新生儿与新生儿疾病

nullnull新生儿与新生儿疾病 儿科学新生儿与新生儿疾病PEDIATRICSnull概 述null概 述定 义 新生儿分类 null定 义新生儿 (neonate，newborn) 从脐带结扎到生后28天内的婴儿。 新生儿学 (neonatology) 研究新生儿生理、病理、疾病防治及 保健等方面的学科。 null定 义围生期 目前有4种定义 自妊娠28周(此时胎儿体重约1000克)至生后7天 自妊娠20周(此时胎儿体重约500克)至生后28天 妊娠28周至生后28天 自胚胎形成至生后7天 与各国医疗保健水平有关，我国采用第一种定义null概 述定 义 新生儿分类 null新生儿分类 根据胎龄分类 根据出生体重分类 根据出生体重和胎龄的关系分类 根据出生后周龄分类 高危儿(high risk infant) null 根据胎龄分类 胎龄（gestationalage，GA): 从最后1次正常 月经第1天起至分娩时止，通常以周示 足月儿 ( full term infant ) 37周≤GA<42周( 259～293天) 早产儿 (preterm infant) GA<37周(<259天) 过期产儿 (post term infant) GA≥42周(≥294天)null过期产儿null根据出生体重分类出生体重(birth weight，BW) 出生1 h内的体重 正常出生体重儿(normal birth weight，NBW) BW≥2500g和≤4000g 巨大儿(macrosomia) BW>4000g null根据出生体重分类低出生体重 ( low birth weight，LBW )儿 BW <2500g，大多是早产儿 也有足月或过期小于胎龄儿 null巨大儿正常体重儿极低出生体重儿超低出生体重儿null 根据出生体重和胎龄的关系分类小于胎龄儿 （ small for gestational age , SGA） BW ＜同胎龄儿体重第10个百分位 适于胎龄儿 （appropriate for gestational age, AGA） BW在同胎龄儿体重第10～90个百分位 大于胎龄儿 （ large for gestational age, LGA） BW ＞同胎龄儿体重90个百分位 null新生儿胎龄与出生体重的百分位曲线 500 750 1000 1250 15001750 2000 2250 2500 2750 3000 3250 3500 3750 40004250 4500 47005000 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44早 产足月产过期产胎龄（周）出生体重（克）第90百分位第50百分位第10百分位大于胎龄适于胎龄小于胎龄null 根据出生后周龄分类早期新生儿(early newborn) 生后1周以内的新生儿，也属于围生儿 其发病率和死亡率在整个新生儿期最高，需要加强监护和护理 晚期新生儿(late newborn) 出生后第2周至第4周末的新生儿 null 根据出生后周龄分类高危儿(high risk infant) 已发生或可能发生危重疾病而需监护的新生儿 常见于以下情况 母亲疾病史 母有各种急、慢性疾病 吸烟、吸毒或酗酒史 过去有死胎、死产或性传播病史等 母孕史 母年龄过大或过小 孕期有阴道流血、高血压、先兆子痫、子痫、 羊膜早破、胎盘早剥、前置胎盘等 null 根据出生后周龄分类分娩史 难产、手术产、急产、产程延长 分娩过程中使用镇静和止痛药物史等 新生儿 窒息、多胎儿、早产儿、小于胎龄儿、 巨大儿、宫内染和先天畸形等 null正常足月儿和 早产儿的特点与护理 null重 点 正常足月儿和早产儿外观特点 正常足月儿和早产儿生理特点null正常足月儿和 早产儿的特点与护理正常足月儿和早产儿外观特点 正常足月儿和早产儿生理特点 足月儿及早产儿护理null正常足月儿和早产儿的外观特点正常足月儿(normal term infant) 胎龄≥37周和<42周 出生体重≥2500克和≤4000克 无畸形或疾病的活产婴儿 