医药学论文-抗炎汤治疗小儿脓毒症６３例临床分析

医药学论文-抗炎汤治疗小儿脓毒症６３例临床分析 作者：林广裕，庄婉莉，冯晶，马廉 【摘要】 目的：探讨自拟抗炎汤治疗小儿脓毒症的临床疗效。：１２３例符合诊断标 准的脓毒症患儿随机分为观察组６３例与对照组６０例。两组患儿均按常规给予抗感染及对 症处理等西医治疗，观察组患儿在此基础上加用自拟抗炎汤治疗，并观察两组患儿的退热天 数、病情加重例数及症状体征消失天数的差别。结果：观察组患儿平均退热天数为（２．４ ４ ? １．５２） ｄ，对照组为（３．９０ ? １．７７ ）ｄ，两组比较ｔ ＝ ５．０３，Ｐ ＜ ０．０１；观察组２例出现病情加重（３．１７ ％），对照组７例（１１．６６ ％），两组比较χ２ ＝ ３．２７，Ｐ ＞ ０．０５；观察组患儿症状体征消失天数为（４．４９ ? １．５８ ）ｄ，对照组为（５．７１ ? ２．２７） ｄ，两组比较ｔ ＝ ３．５０，Ｐ ＜ ０．０１。结论：加用抗炎汤治疗小儿脓毒症，症状体征消失时间快于单纯西药组，病情加 重例数少于单纯西药组，其机理可能与降低机体的炎症介质和促炎性细胞因子有关。 【关键词】 脓毒症；多器官功能不全；抗炎汤；治疗 脓毒症（Ｓｅｐｓｉｓ）是由感染因素引起的全身性炎症反应综合征（ｓｙｓｔｅｍｉ ｃ ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ ｒｅｓｐｏｎｓｅ ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＳＩＲＳ），由于其 进一步发展可出现感染性休克乃至多器官功能不全（ｍｕｌｔｉｐｌｅ ｏｒｇａｎ ｄｙｓｆｕｎｃ?鄄 ｔｉｏｎ ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＭＯＤＳ），死亡率极高，是近１０多年来现代 医学一直关注的热点问题。然而，由于发生脓毒症的病理生理过程极其复杂，参与发病的炎 症介质和细胞因子众多，现代医学研究一直试图合成多种炎症介质拮抗剂来治疗脓毒症和Ｓ ＩＲＳ。但到目前为止，几乎所有临床实验均告失败〔１〕。而近年来大量研究明，很多中 药及其方剂具有治疗炎症介质和细胞因子的作用，在治疗脓毒症和ＳＩＲＳ方面初步取得可 喜的成果〔２〕。两年来笔者应用自拟抗炎汤治疗小儿脓毒症６３例，取得显著疗效，现将结 果如下。 １ 资料与方法 １．１ 临床资料 １２３例脓毒症患儿中，男８３例，女４０例；年龄８个月至１４岁，平均（３．２４ ? ６．７２）岁。脓毒症的诊断根据国际儿科脓毒症定义会议的诊断〔３〕。１２３例脓毒 症的原发病中，上呼吸道感染４１例，急性扁桃体炎２２例，急性支气管炎３５例，咽结合 膜热３例，疱疹性咽峡炎９例，支气管肺炎１１例，急性喉炎２例。 １．２ 治疗方法 １２３例患儿随机分为观察组６３例和对照组６０例，两组患儿均按照原发病给予常规 的抗感染（抗病毒和抗菌治疗）和对症治疗。观察组患儿在此基础上加用自拟抗炎汤（组成： 金银花９ ｇ、连翘９ ｇ、荆芥８ ｇ、防风８ ｇ、薄荷５ ｇ、大黄６ ｇ、黄芩 ７ ｇ、竹叶８ ｇ、板蓝根９ ｇ、牛蒡子９ ｇ、甘草３ ｇ），８岁以上每日２剂，分 ２次服，５ ~ ８岁每日１剂，分２次服，１．５ ~ ４岁每日２／３剂，分２次服，１．５ 岁以下每日半剂，分２次服。 １．３ 观察指标 两组患儿治疗后观察下列指标：（１）体温下降至正常而不再反复天数；（２）治疗过程 中出现病情继续加重例数；（３）症状、体征完全消失天数。 １．４ 统计学处理 两组间资料的可比性分析，计量资料采用ｔ检验，计数资料采用χ２检验。 ２ 结果 ２．１ 两组患儿体温下降至正常天数 观察组为（２．４４ ? １．５２ ） ｄ，对照组为（３．９０ ? １．