反流性食管炎

反流性食管炎 近年来随着人们生活节奏的加快及不良生活、饮食习惯的影响，加之营养好、运动少导致体重超重，腹压增加，反流性食管炎的发病率有逐渐增高的趋势。 　　什么是反流性食管炎？ 　　广州后勤医院胃肠诊疗中心童婉茹专家介绍：反流性食管炎是由于食管下端括约肌功能失调，胃或十二指肠小量内物经常返流入食管而引起的食管粘膜的炎性病变。本病病因与发病机理未明确，可能与进食过多脂肪、饮酒、吸烟、插胃管、反复呕吐和胃潴留等有关。 　　反流性食管炎俗称“烧心病”，是因为胃内容物反流至食管而引起，因为正常情况下胃酸只存在于胃中，当胃内容物反流入食管时灼烧或刺激食管而产生“烧心感”。常常发生于饭后，因为食管括约肌张力减弱或胃内压力高于食管而引起。胃内容物长期反复刺激食管黏膜，尤其是食臂下段黏膜而引起炎症，该病经常与慢性胃炎、消化性溃疡或食道裂孔疝等病并存，但也可单独存在。根据症状不同，分别属于中医“吞酸”、“吐酸”、“噎证”、“胸痹”等病证。 　　反流性食管炎症状有哪些？ 　　童婉茹专家介绍反流性食管炎引起的烧心， 反流和胸痛。烧心是指胸骨后向颈部放射的烧灼感，反流指胃内容物反流到咽部或口腔。反流症状多发生于饱餐后，夜间反流严重影响病人睡眠。具体的做以下介绍： 　　1、烧心。烧心是反流性食管炎最典型的症状，是指胸骨后烧灼感或疼痛，胃部灼热感。烧心多发生在饱餐后一个小时左右，可由进食过热或过酸的食物引起，也可因身体前屈、剧烈运动诱发。 　　2、反酸。每餐后、躺体前屈或夜间卧床睡觉时，有酸性液体或食物从胃、食管反流至咽部或口腔。此症状多在胸骨后烧灼感或烧灼疼痛发生前出现。 　　3、下咽困难。初期常可因食管炎引起继发性食管痉挛而出现间歇性下咽下困难。后期则可由于食管瘢痕形成狭窄，烧灼感和烧灼痛逐渐减轻而为永久性咽下困难所替代，进食固体食物时可引起堵塞感或疼痛。 　　4、出血及贫血。严重食管炎者可出现食管粘膜糜烂而致出血，多为慢性少量出血。长期或大量出血均可导致缺铁性贫血。 反流性食管炎治疗前的注意事项？ 　　预防：1.忌酒戒烟。由于烟草中含尼古丁，可降低食管下段括约肌压力，使其处于松弛状态，加重返流;酒的主要成分为乙醇，不仅能刺激胃酸分泌，还能使食管下段括约肌松弛，是引起胃食管返流的原因之一; 　　2.注意少量多餐，吃低脂饮食，可减少进食后返流症状的频率。相反，高脂肪饮食可促进小肠粘膜释放胆囊收缩素，易导致胃肠内容物返流; 　　3.晚餐不宜吃得过饱，避免餐后立刻平卧; 　　4.肥胖者应该减轻体重。因为过度肥胖者腹腔压力增高，可促进胃液返流，特别是平卧位更严重，应积极减轻体重以改善返流症状。 　　5.保持心情舒畅，增加适宜的体育锻炼; 　　6.就寝时床头整体宜抬高10厘米～15厘米，对减轻夜间返流是个行之有效的办法; 　　7.尽量减少增加腹内压的活动，如过度弯腰、穿紧身衣裤、扎紧腰带等; 　　8.应在医生指导下用药，避免乱服药物产生的副作用。 反流性食管炎应该做哪些检查？ 　　(一)食管滴酸试验(acid perfusion test) 患者取坐位，经鼻腔放置胃管。当管端达30～35cm时，先滴入生理盐水，每分钟约10ml，历15分钟。如患者无特殊不适，换用0.1N盐酸，以同样滴速滴注30分钟，在滴酸过程中，出击胸骨后痛或烧灼感者为阳性反应，且多于滴酸的最初15分钟内出现。如重复二次均出现阳性反应，并可由滴入生理盐水缓解者，可判断有酸GER，试验的敏感性和特异性约80%。 　　(二)食管腔内pH测定 将一置于腔内的pH电极，逐渐拉入食管内，并置于LES之上主约5cm处。正常情况下，胃内pH甚低。此时嘱患者取仰卧位并作增加腹痛部压力的动作，如闭口、捂鼻、深呼气或屈腿，并用力擤鼻涕3～4次。