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六版总论1

2013-01-02 50页 ppt 9MB 16阅读

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六版总论1nullnullnull神经系统解剖(大脑\脑干\脊髓\颅神经) 功能损伤定位 神经系统常见症状(意识障碍\失语) null 是神经科学(Neuroscience)的一部分 神经系统(Nervous system) 中枢神经系统(CNS)--脑&脊髓 周围神经系统(PNS)--脑神经&脊神经 肌肉神经病学(Neurology)null血管性疾病 感染性疾病 肿瘤 外伤 变性病 自身免疫病(脱髓鞘疾病) 遗传性\先天发育异常 中毒 营养缺陷&代谢障碍神经系统疾病的种类神经病学的特性疾病的复杂性 症状的广泛性 诊断的依赖性 ...
六版总论1
nullnullnull神经系统解剖(大脑\脑干\脊髓\颅神经) 功能损伤定位 神经系统常见症状(意识障碍\失语) null 是神经科学(Neuroscience)的一部分 神经系统(Nervous system) 中枢神经系统(CNS)--脑&脊髓 周围神经系统(PNS)--脑神经&脊神经 肌肉神经病学(Neurology)null血管性疾病 感染性疾病 肿瘤 外伤 变性病 自身免疫病(脱髓鞘疾病) 遗传性\先天发育异常 中毒 营养缺陷&代谢障碍神经系统疾病的种类神经病学的特性疾病的复杂性 症状的广泛性 诊断的依赖性 疾病的严重性 疾病的难治性神经病学的特性神经病学的发展神经病学的发展迅猛 疾病谱变化 诊断手段变化 治疗手段变化null神经结构病损症状: 缺损症状 刺激症状 释放症状 休克症状大脑半球的外形大脑半球的外形1.外部形态 三个面、三个缘、四个极、六个叶。 (1)三个面 (2)三个缘 1)背外侧面 1)背内侧缘 2)内侧面 2)腹外侧缘 3)底面 3)腹内侧缘大脑半球的外形大脑半球的外形 (3)四个极 (4)六个叶 1)额极 1)额叶 2)颞极 2)颞叶 3)枕极 3)顶叶 4)岛极 4)枕叶 5)岛叶 6)边缘叶nullnullnullnull图示大脑半球的沟与回图示大脑半球的沟与回 null大脑皮质各叶的主要机能定位大脑皮质各叶的主要机能定位中心区—功能各区的主要投射区 边缘区—中心区周围的皮质 联合区—各周边区之间的重叠联络区 运动区—以运动为主感觉为辅的皮质区 感觉区—以感觉为主运动为辅的皮质区 nullnull 额叶 额叶皮 质 运 动 区 额叶运动前区 侧视中枢 写中枢 Broca区 额叶前部 额叶顶叶顶叶皮质感觉 运用中枢缘上回 视觉语言中枢 角回 顶叶中央后回和顶上小叶: 刺激病变-----感觉EP, 破坏病变------复合感觉障碍 顶下小叶病变: 体象障碍 古茨曼综合症 失用症顶叶颞叶颞叶感觉性语言中枢------颞上回 嗅觉中枢--------钩回和海马回前部 听觉中枢--------颞横回 颞叶前部--------记忆 联想 颞叶内侧--------记忆 精神 行为和内脏功能有关枕叶枕叶视觉最高中枢: ①视觉中枢:剌激性病变→幻视,如闪光、彩色等;破坏性病变→相应的视野缺损;一侧损害→两眼对侧视野缺损;两侧损害→两眼完全失眠(全肓)。 ② 视觉认识区:形成视觉形象(印象) 损害:优势半球或双侧半球视觉认识区受损→失认症。病人不盲,但不认识所看见的影 ③视物再现区 ④与视觉有关的反射中枢 大脑皮质各叶主要机能定位大脑皮质各叶主要机能定位5)岛叶: 内脏感觉、运动。 