７７） ｄ， ｔ ＝ ５．０３，Ｐ ＜ ０．０１ 。 ２．２ 两组患儿出现病情继续加重情况比较 观察组中有１例支气管炎患儿病情继续加重发展为支气管肺炎，１例上呼吸道感染患儿 发展为支气管炎，共加重２例（２／６３，３．１７ ％）；对照组中有２例支气管炎患儿病情发展为支气管肺炎，３例上呼吸道感染患儿发展为支气管炎，１例疱疹性咽峡炎患儿并发 支气管肺炎，１例急性喉炎患儿并发支气管炎，共有７例出现病情加重（７／６０，１１．６ ７ ％）。两组比较χ２ ＝ ３．２７，Ｐ ＞ ０．０５。 ２．３ 两组患儿症状、体征完全消失天数比较 治疗组患儿的症状、体征完全消失的平均天数为（４．４９ ? １．５８ ） ｄ，对照 组为（５．７１ ? ２．２７） ｄ，两组比较ｔ ＝ ３．５０，Ｐ ＜ ０．０１。 １２３例患儿经治疗均获痊愈，无出现病情继续加重至ＭＯＤＳ或死亡病例。 ３ 讨论 ＳＩＲＳ是１９９１年美国胸外科医师协会与危重病学会（ＡＣＣＰ／ＳＣＣＭ）在芝 加哥会议上联合提出的，主要是指机体遭受严重打击时出现的全身性炎症反应〔４〕。其病理 生理变化是高代谢状态，大量炎症介质释放造成组织细胞损伤，即诱发机体免疫功能紊乱导 致的自身性免疫损伤。这种免疫紊乱如进一步发展则表现为ＭＯＤＳ，严重者可发展为多器 官功能衰竭（ｍｕｌｔｉｐｌｅ ｏｒｇａｎ ｆａｉｌｕｒｅ，ＭＯＦ）。这一概念一经提出 即获得广泛认同，对疾病的发生、发展以及诊断和治疗均有积极的临床指导意义。 据统计，全世界每天约有１４００人死于脓毒症，在美国脓毒症和继而发生的ＭＯＤＳ 患者每年有７５万，其中超过２２．５万人因此而死亡；欧洲每年有１５万人死于脓毒症； 我国估计每年患者超过３００万人，死亡超过１００万人。脓毒症的病死率平均高达４０ ％ 〔５〕。就儿童而言，美国平均每年死于脓毒症的儿童约４４００人，消耗资源达１７亿美元。 若以此数推及我国，每年死于脓毒症的儿童应达２．６万人以上，考虑到我国儿科危重症治 疗现状和技术水平，实际可能会更多〔６〕。因此，对于ＳＩＲＳ、ＭＯＤＳ的治疗研究，１ ５年来一直是国内外医学专家研究的热点。然而，由于ＳＩＲＳ、ＭＯＤＳ免疫紊乱的复杂 性，近１０余年来，在现代医学的研究中，几乎所有炎症介质的抑制剂在临床实践中均已宣 告失败〔１〕。而与此同时，中医药对此的研究却有突破，在治疗和抢救脓毒症和ＭＯＤＳ方 面取得了令世人瞩目的成果〔７－８〕，为ＳＩＲＳ和ＭＯＤＳ的防治展示了广阔的前景。 本文资料表明，应用中药自拟抗炎汤治疗小儿脓毒症６３例，与单纯西药治疗比较，观 察组在退热天数、症状体征完全消失天数均显著短于对照组，而出现病情加重例数亦少于对 照组，但经统计处理Ｐ ＞ ０．０５，可能系观察样本偏少所致。提示在治疗小儿脓毒症时， 加用中药治疗可显著增强疗效，并减少其病情加重的可能。从ＳＩＲＳ、ＭＯＤＳ理论上理 解，可认为具有阻断ＳＩＲＳ继续进展并向ＭＯＤＳ转化的作用。 中药治疗贵在辨证施治，因此不可能用一方一法统治于所有ＳＩＲＳ或脓毒症患儿，如 孙元萱 等〔７〕就提出ＳＩＲＳ可分为热毒炽盛、阳明腑实、湿热蕴结、败血阻滞、邪陷心包、 气血两虚、邪盛亡阴、邪盛亡阳等八大证型。由于本观察旨在探讨中药治疗脓毒症的一般疗 效及其基本机理，应充分考虑到入组病例应用所拟抗炎汤治疗在中医辨证原理中的合理性， 故有意识选择以呼吸道感染、中医辨证属风热或热毒为基本证型的病例。１２３患儿入组后 再随机分组治疗观察，从而既保证了该观察结果的可靠性，又体现了中药治疗上的合理性。 至于其他原因导致的小儿脓毒症，当选用另方另法辨证施治。 本文自拟抗炎汤，实际上为著名古方银翘散加减化裁而来。银翘散具有辛凉解表、清热 解毒之功效，现代医学研究证明，该方具有发汗、解热、抗炎、抗菌、抗病毒及免疫调节等 药理作用〔９〕。