如食管内pH下降至4次下，说明有GER存在。亦可于胃腔内注入0.1N盐酸说明300ml，注入盐酸前及注入15分钟后，分别嘱患者仰卧并作增加腹压动作。有GER者，则注入盐酸后食管腔内pH明显下降。近年来，24小时食管pH监测已成为测定有无酸性GER的，测定包括食管内pH<4的百分比、卧位和立位时pH<4的百分比、pH<4的次数、pH<4持续5分钟以上的次数以及最长持续时间等指标。我国正常24小时食管pH监测pH<4的时间在6%以下，持续5分钟以上的次数≤3次，反流最长持续时间为18分钟。这些参数能帮助确定有无酸反流，并有助于阐明胸痛及肺部疾病与酸反流的关系。 　　(三)食管腔内压力测定 通常采用充满水的连续灌注导管系统测定食管腔内压力，以估计LES和食管的功能。测压时，先将压导管插入胃内，以后，以0.5～1.0cm/min的速度抽出导管，并测食管内压力。正常人静止时LES压力约2～4kPa(15～30mmHg)，或LES压力与胃腔内压力比值>1。当静止时LES压力<0.8kPa(6mmHg)，或两者比例<1，则提示LES功能不全，或有GER存在。 　　(四)胃-食管闪烁显像 此法可估计胃-食管的反流量。在患者腹部缚上充气腹带，空腹口服含有300μCi99mTc-Sc的酸化桔子汁溶液300ml(内含桔子汁150ml和0.1N HCL150ml)，并再饮冷开水15～30ml，以清除食管内残留试液，直立显像。正常人10～15分钟后胃以上部位无放射性存在。否则则示有GER存在。此法的敏感性与特异性约90%。 　　(五)食管吞钡X线检查 较不敏感，假阴性较多。 　　(六)内镜检查及活组织病理检查 通过内镜及活组织病理检查，可以确定是否有反流性食管炎的病理改变，以及有无胆汁反流是否有反流性食管炎的病理的严重程度有重要价值。 　　根椐Savary和Miller分组标准反流性食管炎的炎症病变可分为4级： 　　Ⅰ度：轻度炎症。内镜见食管下段黏膜较正常稍红。活检镜检食管上皮的基底膜增生，表面细胞有脱落，近表面处有血管乳头，尚未形成真正的食管炎，不是反流造成的特征，不需抗反流治疗。 　　Ⅱ度：炎症较重，但无溃疡。内镜见黏膜明显发红，组织学见为血管化的上皮及其出血的小灶。 　　Ⅲ度：表面上皮继续脱落，发生表面溃疡(Ⅲa)，溃疡广泛并融合(Ⅲb)。内镜很易确认，溃疡可进展为溃疡性食管炎。 　　Ⅳ度：食管狭窄。溃疡的深入发展累及食管周围组织及淋巴结，导致食管壁增厚及水肿。在间歇期中发生食管瘢痕及纤维化收缩，造成食管狭窄，狭窄部常位于食管胃接合部上方3～5cm处。也可使食管短缩，使食管胃接合部提升入纵隔内。手术处理时不能使食管胃接合部重新返回腹腔。 反流性食管炎中医治疗方法 　　1.瘀血停滞型 　　主要表现为胸骨后及胃脘部烧灼不适、疼痛，痛有定处而拒按，痛为针刺或刀割，舌质紫暗，脉涩。当以活血化瘀，理气止痛为治，可选用桃红四物汤加减，药取桃仁、柴胡、当归、川芎、白芍、生地、三七、元胡、蒲黄、枳壳各10克，红花、甘草各5克。中成药可选用云南白药胶囊，每次2粒，每日3次口服;三七片，每次3粒，每日3次口服;元胡止痛片，每次5粒，每日3次口服;中华跌打丸，每次1丸，每日2次口服。 　　2.脾胃虚寒型 　　主要表现为胸骨后及胃脘部烧灼不适，疼痛隐隐，吐清水，喜暖喜按，纳食减少，神疲乏力，甚者手足不温，大便溏薄，舌质淡，脉软弱。当以温中健脾为治，可选用理中汤加减，药取党参、白术、陈皮、茯苓、法夏、黄芪各10克，炙甘草、干姜、小茴香、丁香、吴茱萸各5克。中成药可选用暖胃舒乐片，每次4片，每日3次口服;小建中颗粒，每次1袋，每日2次口服，温开水冲饮;黄芪精颗粒，每次10克，每日2次，温开水冲饮。 　　