早产儿 又称未成熟儿(preterm infant） 我国早产儿发生率约7.76％(2002～2003) 死亡率约12.7％～20.8％ 胎龄愈小，体重愈轻，死亡率愈高 null足月儿与早产儿外观特点null外 表足月儿早产儿四肢屈曲状 肌张力差null皮 肤足月儿早产儿null耳 壳早产儿足月儿耳软骨发育不良，耳舟不清耳软骨发育好，耳舟成形、直挺null乳 腺早产儿足月儿乳腺无结节或结节＜4mm乳腺结节＞4mm，平均7mmnull外生殖器（男）早产儿足月儿睾丸未降、阴囊少皱摺睾丸已降，阴囊多皱摺null外生殖器（女）足月儿早产儿大阴唇遮盖小阴唇大阴唇不能遮盖小阴唇null外生殖器（女）足月儿早产儿跖纹少跖纹遍及整个足底null正常足月儿和 早产儿的特点与护理正常足月儿和早产儿外观特点 正常足月儿和早产儿生理特点 足月儿及早产儿护理null正常足月儿和早产儿生理特点呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿系统 血液系统 神经系统 体温 能量及体液代谢 免疫系统 常见的几种特殊生理状态 null呼吸系统足月儿肺内液 30～35ml/kg (分娩前 )产道挤压1/3 ～1/2 由口鼻排出建立呼吸后 1/2 ～2/3 肺间质内毛细血管 和淋巴管吸收肺液吸收延迟— 湿肺null 呼吸频率 安静 40次/分 呼吸急促＞60～70次/分 胸廓呈圆桶状，肋间肌薄弱、呼吸靠隔肌升降→腹式呼吸 呼吸道狭窄、黏膜血管丰富、纤毛运动差→呼吸困难null早产儿 呼吸中枢及呼吸器官发育不成熟 表面活性物质（Surfactant）缺乏 →肺透明膜病PS正常 PS含量不足/功能异常null早产儿 红细胞内缺少碳酸酐酶 →CO2 ↓→刺激呼吸中枢↓ 肺泡数量少,呼吸道粘膜上皮细胞呈扁平立方 形，毛细血管与肺泡间距离大,气体交换率低null早产儿 呼吸肌发育不全，咳嗽反射弱，呼吸浅快不规则 易出现 呼吸暂停 呼吸停止>20秒,伴心率<100次/分及发绀 周期性呼吸呼吸暂停null循环系统出生后血液循环动力学发生重大变化胎盘-脐血循环终止 ↓肺循环阻力↓ ↓肺血流↑ ↓ 回流至左心血量↑↑ ↓ 体循环压力↑ ↓ 卵圆孔、动脉导管功能上关闭null胎儿血液循环 生后血液循环null循环系统持续胎儿循环 (persistent fetal circulation, PFC) 又称 持续肺动脉高压(persistent pulmonary hypertension, PPH)严重肺炎、酸中毒、低氧血症 ↓　　 肺血管压力↑ ≥体循环 ↓ 卵圆孔、动脉导管重新开放 ↓ 右向左分流 ↓ 严重紫绀、低氧血症，吸入高浓度氧 发绀不能减轻null正常循环 持续胎儿循环null 心率 波动范围大 90～160次∕分 ＞160次→过速 早产儿 偏快 血压 足月儿 50～80/30～50mmHg 早产儿 偏低 部分早产儿可伴有动脉导管开放 null消化系统足月儿 消化道面积相对较大，管壁薄、通透性高有利于营养 物质吸收肠腔内毒素和消化不 全产物易进入血循环引起中毒症状null食管下部括约肌松弛, 胃呈水平位 幽门括约肌较发达, 易溢乳、呕吐 除淀粉酶外，消化酶已成熟 不宜过早喂 淀粉类食物null肝内葡萄糖醛酸基转移酶的量及活力不足 对多种药物处理能力( 葡萄糖醛酸化)低下生理性黄疸药物中毒null 胎 便 生后24 h排，2～3天排完 延迟应排除消化道畸形胎便 过渡大便 母乳喂养儿粪便null早产儿吸吮力差，吞咽反射弱，胃容量小→哺乳困难 →吸入性肺炎 胆酸分泌少 →坏死性小肠结肠炎 肝功能不完善 凝血因子不足→颅内出血 蛋白质合成不足→低蛋白血症、水肿 肝糖元储备少→低血糖 葡萄糖醛酸转移酶活性低 →黄疸持续时间长、程度重、 →易发生核黄疸null泌尿系统足月儿肾结构发育已完成，功能不成熟 肾稀释功能与成人相似，浓缩功能差 生后24h内排尿，一周内每日20次 null 早产儿肾浓缩功能更差，肾小管对醛固酮反应低下 → 葡萄糖阈值低 → 碳酸氢根阈值极低，肾小管排酸能力差 → 