药敏试验

nullnull药敏试验 药敏试验药敏试验MIC：在与微生物生长速率有关的特定时间间隔内，通常是18－24小时，能够抑制被测菌生长的最低药物浓度。 对倍稀释的优点： 操作容易 敏感株的MIC呈正态分布 区分异常(R)与敏感(S)的菌群药敏试验折点的建立 药敏试验折点的建立 1. MIC的分布 2. 药代动力学和药效学 定 MIC的折点 3. 临床疗效和细菌清除率 4. 抑菌圈直径的分布 …………定抑菌圈折点 统计学的线性回归 计算错误率：尽可能减少极重要误差 (假敏感率)MIC的分布MIC的分布药代动力学和药效学药代动力学和药效学药代动力学：药物吸收，分布，代谢，排泄 药效学：药物对机体的作用 时间依赖型（％T>MIC〕：β－内酰胺类，大环内酯类 浓度依赖型（AUC/MIC比率〕：AGS, FQ 这些参数可用于计算具有最佳药效的给药方案MIC与抑菌圈直径的线性关系MIC与抑菌圈直径的线性关系耐药 中介 敏感RISLog2. MICD 1 d2 抑菌圈直径（mm)v抑菌圈直径与MIC的关系抑菌圈直径与MIC的关系不同国家的判定折点 －可能不同不同国家的判定折点 －可能不同原因： 用药剂量不同，服药的间隔不同 评价敏感时较保守 更强调检测出耐药株（即特定的耐药群） 技术因素：接种、培养基 敏感性分类(NCCLS的定义)敏感性分类(NCCLS的定义)敏感（Susceptible） 用常规用量治疗有效 常规用药时达到的平均血药浓度超过细菌的MIC 5倍以上。 耐药（Resistance） 用常规用量治疗不能抑制细菌的生长 MIC高于药物在血、体液中可能达到的浓度 敏感性分类（2）敏感性分类（2）中介 (Intermediate) MIC接近血、体液中药物的浓度，治疗反应率低于敏感株 药物生理浓集部位有效 (尿－FQ) 加大用药剂量可能有效 缓冲区：防止操作的系统误差造成重大结果的判定错误药敏试验的方法学药敏试验的方法学半定量…纸片扩散法 (抑菌圈直径) MIC法： 稀释法(肉汤、琼脂) 自动化仪法 抗生素连续梯度法 (Etest ) 流式细胞仪药敏试验方法的选择药敏试验方法的选择纸片法有独特之处 选药灵活、便宜、易懂 MIC法：商品肉汤法 (自动化法)↑ 可用于厌氧菌、苛氧菌 计算机管理 快速，但可能有错误（如诱导型菌） 新药的评价药敏试验方法1（纸片扩散法〕药敏试验方法1（纸片扩散法〕材料：浸有一定Abs的干燥的园滤纸片 步骤：制备菌悬液－涂平板－贴纸片－孵育－卡尺测量抑菌圈直径－判定R、I、S 优点：选药灵活、便宜、一个平皿可测多个药 缺点：影响因素多 适用于快生长菌、部分苛养菌 纸片扩散法－影响因素纸片扩散法－影响因素MIC 接种菌量 细菌生长率 抗生素含量、扩散性 平皿厚度 温度，预孵育时间纸片扩散法－标准化纸片扩散法－标准化NCCLS：美国实验室标准化委员会(National Committee for Clinical Laboratory Standards) 每年修订更改 包括质控 新药的判定标准 特殊耐药性的检测 NCCLS的法规NCCLS的法规规定纸片含量、接种浓度、培养基、平皿厚度、判定标准、质控 规定常规测试报告的抗生素 不同的药判定标准不同 不同的菌判定标准也不同常规测试并报告的药物分组(1)常规测试并报告的药物分组(1) 肠杆菌科 绿脓和非肠杆菌科 一 级 氨苄 头孢他啶 唑林，庆大 庆大，替卡，哌拉 二级 阿米卡星 阿米卡星 氨苄/舒，阿莫/克 吡肟，哌酮，氨曲南 头孢肤肟，头霉 环丙，亚胺培南，替卡/克 噻肟，曲松，环丙 妥布，磺胺 亚胺培南，替卡，哌拉 三级 氨曲南，头孢他啶 头孢曲松 卡那，奈替，妥布 氯霉素，奈替 四环素，氯霉素 常规测试并报告的药物分组(2)常规测试并报告的药物分组(2) 葡萄球菌 肠球菌 一级 苯唑，青霉素 青霉素，氨苄 二级 红霉素类 万古霉素 克林，万古 三级 氯霉素 庆大常规测试并报告的药物分组(3)常规测试并报告的药物分组(3) 流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 一级 氨苄，青霉素 青霉素，红霉素 TMP/SMZ TMP/SMZ 二级 头孢肤肟，噻肟 氧氟，四环素 他啶，氯霉素 万古霉素 三级 阿奇，头孢克罗 氯霉素，利福平 环丙，亚胺培南 利福平，四环素预报用药(一)预报用药(一) 测试药 菌名 推测其它药物的敏感性 苯唑西林 葡萄球菌 所有β－内酰胺类 四环素 所有（除葡 多西环素，米诺环素 萄球菌和不 动杆菌〕 红霉素 G＋球菌 罗红，克拉，阿奇 克林霉素 所有 林可霉素预报用药(二)预报用药(二)测试药 菌名 推测其它药物的敏感性 氨苄西林 肠球菌 青霉素 青霉素G 葡萄球菌 氨苄，美洛，替卡 头孢噻吩 肠杆菌科 拉定，头孢氨苄，克罗 奈啶酸s 肠杆菌科 所有FQs 万古霉素s 所有 替考拉宁s 纸片扩散法(一)纸片扩散法操作规程(一)培养基：MH (重复性好，低抑制剂，营养好) 厚度：4mm PH：7.2~7.4 pH低时，氨基糖甙,大环内酯 ↓ pH高时，青霉素类的活性 ↑ 离子浓度 (Ca 2+ , Mg 2+ ) 影响 氨基糖甙类、四环素对Pae活性 高时，抑菌圈↓；纸片扩散法操作规程(二)纸片扩散法操作规程(二)接种： 纯的新鲜菌落，0.5号麦氏比浊管 菌悬液在15分钟内种入平皿内 纸片中心的间距>=24mm 孵育：CO2影响Ags, Tet, Macrolides 质控: ATCC25922, 35218 ATCC27853, ATCC25923纸片扩散法结果的判定纸片扩散法结果的判定1. 