3.肝气犯胃型 　　主要表现为泛酸、胸骨后及胃脘部烧灼不适，胀满作痛，脘痛连胁，嗳气频繁，吞咽不利，大便不畅，每因情志因素而疼痛发作，舌苔薄白，脉弦。当以疏肝理气为治，可选用逍遥散加减，药取柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、梅花、月季花、枳壳、佛手、郁金各10克，甘草、薄荷各5克。中成药可选用气滞胃痛颗粒，每次10克，每日2次，开水冲饮;四逆散，每次1袋，每日2次口服，开水冲饮;柴胡疏肝丸，每次9克，每日2次口服。 　　4.肝胃郁热型 　　主要表现为胸骨后及胃脘部烧灼不适，疼痛，痛势急迫，烦燥易怒，泛酸嘈杂，口干口苦，舌红苔黄，脉弦或数。当以泄热和胃为治，可选用丹栀逍遥散加减，药取丹皮、山栀子、黄连、黄芩、柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、栀子、郁金各10克，甘草、薄荷各5克。中成药可选用左金丸，每次9克，每日2次口服;三九胃泰颗粒，每次1袋，每日2次口服，温开水冲服;丹栀逍遥丸，每次9克，每日2次口服。 　　5.脾胃阴虚型 　　主要表现为胸骨后及胃脘部烧灼不适，疼痛隐隐，口干咽燥，或口渴，大便干燥，舌红少津，脉多弦细。当以养阴益胃为治，可选用沙参麦门冬汤加减，药取沙参、麦冬、天花粉、玉竹、桑叶、扁豆、黄精、石斛、天冬、郁金各10克，甘草、竹叶各5克。中成药可选用参麦胶囊，每次3粒，每日3次口服;生脉口服液，每次1支，每日2次口服;养胃舒颗粒，每次1～2袋，每日2次口服，开水冲服。 反流性食管炎西医治疗方法 　　【治疗】 　　1.内科治疗 目的是减轻反流及减少胃分泌物的刺激及腐蚀。 　　一般无主诉症状的滑动疝不需治疗。有轻度反流性食管炎症状或因年龄、合并其他疾病及不愿手术者可行内科治疗。对肥胖病人应减轻体重可减少腹内压及反流。避免持重、弯腰等动作，勿穿过紧衣裤。睡眠时抬高床头15cm，睡前6h勿进食，忌烟酒，均可减轻食管反流的发作。 　　药物治疗方面可用制酸剂中和胃酸，降低胃蛋白酶的活性。对胃排空延长可用胃动力药物如多潘立酮(吗丁啉)等，H2受体拮抗药或质子泵抑制药可减少胃酸及蛋白酶分泌。藻酸盐可漂浮在胃液表面，防止胃液反流。 　　(一)一般治疗 饮食宜少量多餐，不宜过饱;忌烟、酒、咖啡、巧克力、酸食和过多脂肪;避免餐后即平卧;卧时床头抬高20～30cm，裤带不宜束得过紧，避免各种引起腹压过高状态。 　　(二)促进食管和胃的排空 　　1、多巴胺拮抗剂 此类药物能促进食管、办的排空，增加LES的张力。此类药物包括甲氧氯普胺(metclopramide,胃复安)和多潘立酮(domperidone,吗丁啉)，均为10～20mg，每天3～4次，睡前和餐前服用。前者如剂量过大或长期服用，可导致锥体外系神经症状，故老年患者慎用;后者长期服用亦可致高催乳素血症，产生乳腺增生、泌乳和闭经等不良反应。 　　2.、西沙必利(cisapride) 通过肠肌丛节后神经能释放乙酰胆碱而促进食管、胃的蠕动和排空，从而减轻胃食管反流。10～20mg，每天3～4天，几无不良反应。 　　3、拟胆碱能药 乌拉胆碱(bethanechol)能增加LES的张力，促进食管收缩，加快食管内酸性食物的排空以改善症状，每次25mg,每天3～4次。本口能刺激胃酸分泌，长期服用要慎重。 　　(三)降低胃酸 ①制酸剂 可中和胃酸，从而降低胃蛋白酶的活性，减少酸性胃内内容物对食管粘膜的损伤。碱性药物本身也还具有增加LES张力的作用。氢氧化铝凝胶10～30ml及氧化镁0.3g，每日3～4次。