急性胃肠炎病历(韦美丽)

平 果 中 山 医 院 病程记录 姓名:韦美丽 科别:内科 床号:401房1床 住院号:160816 平 果 中 山 医 院 病程记录 姓名:韦美丽 科别:内科 床号:401房1床 住院号:160816 1 2016年8月16日14时30分 首次病程记录 患者韦美丽,女性,53岁。因腹痛、腹泻1天于2016年8月16日14时30分自行入院。 一、病例特点: 1、患者中年女性,以腹痛、腹泻为主要症状,伴呕吐,有食用街边快餐及饮用冷冻水等不洁饮食史。 2、患者1天前出现阵发性上腹部绞痛,无放射痛,解水样大便6次,伴恶心,呕吐6-8次,为胃内容物及水样物,无呕血及黑便。伴头晕、全身无力。无头痛,无出汗,无发热。无胸闷、心悸,小便正常。无抽搐,无意识不清,无尿便失禁。精神一般。曾外院门诊就诊,给予口服 药物(具体不详)治疗后仍有恶心、呕吐,伴有腹泻、腹胀,无发热。 3、既往体健。未发现药物、食物过敏史。 4、体格检查:T :37.1 0C ,P :80次/分,R :20次/分,BP :130/70mmHg 。神志清楚,无脱水貌,查体合作。瞳孔等大等圆,直径约3.00mm ,对光反射灵敏。双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音。心率80次/分,律齐,无杂音。腹软,脐周部正中压痛,无反跳痛,麦氏点无压痛。肠鸣音稍 亢进,约7-8次/分。生理反射存在,病理反射未引出。 5、辅助检查:血常规:WBC 17.8×109/L ,N 83.9%。 便常规:WBC :8-10/HPF ,无粘液及脓血。 二、初步诊断: 急性胃肠炎 三、诊断依据: 1、患者中年女性,以腹痛、腹泻伴有呕吐为主要症状,有不洁饮食史。 2、体格检查:T:37.1 0C,BP:130/70mmHg。神志清楚,无脱水貌,体查合作。腹软,脐周部正中压痛,无反跳痛,肠鸣音稍亢进,约7-8次/分。 3、辅助检查:血常规:WBC 17.8×109/L,N 83.9%。 便常规:WBC:8-10/HPF。 四、鉴别诊断: 1、急性胰腺炎:两病均有腹痛症状,但急性胰腺炎者腹痛更剧 烈,以左上腹为主,伴有呕吐,发热。大多数有暴饮暴食史, 一般无腹泻症状。必要时查血、尿淀粉酶及腹部CT明确病 情。 2、急性阑尾炎:部分急性阑尾炎者可以腹痛、腹泻为首发现, 但腹痛以右下腹为主,或者伴有转移性右下腹痛。该患者腹 痛以脐周正中为主,无转移性右下腹痛,麦氏点无压痛。暂 不支持急性阑尾炎,密切观察病情,必要时请外科会诊及行 相关检查明确。 3、急性细菌性痢疾:细菌性痢疾可以腹痛、腹泻伴有恶心、呕 吐为表现,但多伴有脓血便、粘液便及发热等表现,患者无2222 2 上述表现,便常规中未见红细胞及脓细胞等改变,建议行便 培养以进一步明确。 五、诊疗计划 1、解痉止痛对症处理。 2、抗感染、补液治疗。 2009年5月16日15时20分于长久主任查房 患者黄亮,女性,53岁。因因腹痛、腹泻1天于2009年5月16日14时30分自行入院。入观时脐周正中压痛明显,无放射痛,伴有恶心、无呕吐。于长久主任查房指示:根据1、患者急性起病,有不洁饮食史,以腹痛、腹泻伴有呕吐为为主要症状,治疗后恶心、腹痛基本缓解,仍有腹泻。2、体格检查:T:37.10C,BP:130/70mmHg。神志清楚,腹软,脐周正中压痛,无反跳痛,肠鸣音稍亢进,约7-8次/分。3、辅助检查:血常规:血常规:WBC 17.8×109/L,N 83.9%。便常规:WBC:8-10/HPF,诊断“急性胃肠炎”明确。须与急性胰腺炎、急性阑尾炎及细菌性痢疾相鉴别,必要时行相关检查明确。同意目前抗炎、对症治疗,观察病情。 2009年4月22日16时40分孙克岩主治医师查房 患者腹痛较前好转,伴有腹胀,入观后解稀便2次。仍有恶心,未在呕吐,无发热。因本次起病有明确不洁饮食史,嘱注意清淡饮食及液体补充,瑞一般状态好转,无脱水貌,继续目前治疗,观察病情。患者3333 3 为中年女性,否认既往慢性肠炎病史,本次急性起病,考虑可能与机体抵抗力下降、疲劳等因素有关,嘱卧床休息,避免受凉、合并其他感染可能。 2009年5月16日17时50分 患者仍有轻度腹胀。未在恶心、呕吐,未解大便。无畏寒、发热。体格检查:复测T:36.50C。神清,无脱水貌。腹软,脐周压之不适,无压痛、反跳痛,肠鸣音3-4次/分。患者因经济原因拒绝行进一步检查以明确或除外细菌性痢疾。暂继上治疗,观察病情。 2009年5月16日18时10分出观记录 患者黄亮,女性,53岁。因腹痛、腹泻1天于2009年5月16日14时30分自行入院。入观时脐周正中压痛,无放射痛,伴恶心、无呕吐。解水样便2次。体格检查:T:37.10C,腹软,脐周正中压痛,无反跳痛,肠鸣音稍亢进,约7-8次/分。辅助检查:血常规:WBC 17.8×109/L,N 83.9%。便常规:WBC:8-10/HPF。诊断“急性胃肠炎”明确。入院后予以解痉、对症、抗感染、补液治疗。现无发热,无腹痛、腹泻,无恶心、呕吐,有少许腹胀。查体:T:36.50C。BP:119/78mmHg。神志清楚,体查合作。心肺无异常。腹软,脐周压之不适,无压痛及反跳痛,肠鸣音3-4次/分。予以出观,出观诊断:急性胃肠炎。嘱其注意清淡饮食,口服双歧三联活菌片,门诊随诊。 4444 4