高血压-2012麻醉

nullnull高血压 （Hypertension）null《登科后》唐、孟郊 昔日龌龊不足夸， 今朝旷荡恩无涯； 春峰得意牛蹄疾， 一日看尽长安花。 nullnullnullnull门诊高血压病人的比率门诊高血压病人的比率null 我国高血压患病率逐年上升高血压患者人数已逾1.6亿人我国高血压的知晓率、 治疗率和控制率我国高血压的知晓率、 治疗率和控制率100%50%城市农村36.3%13.7%17.4%5.4%4.2%0.9%知晓率 治疗率 控制率流行病学特点（我国）流行病学特点（我国）老年高于中青年 流行病学特点（我国）流行病学特点（我国）老年高于中青年 城市高于乡村流行病学特点（我国）流行病学特点（我国）老年高于中青年 城市高于乡村 北方高于南方原发性高血压定义原发性高血压定义以血压升高（收缩压≥ 140mmHg和（或）舒张压≥ 90mmHg）为主要临床现的综合征，简称高血压 影响重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭 发病机制发病机制交感神经系统活性亢进： 神经中枢功能改变，交感神经系统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强 肾性水钠潴留： 各种病因引起的肾性水钠潴留，组织过渡灌注，全身阻力小动脉收缩 发病机制发病机制肾素－血管紧张素－醛固酮系统(RAAS)激活： 血管紧张素II为主要效应物质，作用于AT1受体，使小动脉收缩，并刺激醛固酮和去甲肾上腺素分泌 细胞膜离子转运异常null与中心动脉/大动脉压力直接相关的心脑肾最容易受高血压的损伤与中心动脉/大动脉压力直接相关的心脑肾最容易受高血压的损伤Eyes RetinopathyKidneys Nephropathy Vasculature Peripheral arterial diseaseCerebral Stroke Transient ischemic attackHeart Disease Angina Myocardial infarction Left ventricular hypertrophy Heart failure Coronary revascularizationFrom Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med. 1997;157:2413-2446. Clinical ManifestationClinical ManifestationNo specific symptomsDizzinessPalpitationimpotenceEasy fatigability临床表现临床表现症状: 可出现视力模糊、鼻出血等较重症状 约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发现临床表现临床表现体征： 血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动 听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进收缩期杂音少数在颈部或腹部可听到血管杂音 诊断标准诊断标准高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据 鉴别原发性还是继发性 高血压分级 高血压危险分层null高血压患者心血管危险分层标准 用于分层的危险因素：男性>55岁，女性>65岁；吸烟；血胆固醇>5.72mmol/L；糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年龄女性<65岁，男性<55岁） 靶器官损害：左心室肥厚（ECG或超声心动图）；蛋白尿和/或血肌酐轻度升高（106-177μ mol/L）；超声或X线证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄 并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变null肾实质性高血压 肾血管性高血压 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 皮质醇增多症 主动脉缩窄 睡眠呼吸暂停综合征 药源性高血压鉴别诊断治疗治疗降压目标与原则 降压药物的种类 联合用药 治 疗治 疗改善生活行为 减轻体重 减少钠盐摄入 补充钙和钾盐 减少脂肪摄入 限制饮酒 增加运动 nullMechanisms of Essential HypertensionMechanisms of Essential HypertensionGenetic Predisposition EnvironmentSalt intakeTreatmentTreatmentNon-Pharmacological TherapyMechanisms of Essential HypertensionMechanisms of Essential HypertensionGenetic Predisposition Environment alcohol intakeMechanisms of Essential HypertensionMechanisms of Essential HypertensionGenetic Predisposition Environment occupationnullnullnullnullnull2011年5月 83公斤null2012年5月 66公斤null降压药治疗对象： 高血压2级及以上 高血压合并糖尿病，或已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症 血压持续升高6月以上，改善生活行为后血压仍未获得有效控制 高危和极高危患者 null血压控制目标值： 血压控制目标值至少<140/90mmHg 合并糖尿病或慢性肾脏病者血压控制目标值<130/80mmHg 老年收缩期性高血压的降压目标水平，收缩压140～150mmHg，舒张压<90mmHg但不低于65～70mmHg降低心脑血管事件是降压治疗的最终目标降低心脑血管事件是降压治疗的最终目标降低心脑血管事件风险JNC-7高血压治疗JNC-7 中国高血压指南 Journal of Hypertension,2007,25:11-5-1187治疗治疗降压目标与原则 降压药物的种类 联合用药 null芦丁，氢氯噻嗪，盐酸可乐定，野菊花膏粉，珍珠层粉 null侯药华 null1.