藻朊酸泡沫剂(gariscon,alginate)含有藻朊酸、藻酸钠及制酸剂，能漂浮于胃内容物的表面，可阻止胃内容物的反流。②组胺H2受体拮抗剂 甲氰咪胍(cimetidine)、呋硫硝胺(ranitidine)和法莫替丁(famotidine)等均可选用，其剂量分别为200mg，3～4/d;150mg，2次/d和30mg/d。疗程均为6～8周。本类药物能强烈抑制胃酸分泌而改善胃食管的酸反流。上述症状如不能改善时，可增加剂量至2～3倍 。③质子泵抑制剂 此类药物能阻断壁细胞的H+-K+-ATP酶而美拉唑(omeprazole)和兰索拉唑(lansoprazole)已广泛使用于临床，前者20mg/d，后者30mg/d，即可改善其症状。 　　(四)联合用药 促进食管、胃排空药和制酸剂联合应用有协同作用，能促进食管炎的愈合。亦可用多巴胺拮抗剂或西沙必利与组胺H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂联合应用。 　　本病在用经好转而停药后，由于其LES张力未能得到根本改善，故约80%病例在6个月内复发。如在组胺H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂或多巴胺拮抗抗日占任选一种维持用药，或有症状出击时及时用药，则可取得较好疗效。 　　2.手术治疗 治疗目的：修补疝裂孔、抗反流纠正食管狭窄。 　　手术的适应证：①食管旁裂孔疝;②裂孔疝合并有反流性食管炎，症状反复发作经内科治疗无效;③反流性食管炎已出现严重并发症如反复呼吸道炎症、食溃疡、出血、瘢痕性狭窄;④巨大裂孔疝出现压迫或梗阻症状者。 　　食管旁裂孔疝可行疝的修补，同时应行抗反流手术，以免术后发生反流。解除食管狭窄的治疗先经扩张治疗，如无效者须手术治疗。 　　抗反流手术：目的是为了重建一项闭合。最有效的方法是恢复食管远端的腹内段及在食管胃间构成一瓣膜组织，使反流减少至正常水平及可以嗳气，以避免胃扩张，可经腹腔或胸腔手术，手术方法有Nissen胃底折叠术、Belsey Mark Ⅳ手术、Hill手术、Collis-Belsey手术等。 　　Nissen胃底折叠术是将胃底折叠起单向活瓣防止反流。Belsey Mark Ⅳ手术是将食管后方的膈肌脚缝缩，以恢复食管胃的锐角和食管下端高压区。Hill手术是折叠食管下端，并同时将修补处与膈肌的正中弓形韧带固定，以保持腹内食管的长度，使食管下括约肌段的腔内压升高，重新恢复括约肌的作用。反流性食管炎合并狭窄及引起食管短缩的病人多选择Collis-Belsey手术，是将食管胃角向下切开重新缝合成形新的食管胃角。 　　【预后】 　　常用的Nissen胃底折叠术，Belsey 4点手术及Hill手术，术后疗效满意。据报道，术后早期症状得以解除者，最低为47%，但大都为80%～90%，完全失败者占5%，其余得到改善，手术死亡率均在1%以下。为控制食管炎，做抗反流手术时不应做迷走神经切断术，否则会影响胃的排空。 反流性食管炎吃什么好？ 　　1.忌酒戒烟。由于烟草中含尼古丁，可降低食管下段括约肌压力，使其处于松弛状态，加重返流;酒的主要成分为乙醇，不仅能刺激胃酸分泌，还能使食管下段括约肌松弛，是引起胃食管返流的原因之一; 　　2.注意少量多餐，吃低脂饮食，可减少进食后返流症状的频率。相反，高脂肪饮食可促进小肠粘膜释放胆囊收缩素，易导致胃肠内容物返流; 　　3.晚餐不宜吃得过饱，避免餐后立刻平卧; 　　可采用以下食疗验方(仅供参考) 　　一、仙人掌炒牛肉： 　　原料 ： 鲜仙人掌30-60G，牛肉60-90G. 　　制法 ： 将仙人掌洗净，切细;牛肉用温水焯过，切片，放碗中，加生粉、酒、味精等调味品，拌好放置10分钟。