黄素化未破裂卵泡综合征的诊疗进展_5255

黄素化未破裂卵泡综合征的诊疗进展_5255 黄素化未破裂卵泡综合征的诊疗进展 关键词] 黄素化未破裂细胞综合征；进展；治疗 卵泡生长至一定时期后内部黄素化，但无真正排卵发生，引起一系 现象称为未破裂卵泡黄素化(LUF)。若月经周期中反复多次出现LUF现象，影响了受孕能力导致不孕症，称为黄素化未破裂卵泡综合征 (LUFS)，属于卵巢性不孕。自JewelewIcz于1975年首次报道本病后， 引起了广泛的关注，愈来愈多的中西医学者对此进行了深入的研究，兹 综述如下: 1病因 LUFS的病因及机制不明确，现代有以下说法： 1.1中枢性神经内分泌调节紊乱[1] LUFS患者常合并多囊卵巢综合征，高泌乳素血症，高雄激素血症 等内分泌疾病。排卵需要LH高峰的形成,若下丘脑—垂体—卵巢轴调节紊乱,LH峰形成过低亦即LH分泌不足，就会影响排卵。有学者[2]认为LH分泌不足，可影响到卵巢内环磷酸腺苷的增加，使孕酮分泌减少,局部纤维蛋白溶酶原激活剂活性低下,降低纤维蛋白的溶解和卵泡壁自身 的消化作用，使卵泡的破裂及卵子的排出受到障碍。LUFS患者的BBT呈双曲线，但其高温相呈阶梯式缓慢上升,且不稳定，常提示LUFS患者黄体功能不足。高泌乳素血症患者或因长期不孕，精神心理处于紧张和 不断应激状态，使血中PRL水平升高，影响下丘脑GnRH合成释放,FSH分泌减少，并通过多巴胺影响卵巢功能，使卵巢IM受体减少。而有研 究者[3]认为,PCOS患者中枢性激素分泌紊乱，LH异常增高,刺激卵巢的卵泡内膜细胞及间质细胞合成大量雄激素，且雄激素合成酶P450CI7a酶功能亢进,导致高雄激素血症,刺激卵巢白膜胶原纤维增生，形成胶原 纤维束宽带，使白膜异常增厚,卵泡不易破裂。 1.2促排卵药物的使用 现代医学对LUFS 的药物治疗主要是促排卵药物的使用，临床上常 用HCG、CC等治疗。但临床治疗观察中发现，多数治疗后卵泡仍不能破 裂，并形成较大的卵巢囊肿。Pelris AN等[4]促排卵治疗中对LUFS的观察发现，促排卵周期中LUFS 的发病率明显高于自然周期，并在监测 中发现LUFS有复发倾向，认为可能是因CC引起颗粒细胞过早黄素化或 HMG中LH含量较高，致卵泡提前黄素化，孕酮过早上升反馈性引起调 节失衡，而不能排卵，因此促排卵药物的不正确使用，选择时机不适， 或过早或延迟使用,均可能发生LUFS。 1.3局部机械性因素 有学者[5]认为子宫内膜异位症患者如病灶位于卵巢上，反复出血 引起卵巢周围组织粘连，盆腔炎症后形成的纤维性粘连带包裹卵巢，上 述情况即使卵泡排出白膜外，仍包裹于紧贴卵巢面的粘连带中，因此 对轻度盆腔炎患者予抗炎治疗后可恢复排卵。盆腔器官血管研究证实： 卵巢血供调节卵泡生长发育和闭锁，闭锁卵泡的血管密度减少，取出卵 泡进行培养可以再生，提示体内血管密度降低可能限制卵泡对营养物质 和激素的摄取导致卵泡闭锁。有学者认为盆腔器质性病变反馈性影响到 下丘脑—垂体一卵巢轴内分泌调节, LH分泌不足，导致LUFS发生。 1.4局部内分泌紊乱 有人认为[6]LUFS周期中期卵泡内雌激素水平下降，减弱对FSH的负反馈，FSH升高2 d后仍持续较高水平，于4～5 d后才缓慢下降。