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MND痴呆

2013-01-02 50页 ppt 10MB 18阅读

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MND痴呆null 神经变性病 (Degeneration disease of CNS) 神经变性病 (Degeneration disease of CNS) 哈医大二院神经内科 俞春江运动神经元病 (motor neuron disease, MND)运动神经元病 (motor neuron disease, MND)nullMND是一组病因未明的选择性侵犯脊髓前角细胞、脑干后组运动神经元、皮质锥体细胞及锥体束的慢性进行性...
MND痴呆
null 神经变性病 (Degeneration disease of CNS) 神经变性病 (Degeneration disease of CNS) 哈医大二院神经内科 俞春江运动神经元病 (motor neuron disease, MND)运动神经元病 (motor neuron disease, MND)nullMND是一组病因未明的选择性侵犯脊髓前角细胞、脑干后组运动神经元、皮质锥体细胞及锥体束的慢性进行性变性疾病。 现上、下运动神经元受损的症状体征并存。 无感觉障碍和尿便障碍。 病因及发病机制病因及发病机制遗传因素 突变基因位于21号染色体 环境因素 (1)中毒因素 兴奋性递质谷氨酸盐 (2)免疫因素 (3)病毒感染病理病理运动神经元选择性死亡 脊髓前角细胞、脑干后组运动神经核、大脑皮质运动区锥体细胞变性、减少 颈髓前角细胞变性最显著,是早期最常受累部位 临床表现临床表现发病年龄 30~60岁 性别差异 男性多于女性 起病形式 隐袭起病 症状体征 上、下运动神经元损害表现 可有主观感觉异常,但无客观感觉障碍 病程 一般3~5年临床分型临床分型肌萎缩侧索硬化 (amyotrophic lateral sclerosis, ALS) 最常见 延髓和肢体上、下运动神经元损害并存,多从远端开始null进行性脊肌萎缩 (progressive spinal muscular atrophy, PSMA) 仅脊髓前角细胞变性,下运动神经元损害null进行性延髓麻痹 (progressive bulbar palsy, PBP) 延髓和脑桥运动神经核和皮质延髓束损害 真性与假性球麻痹并存 null原发性侧索硬化 (primary lateral sclerosis, PLS) 极罕见 选择损害皮质脊髓束,上运动神经元损害辅助检查辅助检查电生理检查 EMG呈神经源性损害 肌肉活检 无特异性 其他 血生化、 CK、 CSF、MRI诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断诊断依据: 1. 中年以后隐袭起病,缓慢进展, 2. 肌无力、肌萎缩和肌束震颤,伴腱反射亢进、病理征等上下运动神经元受累征象,无感觉障碍 3. EMG呈典型神经源性改变 世界神经病学联盟ALS诊断标准鉴别诊断鉴别诊断脊肌萎缩症 遗传性,致病基因位于5号染色体,肌无力和萎缩从近端开始 脊髓型颈椎病 多灶性运动神经病(MMN) X-连锁脊髓球部肌萎缩(Kenney病) 脊髓空洞症 良性肌束震颤治疗治疗无有效治疗方法 力鲁唑(riluzole) 维生素E 对症治疗 支持治疗nullNational Institute on Aging National Institutes of HealthALZHEIMER’S DISEASE UnravelingtheMystery本 章 重 点本 