剌激时→打嗝、胃蠕动、恶心、饱胀感、唾液分泌 6)边缘叶: 内脏活动、情绪活动、内脏-躯体活动、条件反射活动有关内囊内囊大脑半球的内部结构—基底神经节大脑半球的内部结构—基底神经节(1)基底神经节: 尾状核 新纹状体(纹体) 纹状体 壳核 豆状核 苍白球 旧纹状体(苍球) 间脑间脑的位置 中脑的前上方 两个大脑半球之间 胼胝体的下方 连接大脑半球和中脑 除腹侧部之外, 全为大脑所覆盖 间脑间脑间脑间脑分为六部分: 丘脑; 丘脑上部; 丘脑后部; 丘脑下部; 丘脑底部; 第三脑室nullnullnullnullnull一、丘脑前核 功能:与内脏活动有关 是边缘系统重要环路的中间站 二、丘脑内侧核 功能:是联合躯体、内脏、感觉冲动 整合中枢三、丘脑外侧核 (1)背侧部 背外侧核、后外侧核 (2)腹侧部 1)腹前核 与纹状体有联系:短暂舞蹈样手足徐动 2)腹外侧核 小脑性共济失调,意向性肢体震颤 四、内、外侧膝状体 1.下丘臂(听F) 内侧膝状体 颞横回 2.视束 外侧膝状体 枕叶视皮质3)腹后核 ①脊髓丘脑束 腹后外侧核 内囊枕 中央后回,损害时 四肢躯干的深浅感觉障碍。 ②三叉丘脑束 腹后内侧核 中央后回下部(头面部感觉区)损害时 头、面部感觉障碍丘脑病变的症侯丘脑病变的症侯1. 常见的症侯: 感觉丧失、过敏、失常,并可伴随剧烈的自发性疼痛。 2. 丘脑的三偏症侯群: 偏身感觉障碍;偏身共济失调;偏盲 3. 丘脑症侯群: (1)丘脑症候群;(2)红核丘脑症候群;(3)丘脑内侧症候群丘脑症侯群-(Dejerine-Roussy 氏症侯群)丘脑症侯群-(Dejerine-Roussy 氏症侯群) 1. 病变位于丘脑外侧核的后半部, 2. 为丘脑膝状体动脉闭塞所致 3. 临床表现 (1)对侧肢体运动障碍 1)瞬间偏瘫 2)轻度不随意运动或舞蹈样运动或手足徐动 (2)对侧面部表情运动障碍 1)对侧面部分离性运动障碍 ①感情性运动障碍 ②躯体性运动正常 2)为丘脑至基底节的径路中断所致丘脑症侯群(Dejerine-Roussy 氏症侯群)丘脑症侯群(Dejerine-Roussy 氏症侯群) (3)对侧半身感觉障碍 1)各种感觉均障碍 2)上肢重于下肢,远端重于近端 3)深感觉及触觉重于浅感觉(痛、温觉)障碍 4)实体觉障碍(由 深、浅感觉障碍所致) 丘脑症侯群丘脑症侯群 (4)对侧半身自发性疼痛 内髓板核、中央核受损害所致 (5)对侧半身感觉过敏和感觉过度 (6)丘脑性疼痛伴有植物神经功能障碍;如高血压、心跳快、多汗、高血糖等。 红核丘脑症侯群红核丘脑症侯群 1.病变位于丘脑外侧核的前半部 2.见于丘脑穿动脉闭塞时 3.临床表现: (1)小脑性共济失调 丘脑腹外侧核受累,使小脑至大脑中央前回的传导功能中断,使小脑失去大脑皮质的支配所致。 (2)意向性震颤 原理同上。丘脑下部丘脑下部概述: 体积小(4g),结构及功能复杂、重要。 是内脏活动、内分泌和情绪行为之间维持平衡的中枢。 是维持人体新陈代谢及各项植物神经功能的重要的高级中枢。丘脑下部丘脑下部概述: 丘脑下部的结构特点: 1. 神经细胞不多,联系广泛复杂。有些神经元不仅接受神经冲动,而且接受血液、脑脊液中各种理化信息。 2. 除有一般神经元之外,还有一种特殊的神经元,即内分泌神经元,具有神经、内分泌双重功能。nullnullnullnullnullnullnullnull丘脑下部的功能丘脑下部的功能丘脑下部为植物神经的高级中枢,调节内脏活动,并参与高级神经活动。 前内侧部——副交感神经中枢; 后外侧部——交感神经中枢。 实际难以区分,只能大致区分。丘脑下部的功能丘脑下部的功能1. 调节水代谢: 视上核、室旁核可调节水代谢,二核含有对血液渗透压敏感的感受器。 血液渗透增高→(刺激)渗透压感受器→视上核、室旁核→抗利尿素→视上、室旁垂体束→垂体后叶(调节对水分的重吸收) 抗利尿素缺乏→尿崩症(多饮尿喝) 丘脑下部的功能丘脑下部的功能2. 