瞳孔应该怀疑桥脑出血或梗死。另外有机磷、苯二氮卓艹 类、巴比妥类、阿片类药物中毒也可出现双侧瞳孔针尖样缩 小。 213 　眼球运动 : 眼球运动检查包括 3 个步骤 : 观察静止眼球 位置 , 评价自发性眼球运动 , 检查反射性眼球运动。 第 1 步观察静止眼球位置 : 眼球在水平方向向一侧凝视 , 提示大脑半球视中枢受累 , 垂直性眼球分离提示脑干病损。 第 2 步评价自发性眼球运动 : 眼球浮动 , 向一侧来回运动 通常见于代谢性脑病或者双侧脑干以上病变 ; 眼球上下跳动表 ·39·中国全科医学 2004 年第 7 卷第 2 期 现为双眼快速向下跳动 , 继而缓慢回到中间位置 , 眼球反射运 动障碍提示急性桥脑病变 ; 逆向眼球上下跳动包括缓慢向下 相 , 继而快速向上相 , 反射性眼球运动保持 , 常常提示弥漫性 脑损害。 第 3 步检查反射性眼球运动是否存在 : 包括眼脑反射、睫 脊反射、眼前庭反射和紧张性颈反射。这些反射可用于判断脑 干有无损伤 , 并可估计预后。 214 　对疼痛刺激的运动反应 : 给予眼眶上缘、甲床重力压迫 , 有助于判断脑损害的部位 , 评价昏迷深度。一侧大脑病变 , 患 者可能试图用手去接触刺激部位 ; 去皮层状态在刺激后出现上 肢屈曲 , 肩部外展 , 下肢伸直反应 , 提示病变在脑干以上 , 特 别是红核以上 ; 去大脑状态在刺激后出现四肢伸直 , 提示中脑 尤其是红核水平病变。 3 　昏迷的病因 昏迷的原因可分为两大类 : 结构性或外科性损害和代谢性 或理化性因素。结构性或外科性损害通常由于颅内压升高或弥 漫性血管损伤导致双侧大脑半球弥漫性损伤 , 或者是上位脑干 网状激活系统处病变或者该结构移位造成。在非结构性昏迷 , 内源性或者外源性毒素侵及双侧大脑半球 , 造成大脑功能紊 乱 , 这些毒素包括感染毒素 , 药物过量 , 代谢异常如低钠血 症、高钠血症等。 311 　结构性昏迷 : 结构性或外科性昏迷的病因 : (1) 外伤 : 硬膜下损伤、硬膜外损伤、弥漫性轴索损伤、脑震荡、穿通性 颅脑损伤。(2) 颅内出血 : 蛛网膜下腔出血、脑出血、后颅窝 (桥脑、小脑) 出血、幕上结构 (基底节、脑叶) 出血。 (3) 缺血性卒中 : 颈内动脉或大脑中动脉主干梗死合并脑疝、脑干 梗死累及双侧中脑或上部桥脑、“基底动脉尖”综合征累及双 侧丘脑和上位中脑。(4) 弥漫性微血管病变 : 血栓性血小板减 少性紫癜、脑疟疾。 (5) 肿瘤 : 多形性胶质母细胞瘤伴脑疝、 多发性脑癌转移。(6) 其他 : 渗透性脱髓鞘综合征 (中央桥脑 髓鞘溶解症) 。 结构性或外科性昏迷患者常常具有局灶性神经系统体征 , 瞳孔散大 , 对光反射消失 , 或存在颅内压增高的证据。脑卒中 和颅脑外伤是两种最常见的原因。颅脑外伤包括硬膜下、硬膜 外和蛛网膜下腔出血以及脑震荡。另外 , 蛛网膜下腔出血也常 见于动脉瘤破裂 , 可出现或不出现局灶性体征。 对于绝大多数颅脑外伤患者 , 有明确的颅脑外伤后出现意 识丧失。然而 , 有时外伤史不一定明确 , 患者可能没有意识障 碍或者仅有短暂的意识丧失 , 继而存在一段清醒期 , 然后再出 现意识丧失。这种情况往往提示存在逐渐扩大的颅内血肿 , 需 要紧急检查和治疗。对于任何头外伤后出现意识丧失者 , 均应 进行头部 CT扫描以发现颅内出血的证据。 有些病例在头外伤后虽然影像学没有结构损害的证据 , 但 意识不能恢复。这种情况可能由于剪切力对颅脑的损伤 , 出现 继发的弥漫性轴索损伤 , 全脑轴索广泛损坏 , 特别是背侧桥脑 和胼胝体。