有学者[7]对恒河猴自发LUF周期中组织学和内分泌方面的研究发现， 由于卵泡内前列腺素Fa不充分导致卵泡不破裂和卵细胞陷入。对LUFS患者腹腔液的研究表明，在LUF周期腹腔液量较正常减少，E 、P浓度亦显著低下。 1.5 LUFS与精神心理性不孕有关 下丘脑—垂体—卵巢轴的正常运转、释放信息反馈，在很大程度上 取决于大脑健康状况。不孕妇女常表现为焦虑不安、紧张、敏感等，而这些心理的伤害可导致儿茶酚胺、内啡肽、PRL及降黑素的浓度升高， 其结果使排卵障碍，导致LUFS。 2诊断方法 ?基础体温(BBT )呈典型双相。?月经规律,黄体期血孕酮水平升 高。?宫颈黏液或子宫内膜活检，有正常的组织分泌象。?B超连续追踪卵泡有成熟卵泡但无排卵(于月经第5天起行阴道B超检查，以后每1～2天检查1次，观察卵泡发育情况，预测排卵t3后未见排卵的征象，肌肉注射HCG 10 000 U后卵泡继续长大或存在。具体判断标准： 发育正常的卵泡不破裂而持续性增大；包膜逐渐增厚，界限模糊，张力 降低；囊泡内由无回声暗区逐渐变成少许细弱光点；直到下次月经来后 囊泡才逐渐萎缩消失)。B超图像分为两型：小卵泡黄素化型(在预计排卵日卵泡体积不变，卵泡直径小于17 mm，持续数月，卵泡内光点逐渐 消失)和卵泡滞留或持续增大型(预计排卵日卵泡体积不变，囊泡壁渐渐 增厚。2～4 d内卵泡内充满大量强光点，然后逐渐消失，卵泡直径在 25 mm左右或表现为预计排卵日卵泡体积过度增大，直径可达31～50 mm，子宫直肠窝没有游离液出现）。 以上情况持续发生3个月即确诊为LUFS所致的不孕症。?排除其他原因所致不孕不育。 3治疗方法 3.1期待疗法 对于第一次出现LUFS的患者，由于LUFS可在下次月经来潮前自然 消失，可不治疗，B超连续观察直至LUFS消失。 3.2 B超下穿刺卵泡[8] 对于反复发生LUFS的患者，可在下次月经来潮前1周在B超引导下行LUFS穿刺术，既有诊断又有治疗的作用。有报道对2例LUFS患者采用FASIAR法即卵泡穿刺、精液注射和辅助破裂法治疗，1例妊娠。FASIAR法是在B超引导下用穿刺针吸出卵泡液及卵母细胞与精液混合 后再将混合液注入直肠窝。 3.3药物治疗 一般认为LUFS的主要原因是月经中期LH峰值不足，因此多采用大 剂量HCG治疗，HCG有望降低LUFS的发生率。若仍不能促使排卵，则 配合HMG，以弥补体内FSH的不足。对于成熟卵泡发生的LUFS，HCG或 HCG配合HMG治疗成功率可达46％,对于促排卵药引起的LUFS，HCG或HCG配合HMG治疗成功率为96％ 。 3.4体外受精 胚胎移植(IVF-ET) 对于反复发生而用促性腺激素疗法无效的患 者，可采用IVF-ET的方法治疗。 3.5腹腔镜治疗LUFS[9] 腹腔镜技术在妇科的应用为该类患者的治疗开辟了新的途径，经腹 腔镜下多点电凝手术，破坏卵巢包膜、间质及囊泡，局部形成薄弱环 节，局部手术能减少雄激素的分泌，减少卵巢白膜上胶原纤维带的形 成，有利于卵子排出；腹腔镜电灼穿刺卵泡，破坏了产生雄激素的卵巢 基质和卵泡内膜细胞，雄激素合成减少，使雄烯二酮转化为雌酮量减 少，循环中雌激素正常，恢复了对下丘脑垂体的正常反馈，FSH、LH正常释放，刺激卵巢正常生长、成熟、排卵。