调节体温 (1)部位: 前内侧部→皮肤血管扩张、排汗→散热 后外侧部→皮肤血管收缩、肌紧张→贮热、生热 丘脑下部的功能——调节体温丘脑下部的功能——调节体温(2)机制: 皮温冲动 背侧纵束 血液温度 丘脑下部 植物神经核 大脑皮质 丘脑下网状束 (脑干) 骨骼肌 甲状腺、肾上腺髓质 血管、汗腺、立毛肌 (3)病变:前内侧部→体温过高;后外侧部→体温过低丘脑下部的功能——调节脂肪代谢、性功能丘脑下部的功能——调节脂肪代谢、性功能3.调节脂肪代谢(调节进食功能) (1)破坏猫猴腹内核→肥胖症(动物摄食量增加),并影响胃肠的活动。 (2)人的结节区病变→肥胖症(如丘脑下部肿瘤、颅咽管瘤、垂体瘤等) 4.调节性功能 丘脑下部→垂体门脉系→垂体前叶(影响向性激素排出) 上述途径受损→性机能障碍;性腺萎缩;性机能减退。性机能障碍+肥胖=肥胖生殖无能症丘脑下部的功能——与睡眠有关丘脑下部的功能——与睡眠有关5.与睡眠有关 可控制 丘脑下部后部──→中脑网状结构上行纤维系统→入睡。 此部病变(异常兴奋)→嗜眠症(行走、直立可入睡)或昏迷。 丘脑下部受损(肿瘤、甲型脑炎)→嗜睡、昏迷;少数病人→失眠。丘脑下部的功能—调节心血管活动丘脑下部的功能—调节心血管活动6.调节心血管活动 (2)病变: 丘脑下部病变(尤其肿瘤)→植物神经兴奋症状——血管扩张、流泪、出汗、血压升高、脉搏加快、呼吸转慢、瞳孔散大或缩小等,如呈发作性,即出现间脑性癫痫发作,有时有意识障碍(思睡)。丘脑下部的功能——调节肌张力丘脑下部的功能——调节肌张力7.调节肌张力 影响 丘脑下部异常兴奋 网状结构下行系统→肌张力增高→强直性抽搐 有人认为:强直性抽搐+意识障碍=间脑癫痫;单纯植物性发作是间脑危象。 有人认为二者并无区别。丘脑下部的功能——和情绪活动有关丘脑下部的功能——和情绪活动有关8.和情绪活动有关: 剌激动物丘脑下部 假怒; 此部病变 狂躁、兴奋的症状,即间脑癫痫。 丘脑上部丘脑上部丘脑上部包括:髓纹、缰三角(缰核)、缰联合、后联合、松果体五个部分 1. 丘脑髓纹:是起于半球嗅觉中枢的一个纤维束,止于缰三角内的缰核,并横过正中线形成缰联合。自缰核发出的纤维间接地到达脑干各内脏运动核 嗅中枢 丘脑髓纹 缰核(同侧) 缰连合 脑干各内脏运动核 缰核(对侧) 丘脑上部丘脑上部2. 缰三角 是髓纹后端的扩大部分,其内有缰核。缰核是嗅觉、内脏传入的一个集汇点,也是边缘系统传出的转折站。 3. 缰联合 由髓纹终于对侧缰核的纤维和两侧缰核内的连合纤维组成。 4. 后连合 由横行粗纤维组成,位于中脑水管上口背侧壁内。其组成纤维包括:(1)苍白球止于中脑被盖、红核、后联合核、中介核的纤维(2)枕叶皮19区终于对侧上丘的纤维(3)两上丘间的连合纤维丘脑上部丘脑上部5.松果体 位于两个上丘之间,胼胝体压部的下方,上连缰连合,下连后连合。是一神经内分泌器官,分泌抗雄性激素,抑制儿童性成熟;分泌松果体激素,有降低血糖的作用。 松果体瘤的症状: 两眼上视不能;性早熟症状。 丘脑上部损伤表现丘脑上部损伤表现帕里诺德氏征(Parinaud Syndrome) 瞳孔光反射消失 眼球垂直运动障碍 神经性耳聋 小脑性共济失调。丘脑底核丘脑底核丘脑底核的功能: 对苍白球有抑制和调节作用; 解除此作用→对侧舞蹈症。 丘脑底核损害症侯: 引起舞蹈症: 先发生于肢体远端; 继而发生于面肌及颈肌。丘脑后部丘脑后部1.