然而 , 在得出弥漫性轴索损伤诊断之前 , 应当进行 全面的检查排除其他原因。 脑卒中引起昏迷可能由于病变直接累及脑干网状激活系统 (如桥脑卒中) , 或者继发脑水肿和脑疝导致脑干网状激活系统 移位。小脑出血由于压迫第四脑室引起急性梗阻性脑积水 , 或 者直接压迫脑干可迅速导致昏迷。小脑扁桃体疝可迅速引起死 亡。 幕上脑出血常见于基底神经节 (壳核) , 多为长期血压控 制不良造成。出血造成占位效应和脑疝 , 引发昏迷。详细的病 史、发现的局灶性体征及适时的 CT检查十分重要。 颈内动脉和大脑中动脉主干闭塞引起大面积脑梗死 , 常常 出现严重的脑水肿、脑疝。水肿通常在脑梗死后 2～5 天达到 高峰 , 患者病情常常开始较稳定 , 继而逐渐恶化。脑疝可影响 后循环血液供应 , 出现后循环梗死症状和体征 ; 也可引起中脑 移位 , 出现去大脑强直。尽管在瘤卒中出血或者肿瘤诱发痫性 发作时表现为昏迷 , 但原发性肿瘤或者转移癌很少以昏迷为其 首发症状。脑肿瘤常常是在病程晚期发生昏迷 , 而且病程中存 在头痛史、有局灶性神经功能障碍、25 %的病例有视乳头水 肿。对这类患者应该行头部 CT或者 MRI 检查 , 胸部 X线检查 也十分必要 , 可以发现肺部癌肿 , 而且其他部位肿瘤在转移至 脑前也常常首先累及肺部。 312 　理化因素或代谢性昏迷 : 病因 : (1) 药物过量 : 苯二氮 卓艹类、巴比妥类、阿片类、三环类制剂 ; (2) 感染性疾病 : 脑 脓肿 , 细菌性脑膜炎 , 脑炎 (如单纯疱疹性脑炎 , 虫媒病毒感 染) ; (3) 代谢异常 : 低钠血症、高钠血症、尿毒症、肝性脑 病、肺性脑病、高血压脑病、低镁性假性昏迷、胰性脑病 ; (4) 内分泌疾病 : 低血糖反应、糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏 迷、粘液性水肿、甲状腺危象 ; (5) 中毒反应 : 一氧化碳中 毒、酒精中毒、对乙酰氨基酚过量、乙烯乙二醇过量 ; (6) 治 疗药物副作用 : Reye 综合征、精神安定剂恶性综合征、抗胆 碱制剂中枢综合征、5 - 羟色胺综合征、异烟肼中毒 ; (7) 营 养障碍 : 维生素 B1 缺乏 (韦尼克脑病) 、烟酸缺乏 (糙皮病) ; (8) 过低温或中暑。 这类昏迷患者通常瞳孔反应灵敏 , 无局灶性神经系统体 征 , 无颅内压升高证据。但也有一些例外 , 如急性肝性脑病和 高氨血症患者常常存在颅内压升高 , 后者可导致死亡。文献报 道特发性低钠血症患者出现颅内压升高并脑疝形成而死亡。高 渗状态的患者 (非酮症性高血糖症) 和低血糖症患者可表现局 灶性神经系统体征 , 尤其是局灶性痫性发作。 表 1 　Glasgow昏迷量表 反应 功能状态 得分 睁眼反应 有目的的、自发性的 4 口头命令 3 疼痛刺激 2 无反应 1 口语反应 定向正确、可对答 5 定向不佳 4 不恰当的词语 3 含糊的发音 2 无反应 1 运动反应 服从医嘱 6 对疼痛刺激 , 局部感到痛 5 逃避疼痛刺激 4 刺激时呈屈曲反应 (去皮层强直) 3 刺激时呈伸展反应 (去大脑强直) 2 无反应 1 (收稿 : 2003 - 09 - 11 　修回 : 2003 - 10 - 20) (本文编辑 : 王如美) ·49· Chinese General Practice , January 2004 , Vol17 No12