“抗炎汤”则在银翘散基础上，加用防风、黄芩、板蓝根，以增强其解表清 热之力；而根据最新中西医结合研究成果，证明大黄具有降低ＳＩＲＳ患者血清中肿瘤坏死 因子－α 、白介素－１、白介素－６、降钙素原、减轻患者的凝血酶原时间延长、血小板计 数减低等一系列的免疫调节和改善凝血功能异常作 用〔１０－１３〕，故在本方中加入适量大黄。诸药合用，共奏清热解表、抗炎解毒之功， 有利于阻断ＳＩＲＳ患儿病情继续向ＭＯＤＳ方向加重转化。至于全方服用后对机体炎症介 质和细胞因子的综合影响效果，则是我们进一步深入研究的课题。 【参考文献】 〔１〕邱海波．加强多器官功能障碍综合征的早期防治研究［Ｊ］．中华急诊 医学杂志?２００４，１３（１２）：７９７－７９８ ．〔２〕王文健，王轶宇． 全身炎症反应与中西医结合防治［Ｊ］．中国中西医结合杂志，２００５，２５：６８－７１ ．〔３〕樊寻梅，武志远． 国际儿科脓毒症定义会议介绍［Ｊ］．中华儿科杂志，２００５，４３８： ６１８－６２０ ．〔４〕Ｂｏｎｅ Ｒ Ｃ?Ｂａｌｋ Ｒ Ａ，Ｃｅｒｒａ Ｆ Ｂ，ｅｔ ａｌ． Ｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎｓ ｆｏｒ Ｓｅｐｓｉｓａｎｄ ｏｒｇａｎ ｆａｉｌｕｒｅ ａｎｄ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ ｆｏｒ ｔｈｅ ｕｓｅ ｏｆ ｉｎｎｏｖａｔｉｖｅ ｔｈｅｒａｐｉｅｓ ｉｎ ｓｅｐｓｉｓ［Ｊ］． Ｔｈｅ ＡＣＣＰ／ＳＣＣＭ Ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ Ｃｏｎｆｅｒ?ｅｎｃｅ Ｃｏｍｍｉｔｔｅｅ． Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｃｏｌｌｅｇｅ ｏｆ Ｃｈｅｓｔ Ｐｈｙｓｉｃｉａｎｓ／ Ｓｏｃｉｅｔｙ ｏｆ Ｃｒｉｔｉｃａｌ Ｃａｒｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ． Ｃｈｅｓｔ，１９９２，１０１：１６４４－ １６５５ ．〔５〕喻文亮，陆铸今， 孙波． 小儿、新生儿全身炎症反应综合征、脓毒症及感染性休克新定义［Ｊ］．中国 小儿急救医学?熏２００６，１３（１）：１－４ ．〔６〕祝益民． 脓毒症相关监测指标的意 义［Ｊ］． 中国小儿急救医学?熏 ２００６，１３：１１－１３． 〔７〕孙元萱，李志军，伍新生，等． 全身炎症反应综合征的中医辨证论治［Ｊ］． 中国中医急症，２００５，１４ （４）：３４０－３４１ ．〔８〕曹书华，王今达，李银平． 从“菌毒并论”到“四症四法” ——关于中西医结合治疗多器官功能障碍综合征辨证 思路的深入与完善［Ｊ］． 中国危重病急救医学?熏 ２００５，１７（１１）：６４１－６４２ ．〔９〕孙晓波，徐惠波． 现代方剂药理与临床?眼Ｍ?演． 天津：天津科技翻译出版公司，２００５：７２－７７ ．〔１０〕陈德昌，景炳高，李红江，等． 大黄对危重症患者系统性炎症反应治疗作用的临床研究 ［Ｊ］． 中国危重病急救医学，２０００，１２（１０）：５８４－５８７ ．〔１１〕曲爱君?熏 吴铁军?熏 刘桂清?熏 等． 大黄对ＳＩＲＳ和ＭＯＤＳ患 者肿瘤坏死因子－α及白介素的影响［Ｊ］． 中国中西医结合急救杂志． ２０００，７（１）：４３－４５ ．〔１２〕汤彦，向小卫，申国璋，等． 大黄对全身炎症反应综合征患者凝血功能的影响［Ｊ］． 微循环学杂志． ２００５，１５（１）：７２－７３．〔１３〕陈宇鸣，宋秀琴． 大黄对危重病患者降钙素原和白细胞介素－６的影响［Ｊ］． 中国中医急症， ２００５，１４（１）：２８ －２９．