先看菌名（鉴定到种〕 2. 不同的药物使用不同的折点 药名 菌名 R S 菌株1 菌株2 Pip/Taz 绿脓 ≤17 ≥18 16R 30S CAZ 绿脓 ≤14 ≥18 16I 19S 3. 同是S时，偏离敏感折点越高的药, MIC越低，活性也越高抑菌圈的分布抑菌圈的分布抑菌圈的分布抑菌圈的分布非NCCLS系统的扩散试验非NCCLS系统的扩散试验方法 国家 学会 培养基 评论 比较法 UK BSAC Iso-Sensitest 不校正MICs Stokes UK BSAC Iso-Sensitest 不校正MICs SFM 法国 SFM MH 与NCCLS相近 DIN 德国 DIN MH 与NCCLS相近 SIR 瑞典 SMS PDM－ASM MIC相关值低 Neo-sensitabs丹麦、比利时 MH 药片，易保存 双歧 澳大利亚 Sensitest 无中介药敏试验的错误来源(一)药敏试验的错误来源(一)每个系统特有的局限性 （快生长菌〕 培养基（成分、厚度、pH、离子浓度） 各种材料的正确保存 (纸片－20℃) 操作步骤 纯菌、35℃、16－28h 葡萄球菌、肠球菌 24h药敏试验的错误来源(二)药敏试验的错误来源(二)体内、体外试验的不一致性 某些菌测某些药，结果有误 头孢菌素、氨基糖甙类：沙门菌、志贺菌 头孢菌素：李斯特菌属 头孢菌素、氨基糖、克林、TMP/SMZ：肠球菌 Beta－内酰胺类：MRS 即使敏感，也应报告耐药问菌和耐药机制问题菌和耐药机制有些菌无标准化的药敏试验 棒杆菌、芽胞杆菌、气单胞菌、巴斯德菌 某些耐药机制需要多种检测方法 诱导型：VanB, Bush I型酶 MRS的异质型达 ESBL 药敏可能无法检出新出现的耐药，VISA药敏试验方法2－肉汤稀释法药敏试验方法2－肉汤稀释法 4 8 16 32 64 128 256 ug/ml 混 混 清抗生素倍比稀释，种菌105CFU/ml ， 孵育35℃， 16-20h，判读药敏试验方法2－肉汤稀释法药敏试验方法2－肉汤稀释法调节离子浓度的MH肉汤 宏量肉汤法（2ml, 13x100mm ） 微量肉汤法 （ 0.1ml, 微量板） 自动化仪 优点：准确，可靠，可用于研究 缺点： 劳动强度大 细菌生长情况不可查药敏试验方法3－琼脂稀释法药敏试验方法3－琼脂稀释法 浓度 16 32 64 128 256 ug/ml 制备含对倍抗生素浓度梯度的平板，制备菌悬液， 点种菌，104/每个点，孵育，判读结果药敏试验方法3－琼脂稀释法药敏试验方法3－琼脂稀释法优点：金标准 精确可靠 可同时测定多株菌（40株） 细菌生长情况可查 缺点： 测多个药时劳动强度大 制备平皿费时费力 药敏试验方法4－E test 法药敏试验方法4－E test 法 细菌生长区E test 塑料 条椭圆形 细菌生长 抑制区256 128 8 016判读抑菌浓度 （MIC ug/ml)药敏试验方法4－E test 法药敏试验方法4－E test 法优点 连续浓度梯度，与琼脂稀释法相关性好 影响因素少，稳定性高 操作简单，省时 缺点：昂贵 用途：快生长菌，苛养菌，厌氧菌，酵母菌， 分枝杆菌评价药物体外抗菌活性的指标评价药物体外抗菌活性的指标MIC50, MIC90, MIC 均值， MIC 范围，R，I，S MIC50/ MIC90：MIC从小到排列，位于第50 / 90百分位菌株的MIC值 单纯比较MIC50，MIC90是片面的，还要同时看平均MIC及MIC范围 同时结合R，I，S，（不同药物血浓度不同，安全范围不同〕null抗生素细 菌人 体 RESISTANCEPHARMACODYNAMICSINFECTIONIMMUNITYSIDE EFFECTSPHARMACOKINETICS抗生素、细菌、人体nullTime above MIC Correlation of serum pharmacokinetics with MIC (susceptibility) of an organism Time above MIC Correlation of serum pharmacokinetics with MIC (susceptibility) of an organism Time above MICTimeAntibiotic concentration (ug/ml)2Drug ADrug BABDrug