丘脑枕:位于丘脑外侧核后部 纤维联系: 其他丘脑核 内侧膝状体 丘脑枕 外侧膝状体 顶、颞叶后部联合区 脑干的概况脑干的概况是脊髓上端延续而膨大的部分 包括:延髓、脑桥、中脑 位于:后颅窝, 境界:上连间脑;中连小脑;下连脊髓null脑干的概况脑干的概况是连接大脑、小脑、脊髓的中间枢纽 脊髓 → 脑的感觉传导束经脑干 脑 → 脊髓的锥体路、锥体外路经脑干 脑→脑干、小脑的纤维经过脑干 小脑 ←→ 脊髓传导束经脑干 ∴脑干病变产生:感觉障碍;运动障碍;共济失调nullnull脑干的概况脑干的概况脑干有后10对脑神经及其核 中脑有二: 动眼神经;滑车神经 脑桥有四: 三叉神经;外展神经;面神经;听神经 延髓有四: 舌咽神经;迷走神经;副神经;舌下神经 故脑干病变总会有颅神经损害的表现 交叉瘫是脑干病变的特点nullnull脑干病变的三三记忆法脑干病变的三三记忆法 脑干分三部分: 中脑、脑桥、延髓。 后10对颅神经分三组: 中脑有:III、IV。 脑桥有:V、VI、VII、 VIII。 延髓有:IX、X、XXI、XII。 内部结构分三层:顶盖、被盖、基底脑干病变的定位原则脑干病变的定位原则交叉性综合征是脑干病变的特点: 交叉性综合征,即病灶同侧颅神经周围性瘫痪及感觉障碍;病灶对侧肢体中枢性瘫痪及传导束性感觉障碍;伴有或不伴有病灶对侧病变水平以下的颅神经感觉、运动障碍。 null脑干病变的定位原则脑干病变的定位原则确定脑干病变的水平(纵定位): 确定脑干病变的水平主要取决于脑神经核及其发出的脑内纤维是否受到损害。 中脑受损: 脑桥受损: 延髓受损: 确定脑干病变的范围(横定位): 脑干病变时的某些特殊的症状和体征 脑干内、外病变的鉴别null延髓病变的定位诊断延髓病变的定位诊断延髓病变的症候群 延髓外侧症候群(瓦伦勃,Wallenberg氏症候群):是延髓病变最常见的症候群,病变位于延髓外侧部,主要是由于小脑后下动(或椎动脉)闭塞所致。临床主要表现有五组症候群。null剧烈的眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤。系由于病变累及前庭神经核所致。 声音嘶哑、饮水发呛、吞咽困难,病变侧软腭麻痹。系由于疑核及其根纤维受损害引起舌咽、迷走神经麻痹所致。 交叉性偏身感觉障碍,即病变同侧颜面及对侧肢体痛、温觉缺失和触觉减退。此系病变损害了同侧三叉神经脊髓束及其核,同时又损害了脊髓丘脑束之故。 null同侧肢体小脑性共济失调,系由于绳状体损害所致。 同侧出现霍纳(Horner)氏征 系由于病变损害了自下丘脑下行的经过延髓网状结构内的交感瞳孔纤维所致。nullnull橄榄前症候群(延髓中腹侧损害) 延髓旁正中症候群(舌下神经交叉性偏瘫及半身感觉丧失症候群):病变位于延髓腹侧橄榄体水平,相当于旁正中动脉支配区,为延髓旁正中动脉闭塞所致,病变范围扩大到内侧丘系和舌下神经核,因而病变损害了锥体,舌下神经根丝、内侧丘系及舌下神经核。临床表现为同侧舌下神经周围性麻痹;对侧上、下肢中枢性瘫痪;对侧肢体深部感觉障碍。nullnull脑桥腹外侧损害病变 (Millard-Gubler氏症候群) 主要表现: 面神经及外展神经交叉瘫,即病灶同侧面神经及外展神经的周围性麻痹、病灶对侧舌下神经及上下肢的中枢性瘫痪)。null脑桥(基底)内侧症候群(福威尔, Foville氏症候群: 病变在脑桥基底的内侧部,病因以血管病(脑桥旁正中动脉闭塞)较多见,或见于炎症与肿瘤。病变损害了锥体束、外展神经与内侧纵束。 null桥基底内侧症候群(福威尔, Foville氏症候群): 临床表现为病变同侧外展神经麻痹;病灶对侧舌下神经及上下肢中枢性瘫痪(外展神经交叉瘫)。如果皮质脑桥小脑束受损,可引起对侧肢体小脑性共济失调,肌张力低下等;如当病变波及被盖内侧部,则可影响内侧丘系,引起对侧肢体深感觉障碍;假如旁外展神经核受损还可出现两眼同向侧视麻痹(两眼斜向健侧)。nullnull桥基底外侧症候群(密拉德-谷布勒,Millard-Gubler氏症候群): 表现病灶同侧周围性面瘫及病灶对侧舌下神 经及上下肢的中枢性瘫痪(故又称面神经交叉性偏瘫)。