章 重 点1、痴呆的定义&常见病因 2、Alzheimer病的病理&临床特征 3、Alzheimer病\血管性痴呆\额颞叶痴呆 \路易体痴呆的临床特点及其区别概 念概 念痴呆(Dementia) 获得性\进行性认知功能障碍综合征 认知障碍包括: 记忆\语言\视空间功能不同程度受损 概括\计算\判断\综合&解决问能力降低 常伴人格异常\行为&情感异常 病人日常生活\社交&工作能力明显减退 流 行 病 学流 行 病 学痴呆发病率&患病率随年龄增长 国外调查: 痴呆患病率60岁以上人群达1%,85岁以上达40%以上 我国60岁以上人群痴呆患病率0.75%-4.69% 老年化社会来临, 痴呆患病率将上升 null变性病 Alzheimer病(AD) 额颞叶痴呆 Pick病 路易体痴呆(LBD) 可治性病因 正常压力脑积水\颅内占位性病变\维生素B12缺乏\ 甲状腺功能低下\神经梅毒非变性病 血管性痴呆 感染性痴呆 代谢性脑病 中毒性脑病 痴呆的病因多样病 因null痴呆综合征三大原因Alzheimer病(AD) 路易体痴呆(LBD) 血管性痴呆 病 因null第一节 Alzheimer病 null阿尔茨海默病 (Alzheimer disease, AD) 病因不明的神经系统变性病 痴呆最常见的病因 Alzheimer(1907)首先描述Alois Alzheimer(1864~1915)概 论null 患病率随年龄增高而增高 65岁以上约5%, 85岁以上20% 患病率性别差异不显著 男性与女性经年龄校正的患病率相等AD的人口学特征 AD通常为散发, 约5%AD患者有明确家族史流行病学nullAD病因迄今不明, 可能与遗传&环境因素有关: 环境因素: 文化程度低\吸烟\脑外伤\重金属接触史等 长期用雌激素\非甾体抗炎药可能有保护作用遗传因素: FAD为常染色体显性遗传 21, 14, 19, 1号染色体某些基因突变与AD有关 一级亲属患有人患Down综合征病因与发病机制null 家族性Alzheimer病(familial Alzheimer disease, FAD) 常染色体显性遗传 AD具有遗传异质性, 与AD有关的基因: 21号染色体淀粉样前体蛋白(APP)基因突变 14号染色体早老素1(PS1)基因突变 1号染色体早老素2(PS2)基因突变 19号染色体载脂蛋白E 4(APOE4)等位基因数量 AD一级亲属发病风险高, 女性亲属更高病因与发病机制null与AD有关的基因病因与发病机制nullAD的发病机制null(Cummings J, Cole G. JAMA 2002: 287: 2335-2338)神经原纤维缠结最少 最多病因与发病机制nullAD大体病理特征: 颞\顶&前额叶萎缩正常脑AD脑病 理null病理nullnull AD的组织病理学特征 老年斑(SP) 神经原纤维缠结(NFTs) 神经元丢失伴胶质细胞增生 神经元颗粒空泡变性 血管淀粉样变病理null结构与成分: 含Ab等细胞外沉积物+残存神经元突起组成 50~200m球形结构 老年斑附近大量胶质细胞增生等免疫炎性反应1. 老年斑 (senile plaques, SP) 主要分布: 新皮质\海马\丘脑\杏仁核Alzheimer 病的老年斑(银染)病理null2. 神经原纤维缠结(neurofibrillary tangles, NFTs) NFTs可见于正常老年人颞叶\其他神经变性病 AD的NFTs遍及大脑, 海马\内嗅皮质大锥体细 胞常见 细胞内含过磷酸化tau蛋白&泛素的沉积物神经原纤维缠结(银染) 神经原纤维经扭曲\增厚 \凝集呈线团状或袢形结构病理病 理病 理神经原纤维缠结(箭头处)神经原纤维缠结(箭头处)病 理null3. 