[教材]锁骨下动脉穿刺术及其并发症的防治

[]锁骨下动脉穿刺术及其并发症的防治 锁骨下动脉穿刺术及其并发症的防治 锁骨下动脉穿刺术及其并发症的防治 更新日期:2009-07-07 点击: 朱明海 翟东丽 主题词 锁骨下动脉穿刺术/方法 并发症/治疗 临床研究 应用介入技术完成动脉内导管药盒系统植入，选择锁骨下动脉(Subclavian Artery，以下简称SCA)穿刺插管为最佳路径。但因SCA穿刺技术难度较大，且有一定危险性，严重阻碍了这一技术的推广应用。本文就此项技术操作的有关事项及并发症的预防问题略作介绍，并与同道交流如下。 1 解剖要点 SCA左侧起于主动脉弓(左侧便于导管超选，为常用穿刺侧)，右侧起自头臂干。穿行胸廓出口，经锁骨下续于腋腔。胸廓出口在颈根部，前为胸骨柄，后为第1胸椎体，两侧为第1肋。其中心标志是前斜角肌，呈扁带状，以细腱起自第3,6颈椎横突前结节，肌纤维斜向下外，止于第1肋上面的斜角肌结节。前斜角肌的前内侧是胸颈区间的纵行结构——颈动脉鞘及胸膜顶。其前、后及外侧是胸、颈与上肢间的横行结构——锁骨下血管神经鞘，锁骨下动、静脉及臂丛走行其中。臂丛锁骨上部即与SCA本干伴行，共同穿斜角肌间隙，在前斜角肌的外侧缘、锁骨中份的后下方进入腋腔。而锁骨下静脉(Subclavian Vein 以下简称SCV)及其属支穿行于锁骨后方与前斜角肌之间，至锁骨下与SCA、臂丛均由椎前筋膜形成的筋膜鞘包绕，续于腋鞘。胸膜顶突入颈根部，上达第1肋颈，前方位于第1肋前端之上，高出锁骨内1/3上缘2,3cm，前、中、后斜角肌覆盖其前、后及外方，因此行SCA穿刺时有可能刺伤胸膜。 2 穿刺方法 SCA位置较深，体表难以扪及搏动，可按体表标志定位穿刺，困难时透视下定位穿刺。但要注意:?表皮进针点与动脉进针点的距离;?穿刺方向和深度。 2.1 锁骨下定位法 最常用，皮肤穿刺点在锁骨下窝内，即锁骨中 外1/3，下约2.5cm处。常规消毒，局麻下做一0.5cm小切口，用18G无芯斜面穿刺针向内上方穿刺，针尖指向胸锁关节与喙突连线中点上1.5cm处，额状面夹角为25?，横断面夹角约12?，深度为4,6cm，可根据体形调整进针深度及角度。 2.2 斜角肌间隙定位法 皮肤穿刺点与上法同，但穿刺方向要指向斜角肌间隙。因为胸锁乳突肌锁骨头的后外侧即为前斜角肌，体表可触摸到，再向后外即为中斜角肌，体表可触摸到、再向后外即为后斜角肌。前、中斜角肌之间即为斜角肌间隙，SCA和臂丛神经均由此间隙穿出。找到此间隙后用指腹紧贴锁骨上缘深压，有时可感觉到SCA搏动。即便感觉不到搏动，术者用左手中指指腹压住此处，右手持穿刺针向此处推进，常可成功。体形瘦小，能摸到SCA搏动，更易穿刺成功。 2.3 第1肋定位法 透视下看到第1肋，以第1肋骨外缘中点作为SCA进针点，穿刺方法同上。若不成功，可经此点向上移1cm，并适 当调整进针角度，可获成功。 2.4 导丝引导定位法 上述方法均告失败，可行右股动脉穿刺插管，将导丝送入SCA，透视下直接对准导丝穿刺。导丝能清晰显示SCA走行路线，一般不需做切开穿刺。 3 注意事项 ?每次穿刺术者都要做到心中有数，不做盲穿或重复穿刺，动作缓慢轻柔，且忌粗暴。?严格掌握穿刺方向及深度，熟悉穿刺针的位置及其所经过或到达之处的解剖结构。?穿刺针一定要在第1肋骨与锁骨之间走行，否则既不安全也不会成功。同时穿刺针不要越过前、中斜角肌。?一次未成功，需再次穿刺时，要使穿刺针退至皮下或完全退出，用肝素盐水冲洗后再进行。重复在一处穿刺或稍退针即改变方向穿刺等，均易撕裂血管壁，造成出血。?穿刺成功后要及时放入血管鞘保护，拔管后要及时行穿刺孔按压。 4 并发症防治 4.1 气(血)胸 刺破胸膜后少量气(血)胸可自行吸收，勿须处理。如积气量多，可以吸出。如经吸气，胸腔内气体减少后又复增加，或反复吸引，胸腔内积气排除不尽，说明继续漏气，应作胸腔引流。 4.2 出血 穿刺口出血因动脉壁弹性好，收缩快，稍加压迫即可止血，不致形成血肿。误穿SCV时因静脉壁薄且为筋膜所固定，收缩差，出血不止，易形成血肿。穿刺后发现有出血，即用手指按压进针点处，或于锁骨上向第1肋按压SCA干即能止血。仍有出血可延长按压时间，多能收效。若有血管壁撕裂的大出血，且按压止血效果不佳，可快速经股动脉插入球囊导管，堵塞出血口，暂时控制出血，而后行手术探查处理。 4.3 创伤性锁骨下动、静脉瘘 反复多次穿刺后动，静脉均有漏口，局部血肿因动脉压力较高，将血液挤压至静脉内所致。预防措施是穿刺退针时及时按压进针点，防止出血，并避免重复穿刺。 4.4 气栓 发生于误穿SCA，并将静脉壁撕裂。因SCV壁与第1肋、锁骨下肌、前斜角肌的筋膜相愈着，撕裂后由于血管管腔不易闭锁及胸腔负压对静脉回流的吸力，易导致静脉内空气栓塞。气栓栓塞部位不同，临床症状各异。但若栓至肺、脑等重要部位将是致命的，因此不要反复误穿SCV。 4.5 感染 只要严格无菌操作，一般不会发生感染，穿刺术后常规应用抗生素亦是预防感染的有效措施。 朱明海(河南省洛阳正骨医院正骨研究所471002) 翟东丽(河南省上蔡县人民医院)