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）1.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）nullACE-i 禁忌症ACE-i 禁忌症低血压 (症状性) 肾衰 (肌酐> 2,5 mg/dl) 高血钾 (K > 5 mg/dl) 咳嗽 肾动脉狭窄 过敏 妊娠 ACE inhibitors that are available in the United States ACE inhibitors that are available in the United States benazepril (Lotensin),   captopril (Capoten),   enalapril (Vasotec),   fosinopril (Monopril),   lisinopril (Prinivil, Zestril)   moexipril (Univasc), and   perindopril(Aceon),   quinapril (Accupril),   ramipril (Altace),   trandolapril (Mavik). 2.β受体阻断药2.β受体阻断药null肥胖高胰岛素血症结构性肥厚应激 ↑收缩力↑心输出量 = 高血压自动调节↑外周阻力内皮衍化因子早期原发性高血压的致病因素↑肾素↑血管紧张素-II↑ 交感张力 非选择性 普萘洛尔 1964 安 β1和 β2 索他洛尔 美国施贵宝 1974 施太可 选择性β1 美托洛尔 瑞典Astra 1975 倍他乐克 比索洛尔 德国Merck 1986 康可（康忻） 博苏 α+ β 卡维地洛 美国施贵宝 1997 卡维地洛 临床常用的β肾上腺素受体阻断药类别 药名 公司 时间 代表药物The beta-blockers include:The beta-blockers include: atenolol (Tenormin), propranolol (Inderal), metoprolol (Toprol), nadolol (Corgard), betaxolol (Kerlone), acebutolol (Sectral), pindolol (Visken), carvedilol (Coreg) penbutolol (Levatol), bisoprolol (Zebeta), Timolol (Blocadren). 3. CCB3. CCB 二氢吡啶 硝苯地平 心痛定 硝苯地平控释片 德国拜耳 拜新同 非洛地平缓释片 瑞典Astra 波依定 　 氨氯地平 美国辉瑞制药 络活喜 （施慧达） 贝尼地平 日本协和 可力洛 拉西地平 三精制药 司乐平 非二氢吡啶 地尔硫卓类 地尔硫卓 田边制药 合贝爽 苯烷胺类 维拉帕米 异搏定 临床常用的钙通道阻滞剂（CCB）类别 药名 公司 代表药物3.钙通道阻滞剂（CCB）3.钙通道阻滞剂（CCB） 开始治疗阶段可反射性交感活性增强，尤其是短效制剂，可引起心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿 nullAmlodipine (Norvasc) Felodipine (Plendil) Lacidipine (Motens, Lacipil) Nifedipine (Procardia, Adalat) Nimodipine (Nimotop) Nitrendipine (Cardif, Nitrepin, Baylotensin) 降压过快危害一：导致心率增加降压过快危害一：导致心率增加心率过快是心血管死亡的独立危险因素和预测因素 姚泰主编，《生理学》，人民卫生出版社，2001CCB与ACEI联合使用的机制 stanton T,et al.J Hum Hypertens.2002;16:75-78 Jamerson KA,et al.Am J Hypertens. 2004;17:793-801 kaplan NM.In:Braunwald E,ed.Heart Disease.5th ed philadelphia. PA:WB Saunders Company;1997CCB与ACEI联合使用的机制高血压= 外周血管收缩CCB外周血管舒张引起血压下降醛固酮水平增高Angll增高血压下降刺激压力感受器激活RAAS和SNSACEI降低Angll水平ACEI外周血管阻力降低= 联合用药有效降低血压抑制外周血管平滑肌收缩降压药物的联合应用 降压药物的联合应用 噻嗪类利尿剂ARBACEIα-阻滞剂β-阻滞剂钙拮抗剂Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187.实线代表普通高血压人群首选的联合用药; 方框表示经对照干预试验证明此类药物有益2007ESC/ESH高血压指南4. ARB4. ARB5.血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）5.血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）起效缓慢，持久而平稳，6～8周达最大作用，作用持续时间能达到24小时以上 低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效 治疗对象和禁忌与ACEI相同，不引起刺激性干咳 厄贝沙坦 赛诺菲 安搏维 氯沙坦 默沙东 科素亚 海捷亚 缬沙坦 诺华制药 代文 坎地沙坦临床常用的ARBs药名 公司 代表药物Currently available ARBs:Currently available ARBs:candesartan (Atacand),   irbesartan (Avapro),   telmisartan (Micardis),   valsartan (Diovan),   losartan (Cozaar), and   olmesartan (Benicar). 5. 利尿剂5. 利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂有三种类型 磺胺类：吲达帕胺（寿比山、纳催离） 噻嗪类（氢氯噻嗪） 襻利尿剂（速尿） 利尿剂利尿剂噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢，因此推荐小剂量，痛风患者禁用 保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACEI合用，肾功能不全者禁用 袢利尿剂主要用于肾功能不全时nullnullnull