双向转诊单(样本)

双向转诊单(样本) ***医院/社区卫生服务中心双向转诊单 双向转诊单 ,存根, 编号 姓名___________ 性别___ 年龄___ 健康档案号________ 联系电话_______________ 转往医疗机构 __________________费别 (医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他) 转诊原因:_________________________________________________转回日期__________ 病情转归: 痊愈 好转 死亡 转诊医生签名________________ 年 月 日 ,―――――――――――――――――――――――――――――――――――― 双向转诊单 ,上转单, 编号 姓名_________ 性别___ 年龄___ 健康档案号__________ 联系电话___________ 转往医疗机构 ___________________ 费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他) 转诊目的: 病情摘要: 转诊注意事项: 转诊时限: 年 月 日至 年 月 日 转诊社区卫生服务机构名称:(盖章) 转诊医生签名_________________ 社区卫生服务机构联系电话: 患方签字: 转诊日期 年 月 日 ――――――――――――――――――――――――――― 肥城市人民医院双向转诊单 双向转诊单 ,存根, 编号 姓名___________ 性别___ 年龄___ 健康档案号________ 联系电话_______________ 转往医疗机构 __________________费别 (医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他) 转诊原因:_________________________________________________转回日期__________ 病情转归: 痊愈 好转 死亡 转诊医生签名________________ 年 月 日 ,―――――――――――――――――――――――――――――――――――― 双向转诊单 ,下转单, 编号 姓名_______ 性别___ 年龄______住院病历号___________联系电话_____________ 转回社区卫生服务中心/站 ___________费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他) 转回意见 上级医疗机构名称(盖章) 转诊医生签名_________________ 上级医疗机构联系电话: 转诊日期: 年 月 日