炒锅放火上烧热，放入花生油，下牛肉煸炒几下，然后入仙人掌同炒至熟，起锅盛盘，即可食用。 　　功用 ： 本膳有健脾益气、活血止痛的作用，可用于治疗脾虚气弱，内有郁热之胃痛、泛酸、嘈杂等病症。 　　二、黄芪猴头乌贼汤 　　原料 ： 猴头菇150g，鸡肉200g，小菜心100g，黄芪30g，乌贼骨30g。 　　制法 ： 将猴头菇洗净，用温水浸泡30分钟，削去底部的木质部分，切成大片;鸡肉用温水洗过，切成3cm长，1.5cm宽的条方块，菜心洗净;黄芪、乌贼骨一并放砂锅内，加水浸30分钟，水煎取汁，药汁和药渣一并放置备用。将炒锅放旺火烧热，放菜油烧至七成熟，放葱段、生姜丝、煸炒出香味，下鸡块，倒入黄芪。乌贼骨及药汁，放黄酒、精盐，用武火烧沸，再用文火烧40分钟，然后下猴头菇再煮20分钟，撒上胡椒粉，搅匀。捞出鸡块放在碗的底部，再捞出猴头菇片盖在上面。汤中下小菜心，略煮一下，放味精调味，倒入碗内，即可食用。 　　功用 ： 本膳黄芪，乌贼骨配合有养胃作用的猴头菇、鸡肉，能发挥很好的补中气，健脾胃作用，适宜于胃食管反流病患者食用。 　　三、健胃消食牛肚汤 　　原料 ：牛肚250g，生麦芽50g，党参25g,怀山药30g，茯苓15g，大茴5g,陈皮5g，生姜3片。 　　制法 ：将牛肚浸透洗净，切片;各药洗净，与牛肚片同放锅中，加清水适量，用武火煮沸后，改用文火煲3个小时，加味精、盐等调味后，即可食用。 　　功用 ：本膳有健脾、和胃、消食的作用，可用于辅助治疗脾虚食滞、食少难消、脘腹胀满、反胃、呃逆、吐酸、纳差、倦怠乏力、大便溏薄等病症。 　　四、内金山药蒸蛋 　　原料 ：鸡内金 30g ，怀药山15g，麦芽15g,茯苓15g，山楂15g，莲子肉20g,鸡蛋1个。 　　制法 ：将诸药共研成粉末。每次取5g，放入炖盅内，打入鸡蛋，加白糖调匀，入锅隔水蒸熟，于饭后30分钟，1次吃下，每日1剂。 　　功用 : 本膳有补脾益气，消食开胃的作用，可用于治疗脾胃虚弱、食积内停、食少难消、脘腹胀满、嘈杂纳差、呃逆、大便溏泄等病症。 　　五、茴香牛肉汤 　　原料 ： 牛肉500g，八角茴香10g，陈皮10g。 　　制法 ： 将牛肉用温水洗净，切成小块，与八角茴香、陈皮同放入锅中，加黄酒、酱油，并放适量清水，用武火煮沸后，改用文火煮两个小时，加味精调味，即可食用。 　　功用 ： 本膳健脾和胃，理气 HYPERLINK "http://baike.39.net/2000-2800-2804-112/" \t "_blank" 散寒，适宜于辅助治疗脾胃虚寒之腹痛、呕吐、食入不化、嘈杂不适等病症。 　　六、黄芪猴头菇鸡汤 　　原料 ：鸡(约750g重)1只，黄芪30g，猴头菇100g，红枣6枚，生姜3片。 　　制法 ：将鸡宰杀后，去毛及内脏，洗净;猴头菇洗净切片;红枣、生姜洗净。将鸡、黄芪、红枣、生姜同放锅中，加清水适量，用武火煮沸后，改用文火煲两个小时，捞去黄芪，加入猴头菇，并放盐，再煲至菇熟，加味精调料后，即可食用。 　　功用 ： 本膳有补脾、益气、开胃的作用，可用于辅助治疗脾胃虚弱之食欲不振、胃中嘈杂、纳差便溏，消瘦、神疲乏力、气短懒言等病症。 反流性食管炎应该如何？ 　　1.就寝时床头整体宜抬高10厘米～15厘米，对减轻夜间返流是个行之有效的办法; 　　2.尽量减少增加腹内压的活动，如过度弯腰、穿紧身衣裤、扎紧腰带等; 　　3.应在医生指导下用药，避免乱服药物产生的副作用。 　　4.肥胖者应该减轻体重。因为过度肥胖者腹腔压力增高，可促进胃液返流，特别是平卧位更严重，应积极减轻体重以改善返流症状。 　　5.保持心情舒畅，增加适宜的体育锻炼;