A present at concentration of 2 ug/ml for 50% of dosing interval Drug B present at concentration of 2 ug/ml for 30% of dosing interval4680Relationship between Time above MIC and efficacy in animal infection modelsRelationship between Time above MIC and efficacy in animal infection models020406080100020406080100Time above MIC (%)PenicillinsCephalosporinsMortality after 4 days of therapy (%)Craig. Diagn Microbiol Infect Dis 1996; 25:213–217 24-hr AUC/MIC Correlation of serum pharmacokinetics with MIC (susceptibility) of an organism 24-hr AUC/MIC Correlation of serum pharmacokinetics with MIC (susceptibility) of an organism Antibiotic concentrationMIC TimeArea under the curve over MIC24-hr AUC/MIC is correlated with outcome of infection, the magnitude required for success and MIC at which this occurs becomes the PD breakpointThe relationship between ‘time above MIC90’and bacteriological cure in S. pneumoniae (red) and H. influenzae (blue) in otitis media and sinusitisThe relationship between ‘time above MIC90’and bacteriological cure in S. pneumoniae (red) and H. influenzae (blue) in otitis media and sinusitisOtitis media Sinusitis‘Time Above MIC’ (% of dosing interval)Bacteriological cure (%)020406080100020406080100Craig, ECCMID 2000, Stockholm, Sweden抗生素选择时需考虑的因素抗生素选择时需考虑的因素药物感染部位浓度对细菌MIC结果微生物学 抗菌机制 抗菌谱药代动力学 吸收、分布、代谢、排泄 给药方案药效学 时间/浓度依赖型 杀菌剂/抑菌剂 组织渗透 抗菌时效临床效果 细菌清除 患者依从性 耐受性 耐药产生抗生素治疗失败的主要原因抗生素治疗失败的主要原因抗生素药效学与药代动力学关系研究抗生素药效学与药代动力学关系研究 PK/PD—药代条件下的药效 PARAMETERS：PK：Cmax、AUC、T1/2 PD：MIC PK/PD：AUC/MIC Cmax/MIC T>MIC抗生素药效学与药代动力学关系研究抗生素药效学与药代动力学关系研究 抗生素PK/PD分类抗生素药效学与药代动力学关系研究抗生素药效学与药代动力学关系研究 PK/PD研究的应用 —给药方案的制定与优化抗菌药物合理应用的药理学考虑抗菌药物合理应用的药理学考虑药动学/药效学参数与抗菌效力（动物模型） 参数 药物 高于MIC时间 青、头孢、碳青烯、氨曲、大 环、克林 24h AUC/MIC 氨基糖苷、氟喹酮、阿奇 峰值/MIC 四环、万古、链阳 氨基糖苷、氟喹酮 第一大类： 时间依赖杀菌作用 （持续后效应------无或轻、中度） -L Abx（P、Cef、氨曲、碳烯类），克林和大环 （红、克）、四环 在MIC4-5倍时杀菌率即处于饱合 杀菌范围主要依赖于接触时间 超过MIC时间是与临床疗效相关的主要参数第二大类:氨基糖苷类一日一次给药第二大类:氨基糖苷类一日一次给药氨基糖苷类属于浓度依赖性抗生素 体内外研究Cmax/MIC为10左右为最佳治疗参数 对革兰阳性、阴性菌均具有PAE（0.75~7.5hr）。氨基糖苷类一日一次给药氨基糖苷类一日一次给药低浓度易诱导适应性耐药 高浓度不易选择耐药 高剂量少次数给药可避免耐药氨基糖苷类一日一次给药氨基糖苷类一日一次给药氨基糖苷类药物每日一次给药 理论依据充分 临床疗效不变或更好 毒副反应少 更具经济学价值