如果病灶扩大损伤外展神经根时,可有同侧外展神经麻痹症状。nullnull脑桥被盖部症候群(雷蒙德-舍斯特,Raymond-Cestan氏症候群): 主要症状有: 眩晕、恶心、呕吐眼震 病侧眼球不能外展 病侧面积麻痹 双眼患侧注视不能 交叉性感觉障碍 对侧触觉 病侧Horner征 病侧偏身共济失调nullnull双侧脑桥基底部病变闭锁综合症 (Locked—in syndrome )null大脑脚底症候群 (Weber 氏症候群): 病变位于中脑腹侧部即大脑脚底部。损害了同侧动眼神经与位于脚底中部3/5 的锥体束,因而表现为病变同侧的动眼神经麻痹,病变对侧中枢性同侧偏瘫。此征为中脑病变中最常见的一种,大脑后动脉或小脑上动脉的动脉瘤是常见的病因,此外还可见于小脑天幕疝的早期,例如颞叶钩回疝。nullnull中脑红核症候群 (动眼神经交叉性黑质症候群,Benedikt 氏症候群,又称动眼神经锥体外系症候群): 本征为中脑被盖一侧病变,侵及动眼神经脑内纤维、红核、黑质、甚至结合臂,出现同侧动眼神经麻痹,对侧不完全性偏瘫及对侧上下肢震颤或舞蹈、手足徐动症等锥体外系不自主运动。 动眼神经麻痹多为不完全性的,因为动眼神经的髓内纤维,一部分自红核中穿过,大部分由红核的后侧向内侧迂回而行。小脑的解剖生理小脑的解剖生理概述: 小脑位于后颅窝,在脑桥和延髓的背侧部,其上方覆盖小脑幕,下面邻接枕鳞。 小脑是躯体运动的协调中枢,不是直接指挥肌肉活动的运动中枢。 小脑接受身体各部感觉信息的投射,主要是反映身体各部的位置和运动状态,并不产生意识活动。 小脑的传入性联系主要来自前庭、脊髓及大脑皮质,而小脑功能影响也主要作用于前庭、小脑和大脑皮质。小脑的解剖生理-位置与形态小脑的解剖生理-位置与形态小脑背侧面小脑背侧面小脑腹侧面小脑腹侧面小脑病变的诊断学—病变的症候小脑病变的诊断学—病变的症候1. 小脑病变的症候学 (1)共济失调 小脑有司理肌肉运动间的协调功能,故病变时,各肌肉或各个运动间出现协调机能障碍,称共济失调。其特点主要表现为上肢重于下肢,远端重于近端,精细动作重于粗大动作。 1)指鼻试验;2)指指试验;3)快复动作或轮替运动;4)指误试验;5)辨距不良(翻手试验);6)书写试验;7)跟膝胫试验。小脑病变的诊断学—病变的症候小脑病变的诊断学—病变的症候(2)平衡障碍(躯干共济失调) 小脑蚓部损害主要表现为躯干平衡障碍 1)站立试验阳性(站立不能):①并足直立试验;②闭目直立试验;③两足前后直立试验;④独脚站立试验。 2)坐直试验阳性 3)坐起及弯腰动作:①起身试验;②弯身试验。 4)行走(蹒跚步态) 小脑病变的诊断学—病变的症候小脑病变的诊断学—病变的症候(3)肌张力减低 1)肌张力减低; 2)腱反射减弱; 3)钟摆样反射; 4)“反击征”阳性。 小脑病变的诊断学—病变的症候小脑病变的诊断学—病变的症候(4)动性震颤(意向性震颤) (5)语言障碍(断裂性或吟诗状语言) (6)眼球震颤 (7)低估重量 (8)肌阵挛 小脑病变的诊断学—病变的定位小脑病变的诊断学—病变的定位2. 小脑病变的定位诊断 (1)小脑蚓部病变的定位诊断 主要为躯干性共济失调,表现在坐、立、走三个动作及语言障碍上: 1)坐立不能; 2)站立不能; 3)醉汉样步态; 4)语言障碍(吟诗样语言或爆破样语言)小脑病变的诊断学—病变的定位小脑病变的诊断学—病变的定位(2)小脑半球病变的定位诊断 主要表现为四肢共济运动障碍: 1)意向性震颤或运动性震颤;2)辨距过远;3)书写障碍;4)轮替运动障碍;5)反击现象;6)协调障碍。
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