同时腹腔镜下手术还可对盆 腔炎症粘连、卵巢异位症灶发生的炎症粘连进行松解及异位病灶清除等 处理，恢复解剖结构，还能了解盆腔的情况，进一步查找不孕的原因，有助于受孕。LUFS 患者于月经后3～7 d行腹腔镜手术，术中用电凝针 在卵巢表面烧灼2～4 s，每侧卵巢烧灼4～10个点，形成深约2～4 mm、直径2～4 mm的孔，穿透包膜，放出卵泡液，对子宫内膜异位症 病灶剥除、电凝，盆腔炎症粘连松解，恢复解剖结构有重要作用，术后 腹腔留置5％低分子右旋糖酐预防盆腔粘连。对此类患者行腹腔镜手 术，必要时剖腹探查，手术解除病因，术后6～8个月内可明显提高受 孕率。 3.6避免医原性诱发因素 PGE合成酶抑制剂可导致LUFS发生[10]，促排卵药CC也使LUFS的发生率增加。因此，治疗中应警惕药物性诱发因素，月经前半期禁用 PGE合成抑制剂。由于LUFS患者月经周期规律，基础体温、宫颈黏液 及子宫内膜等变化均与正常排卵周期甚为相似，而给人以排卵的假象。 因此，临床上常易忽略，所以在不孕妇女特别是不明原因的不孕患者应 考虑到LUFS的可能。但LUFS只有当其发生后才能诊断，如何预测 LUFS的发生，药物治疗中如何防止LUFS的发生，提高不孕患者的妊娠 率，有待进一步研究。同时LUFS发生机制的阐明会为避孕药物的研发 开辟新的思路。 3.7针灸治疗[11] 在月经第10天起监测卵泡的同时取穴关元、中极、子宫(双)、三阴交(双)，针刺得气后进行热敏灸。同时进行妇科微波理疗。关元、中 极均为任脉与足三阴经的交会穴，具有培补元气、温肾暖官、通调冲任 之效，子宫是治疗“妇人久无子嗣之要穴”，三阴交为足三阴经交会 穴，具有调理肝脾肾功能。诸穴共用起补肾益精，调理冲任之效。 针刺有关腧穴通过某种机制兴奋下丘脑—垂体—卵巢轴系统，促使E 、LH分泌，诱导出LH峰诱发排卵。针刺可发挥整体调节的优势，从整体 上调节机体的内分泌环境和卵巢局部微循环，从而有利于妊娠。 3.8穴位注射[12] 选取关元、子宫(双)、三阴交(双)、大赫、中极、八髎等穴位2～3个进行穴位注射。具体操作如下：注射针抽取黄芪、当归注射液各2 ml，快速刺入穴位皮下，缓慢进针提插后局部有胀感并向外生殖器或足 底放射，回抽无血时，每穴位注射药液1 ml左右。出针后压迫止血，并按摩3～ 5 min。视卵泡发育情况，每1～2天B超监测1次，直至排卵。 4疗效标准 治愈：治疗3个月后超声提示月经第14～16天有排卵征象并受孕。显效：治疗3个月后超声提示月经第14～16天有排卵征象但未受孕。好转：治疗3个月后超声提示月经第14～18天优势卵泡MFD达18～20 mm。并且未持续增大，无排卵征象，临床症状有改善。无效： 治疗3个月后超声提示未破裂卵泡黄素化综合征图像无明显变化。临床 症状未改善。 [参考文献] [1]Baen AH,Conway GS,Kaltsas G,et al.polyeystic ovary Syndrome: the spectrum Of the disorderin 1741 Pationts.HumReProd [J].2005，10:2107. 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