神经元丢失 AD神经元突触较正常人减少36%~46% 皮质神经元的丢失, 常伴胶质细胞增生 主要累及表浅皮质较大的胆碱能神经元 发病愈早, 神经元丢失愈明显 神经元&突触减少与临床表现相关病理null 结构成分: 细胞浆内形成异常空泡结构, 有中心致密颗粒 抗tubulin\tau蛋白\泛素抗体呈阳性反应物质在 正常老化中很少发生4. 颗粒空泡变性 分布: 海马锥体细胞层最易受累病 理null5. 血管淀粉样变 脑血管内皮细胞可见Ab沉积 血管淀粉样变与老年斑类淀粉核心都是Ab 血管淀粉样物质沉积(HE染色)病 理null AD起病隐匿 早期: 以记忆障碍为主的全面认知功能减退 计算障碍 时间&地点定向障碍: 迷路 语言&命名障碍 社会能力下降, 不能正常工作或家庭理财 记忆障碍(memory impairment): 典型首发征象 近记忆障碍\远记忆障碍\语义记忆障碍临床表现null 晚期 癫痫发作 锥体外系症状: 肌强直&运动迟缓等 尿便失禁 锥体系症状: Babinski征(+) 认知功能减退更明显 精神症状突出&古怪行为 社会功能异常明显临床表现null神经心理学检查: 认知功能障碍明显 简易精神状态检查量表(MMSE) 韦氏成人智力量表(WAIS-RC) 临床痴呆评定量表(CDR)ELISA检测: 脑脊液tau蛋白和Aβ升高CT & MRI: 脑皮质萎缩明显基因监测: 为诊断提供参考 APP、PS-1或PS-2基因检测可确诊FAD ApoE4基因检测可作为散发性AD的参考依据 辅助检查Alzheimer病PET表现 (左: 健康人, 右:Alzheimer病患者)Alzheimer病PET表现 (左: 健康人, 右:Alzheimer病患者)辅助检查辅助检查辅助检查null1. 诊断 临床诊断主要根据: 详细病史 临床症状 神经心理学量表检查 神经影像学 相关基因突变检测等 诊断准确性: 85%~90%诊断与鉴别诊断null 常用的诊断标准: 国际疾病分类第十版(ICD-10) 美国精神病学会精神障碍诊断&统计手册 (DSM-Ⅳ-R) 美国神经病学\语言障碍&卒中-老年性痴呆 和相关疾病学会(NINCDS-ADRDA)1. 诊断诊断与鉴别诊断nullAD诊断标准( NINCDS-ADRDA 的很可能标准)发病年龄40~90岁, 多在65岁以后 临床症状确认痴呆, MMSE达到痴呆划界分 必须有2种或2种以上的认知功能障碍 进行性加重的近记忆&其他智能障碍 排除意识障碍, 但可伴精神\行为异常 排除可导致进行性记忆&认知功能障碍的脑病 1. 诊断诊断与鉴别诊断null2. 鉴别诊断认知障碍尚轻, 不符合痴呆标准 MMSE>24分 多数仅有记忆障碍, 无其他认知障碍 部分患者可能是AD的早期表现 (1) 轻度认知障碍(mild cognitive impairment, MCI)诊断与鉴别诊断null正常MCI颞叶内侧萎缩:MRI作为MCI的生物学指标诊断与鉴别诊断null 抑郁症常被误诊为痴呆 由于抑郁症临床常见&通常可以治疗 两者鉴别非常重要要点提示诊断与鉴别诊断null(2) 抑郁症 (Depression): 又称假性痴呆主要表现: 抑郁心境, 对各种事情缺乏兴趣 合并认知损害: 记忆障碍\注意障碍等 伴睡眠障碍: 失眠\早醒等 伴躯体化症状: 易疲劳或无力2. 鉴别诊断诊断与鉴别诊断null 额颞痴呆(Pick病) 行为障碍明显+痴呆+局限脑萎缩(3) 其他神经系统变性病 路易体痴呆(LBD) 波动的认知障碍+幻觉+PD综合征 帕金森病(晚期) 运动迟缓\震颤\锥体外系强直+痴呆(晚期)2. 鉴别诊断Parkinson病痴呆诊断与鉴别诊断null2. 鉴别诊断(3) 其他神经系统变性病 Huntington病(HD) 舞蹈样不自主运动+痴呆+家族史 进行性核上性麻痹(PSP) 核上性眼肌麻痹+轴性肌张力障碍+痴呆诊断与鉴别诊断null2. 