辩证施护的模板

广西中医学院第一附属医院 辩证施护个案护理病历 科别 骨二 姓名 刘球莲 2012年 10 月 14 日 入院评估 科别 骨二 姓名 方艳强 性别 女 年龄 55 床号 26 住院号 329457 职业 工人 民族 汉 文化程度 初中 婚姻状况：未婚、已婚、丧偶 宗教信仰：无 有 过敏史：无 有 发病节气 处暑 入院时间 2012 年 08 月 30 日 入院方式：步行、扶行、轮椅、平车、背入、抱入、其他 入院诊断：中医 左侧耻骨上支骨折 证型 气滞血瘀 西医 左侧耻骨上支骨折 主诉 车祸致全身多处疼痛3小时 主要病情 患者因车祸致全身多处疼痛，左下肢及左髋部尤甚约3小时由平车急诊入院。入院评估：腰部、左、右腿疼痛明显，活动受限，肢端血运感觉可。 既往史 无 一、生命体征：T 36.2 ℃ P 80 次/分 R 20 次/分 BP 120／76 Hg 体重 卧入 kg 二、四诊内容 （一）望诊：1. 神志：有神、倦怠、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷、其他 2. 面色：如常、红润、两颧潮红、苍白、萎黄、晦暗、无光泽、其他 3. 形态：自如、半身不遂、步履艰难、不得平卧、双下肢活动受限、其他 4. 皮肤：正常、黄染、苍白、紫绀、压疮、潮红、溃烂、其他 5. 舌象：舌质：淡红、淡白、红绛、紫暗、其他 舌苔：无苔、薄白、薄黄、黄厚、爆裂、腐、腻、其他 （二）闻诊：1. 语言：清楚、低微、嘶哑、謇涩、失语、呻吟、回答不切题、胡言乱语、其他 2. 呼吸：如常、气促、缓慢、喘息气粗、其他 3. 咳嗽： 无、有：无痰、有痰：色（白、黄、铁锈、血痰）；质（清稀、黏稠、）；其他 4. 嗅气味：无异味、有（臭、腥臭、酸臭、腐臭）、其他 （三）问诊：1. 饮食：正常、纳呆、多饮易饥、不能按时、留置胃管、恶心、呕吐、禁食、其他 2. 口渴：正常、不渴、口渴欲饮、渴不欲饮、其他 3. 听力：正常、下降（左、右）、耳聋、其他 4. 视力：正常、下降，失明（左、右）、其他 5. 睡眠：正常、难入寐、易醒、彻夜不眠、多梦、早醒、辅助用药 其他 6. 大便：正常、便秘、秘结、柏油样、便溏、泄泻、失禁、造口、其他 7. 小便：正常、频数、癃闭、尿少、失禁、留置尿管、造瘘、血尿、混浊、疼痛、其他 8. 嗜好：无、吸烟、饮酒、酸、甜、辣、肥甘、其他 （四）切诊：1. 脉象：正常、浮、沉、迟、数、弦、滑、涩、洪、细、结代、短绌、其他 2. 脘腹：正常、胀满、腹痛喜按、腹痛拒按、其他 三、心理社会评估 1. 情志：平和、开朗、易怒、忧郁、焦虑、恐惧、内向、其他 2. 对疾病：了解、部分了解、不了解 3. 家庭关系：和睦、紧张、其他 4. 经济状况：医保、自费、新农合、其他 5. 自理能力：自理、需协助、不能自理 6. 生活起居：合住、独居、其他 主管护士签名 刘球莲 上级护士或护士长签名 时间 年 月 日 护理诊断/问题项目表 科别 骨二 姓名 方艳强 性别 女 年龄 55 床号 43 住院号 329457 日期 时间 护理诊断/问题（相关因素） 签名 日期 签名 2012-08-31 09:00 疼痛(与骨盆骨折有关) 刘球莲 2012-09-24 B 刘球莲 2012-08-31 09:00 恐惧、焦虑（与骨盆骨折、预感到治疗对机体功能的影响有关） 刘球莲 2012-09-24 B 刘球莲 2012-08-31 09:00 躯体活动障碍（与骨盆骨折有关） 刘球莲 2012-09-24 C 刘球莲 2012-08-31 09:00 有感染的危险（与自身抵抗力差有关） 刘球莲 2012-09-24 A 刘球莲 2012-09-06 10:00 便秘（与持续牵引和长期卧床有关） 刘球莲 2012-09-24 A 刘球莲 2012-09-06 10:00 睡眠型态紊乱（与疼痛、焦虑有关） 刘球莲 2012-09-24 B 刘球莲 2012-09-24 09:00 知识缺乏（缺乏与疾病相关的知识） 刘球莲 2012-09-26 A 刘球莲 2012-09-30 10:00 潜在并发症：压疮、坠积性肺炎、血栓性静脉炎 刘球莲 2012-10-10 A 刘球莲 评价：A. 已解决，稳定。 B. 基本解决，有明显改善。 C 变化不明显，稍有缓解。 D. 无进展，未解决。 E. 恶化。 护理：内容包括生活起居护理、饮食护理、给药护理、情志护理、病情观察、临症（证）护理、健康（康复）指导 1起居护理 1. 保持病室安静、整洁、空气流通、温湿度适宜。 2. 协助病人生活护理、每日床上擦身，定期床上洗头，随气温变化及时增减衣被。 3. 绝对卧床休息，卧硬板床取平卧位，指导正确床上排便方法，并协助其排便，避免因抬臀而致骨折再移位，不能随意改变体位，以免导致并发症的发生及疼痛加重。 2.病情观察 1.全身情况，如神志、面色、生命体征、尿量等。 2.患者疼痛的性质、程度、持续时间，有无肿胀，双侧下肢的血运、感觉及趾活动情况。 3.腹部情况，有无腹痛、腹胀等。 4.有无血尿，尿道口滴血，排尿困难等。 5.肛门有无疼痛、出血、触痛等。 6.有无会阴部血肿及下肢皮肤麻木、肌力减弱现象。 7.牵引治疗期间，观察牵引效能，病人体位，皮肤情况。 8. 出院评估表 科别 姓名 床号 住院号 入院日期 手术日期 出院日期 手术名称 出院诊断：中医 西医 疾病转归：痊愈、好转、稳定、恶化、自动出院、死亡。 1、 出院评估 1. 对疾病认识程度：了解、部分了解、不了解。 2. 心理状态：稳定、焦虑、压抑、否认、对抗。 3. 自理能力：自理、协助（进食、入厕、沐浴、穿衣、行走）、完全依赖。 4. 皮肤情况：完整、干燥、破损、褥疮。 5. 宣教内容：自理技能、就诊指导、功能锻炼、病因预防、心理护理。 6. 宣教方式：讲解、示范、宣传单。 7. 对宣教理解程度：完全理解、部分理解、不理解。 8. 并发症：无、有（肺部感染、尿路感染、压疮、伤口感染、静脉炎、口腔感染）。 2、 出院指导 （一）用药指导 1. 按医嘱服药 2. 特殊用药指导 （二）养生指导 1. 生活起居 2. 情志调节 3. 饮食调理 4. 日常活动 5. 功能锻炼 （三）特殊指导（包括复诊时间和就医指征） 主管护士 护士长或上级护士 日期 年 月 日 护理体会（小结）： PAGE 3