鉴别诊断CJD病理CJD的MRI(3) 其他神经系统变性病 Creutzfeldt-Jakob病 肌阵挛+痴呆+特征性EEG诊断与鉴别诊断null 中风病史 + 明显局灶NS体征 + CT证据 多梗死性痴呆 关键部位梗死性痴呆 Bingswanger脑病2. 鉴别诊断(4) 血管性痴呆(VD)诊断与鉴别诊断null 正常颅压脑积水: 痴呆+步态异常+尿失禁三联征(5) 其他可治性痴呆 Wernicke脑病: VB1缺乏病史+精神症状\眼外肌麻痹\共济失调 代谢缺氧性脑病: 代谢疾病&脑缺氧病史+特征性对称病灶2. 鉴别诊断诊断与鉴别诊断null高同型亮氨酸血症糖尿病ApoE-4 基因型高胆固醇血症他汀类非甾体类抗炎药抗氧化剂体力活动AD致病因素保护因素认知活动AD型痴呆潜质/储备高血压治疗null乙酰胆碱能递质系统皮质内侧核中隔Meynert基底核海马丘脑桥中脑背盖治疗null 早期诊断目前仍是医学研究的重大课题 早期诊断&适当治疗可延缓生活&社会功能衰退 预后不同, 病程通常持续5~10年 直接致死原因: 营养不良\肺感染&褥疮等并发症 晚期要防止患者走失&卤莽行为预 后null第二节 血管性痴呆 null 血管性痴呆(vascular dementia, VD) 各种脑血管疾病导致的认知功能障碍综合征 仅次于Alzheimer病&路易体痴呆 是痴呆第3位常见病因 我国VD所占比例较高, 患病率仅次于AD概念null 血管病变: 脑动脉粥样硬化\糖尿病\高血压 \卒中史可提示1. 病因 神经变性: 部分病人可能合并神经变性 低文化程度 高龄病因与发病机制null 梗死脑组织过大: 容积超过80~150ml 关键部位梗死: 额叶\颞叶&边缘 多梗死性痴呆(multi-infarct dementia, MID) 皮质下白质\基底节&丘脑多发性腔隙梗死2. 发病机制 MID是VD中最常见类型, 占VD的39.4%病因与发病机制null 脑动脉粥样硬化 脑梗死 弥漫性\局限性皮质或皮质下多发腔隙性梗死 大面积梗死灶 关键部位梗死: 丘脑\边缘脑&额叶等 脑白质疏松 脑萎缩&侧脑室扩大 脑血管病变是VD的基础 出血性或缺血性, 缺血性多见病理null有卒中史智能衰退达到痴呆程度(病史& MMSE测查) 与AD相比, VD执行功能损害较重 时间&地点定向\事件或语义记忆损害较轻 可表现表情淡漠\少语\焦虑\抑郁&欣快等 合并皮质&皮质下损害表现(见表16-2) 波动性病程或阶梯式恶化临床表现null神经影像学支持VD的证据: 多发性梗死 单一大面积脑血管病 关键部位脑血管病 皮质下脑室旁白质疏松(leukoaraiosis) CT: 双侧多发性低密度病灶 MRI: 双侧多发性T1WI低信号, T2WI高信号病灶临床表现null 血管性痴呆属于可治性痴呆 多梗死性痴呆&Binswanger病早期治疗效果较好, 故临床早期诊断重要要点提示 血管性痴呆治疗null控制适当血压水平: 收缩压135~150mmHg, 过低可加重症状 抗血小板制剂: 阿司匹林50~100mg/d; 氯吡格雷\噻氯匹定 改善脑血液循环: 活血化瘀中药: 三七\银杏\葛根\川芎等 神经细胞保护: VC\VE\钙拮抗剂 脑代谢剂: CDP\脑复康\双氢麦角碱 康复&社会功能训练: 参与社交, 回归社会 治疗null第三节 额颞痴呆和Pick病 null 特征: 额颞叶萎缩 较常见的神经变性痴呆(占1/4) 发病高峰60岁, 女性较多 包括: Pick病 Pick综合征(Pick complex) 额叶痴呆(frontal lobe dementia) 原发性进行性失语(primary progressive aphasia)概念null Pick病 少见的以额颞叶萎缩为病理特征 缓慢进展的认知&行为障碍疾病病理特征: 神经元Pick小体(Pick body) 神经元肿胀, 染色质松散, 胞浆内嗜银包涵体 无神经纤维缠结&老年斑 额颞叶萎缩概念null 半数为家族性额颞痴呆(常染色体显性遗传) 17号染色体(17q21) tau蛋白病(tauopathy): 神经元&神经胶质含微管相关tau蛋白包涵体 约20%的额颞痴呆病人有该基因突变 额颞痴呆& Pick病的病因&发病机制不清病因及发病机制nullPick病: 额叶明显萎缩Pick小体: 嗜银包涵体病理null 额叶&颞叶萎缩(刀片样) 顶枕叶\颞上回不变 齿状回颗粒细胞减少(AD正常)ADPick细胞内Pick包涵体Pick病 (叶性萎缩)病理null人格&情感改变明显, 早期出现 易激惹\暴怒\固执\淡漠&抑郁, 片段妄想 可出现Kluver-Bucy综合征认知功能障碍: 不典型 言语障碍明显, 空间定向保存, 记忆障碍较轻NS体征: 早期出现原始反射, 晚期出现锥体束征\锥体外系征隐袭起病, 缓慢进展临床表现null临床表现null遗传学: 7q21, tau蛋白基因突变CT/MRI: 局限性额或前颞叶萎缩 PET/SPECT: 不对称性额\颞叶代谢降低EEG: 早期正常 晚期a-波减少, 出现δ波\尖波 睡眠时纺锤波少, κ综合波难出现辅助检查null 目前尚无特效疗法 AChE抑制剂通常无效 护理&照料 对行为障碍(攻击行为\易激惹)可审慎使用 小量安定类\SSRI或心得安等治疗null第四节 路易体痴呆 null 路易体痴呆(dementia with Lewy body, DLB) Okazak(1961)首先描述 可能是一种异质性疾病, 包括弥漫性路易体病& Alzheimer病路易体型 临床&病理表现介于PD与AD之间 病理特征: 路易小体(Lewy body), 神经变性病 临床特征: 波动性认知障碍+视幻觉+帕金森 综合征 概念null认知障碍 锥体外系运动障碍黑色素细胞、多巴胺神经元丢失 乙酰胆碱转移酶(ChAT)显著降低 5-HT和NA水平显著下降可溶性a-突触核蛋白(a-synuclein)不可溶性a-synuclein集聚Lewy小体形成(脑干黑质Meynert基底核, 海马皮质)未知致病因素病因与发病机制null 成分 泛素(ubiquitin)\a-突触核蛋白 补体蛋白\微丝\微管等 但无tau蛋白和类淀粉蛋白 分布 脑干: 黑质\蓝斑\Meynert基底核&下丘脑核 皮质: 大脑边缘系统\杏仁核&旁海马区等 Lewy小体 胞浆内为直径3~25m嗜伊红圆形包涵体 中心有致密颗粒核心病理nullLewy小体HE染色病理null 波动性认知障碍 形象的视幻觉 帕金森综合征路易体痴呆(DLB)的临床三大表现临床表现null 老年期发病, 进行性病程 痴呆\帕金森综合征&精神障碍症候群 痴呆: 波动性认知功能障碍, 数w甚至1d内可有较 大变化; 早期出现皮质症状(失语\失用&失认等), 记忆障碍不明显 帕金森综合征: 肌强直&运动迟缓, L-Dopa反应差 精神症状: 生动的视幻觉(80%), 可有妄想\谵妄可伴肌阵挛\肌张力障碍\吞咽障碍\睡眠障碍& 自主神经功能紊乱等临床表现null1. CT/MRI: DLB枕叶萎缩, 颞叶萎缩不明显 AD颞叶内侧萎缩 2. PET: 枕叶代谢明显↓3. EEG: DLB早期多正常 2~4Hz周期性放电\颞叶a波减少&短暂性慢波 睡眠EEG出现快速眼动期异常, 有诊断价值 DLB的MRI辅助检查
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