人工喂养的早产儿应采用早产儿配方奶粉低钠血症糖尿晚期代谢性酸中毒null网织红细胞 初生3天内为0.04～0.06，4～7天↓至0.005～0.015，4～6周↑至0.02～0.08 白细胞 生后第1天(15～20 ) x 109 ／L，中性粒细胞为主， 4～6天后淋巴细胞占优势 凝血因子 Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X活性较低null初生时 中性粒细胞占60%～65%；淋巴细胞占30%～35% 生后4～6天 两者比例相等→第一次交叉 以后 中性粒细胞渐↑，淋巴细胞渐↓ 4～6岁 两者比例又相等→第二次交叉 null神经系统胎龄越小，脑相对越大 头围生长速率：1.1cm/月，40周 后减缓 脊髓末端约在第3、4腰椎下缘 腰穿在L4、5椎间隙进针null 临床常用的原始反射 觅食反射(rooting reflex) 吸吮反射（sucking reflex） 握持反射(grasp reflex) 拥抱反射(Moro reflex) 早产儿上述反射常引不出null觅食反射吸吮反射握持反射拥抱反射null体温体温调节中枢功能不完善 皮下脂肪薄，体表面积相对较大→易散热 棕色脂肪(brown fat）产热 早产儿棕色脂肪少，无寒战反应 低体温、或寒冷损伤 棕色脂肪分布null中性温度(neutral temperature) 机体维持体温正常所需的代谢率和耗氧量最低 时的环境温度，与出生体重和出生日龄密切相关null能量及体液代谢基础热量 50kcal／(kg.d) 总热量 100～120kcal／(kg.d) 早产儿 生后数周内常需肠道外营养 生理性体重下降 生后1周末体重降至最低点(约BW的10％) 10d左右恢复到出生时体重 早产儿 体重下降程度重（BW的10％～20%) 恢复速度较足月儿慢 null新生儿不同日龄每天液体需要量（ml/(kg.d)） 出 生 体 重 出生日期 ＜1 000g ～1 500g ～2 500g ＞2 500g 第1天 70～100 70～100 60～80 60～80 第2天 100～120 100～120 80～100 80～100 第3～7天 120～180 120～180 110～140 100～140 第8～28天 140～180 140～180 120～160 120～160 （ 体内含水量占体重的70%～80%）null 钠 足月儿需要量1～2mmol／(kg.d) ＜32周早产儿3～4mmol／(kg.d) 钾 初生婴儿10天内一般不需补 以后1～2 mmol／(kg.d)null免疫系统 非特异性和特异性免疫功能均不成熟 非特异性免疫功能 屏障功能 皮肤黏膜薄 脐残端未完全闭合 呼吸道纤毛运动差 胃酸、胆酸少 血脑屏障发育未完善null 补体系统 血浆补体水平低，调理素活性低 细胞吞噬系统 单核/巨噬细胞、中性粒细胞产生及储备均少 吞噬能力低下null特异性免疫功能 免疫球蛋白IgG含量低、IgA和IgM不能通过胎盘 →感染(尤其革兰阴性杆菌) T细胞免疫功能低下 →新生儿免疫应答无能 早产儿 上述功能更差 null常见的几种特殊生理状态生理性黄疸 （见新生儿黄疸节）null“马 牙” 部位 口腔上腭中线和齿龈 形状 黄白色、米粒大小的小颗粒 原因 上皮细胞堆积或黏液腺分泌物积留形成 数周后可自然消退 null乳腺肿大 男女新生儿 生后4～7天 乳腺如蚕豆或核桃大小 2～3周消退 切忌挤压→感染！ 母体雌激素中断所致 null 粟 粒 疹 鼻尖、鼻翼、颜面部 皮脂腺堆积形成 小米粒大小、黄白色皮疹 脱皮后自然消失null正常足月儿和 早产儿的特点与护理正常足月儿和早产儿外观特点 正常足月儿和早产儿生理特点 足月儿及早产儿护理null足月儿及早产儿护理保暖 喂养 呼吸管理 预防感染 皮肤黏膜 预防接种 新生儿筛查null保暖足月儿预热开放式抢救台设定腹壁温度为36.5C保持新生儿皮温36.5C 移至普通婴儿床 室温24～25℃ 空气湿度 50%～60%null保暖足月儿 置于温箱 BW<2000g、低体温 根据BW 、日龄选择 中性温度 无条件者采取其他 保暖 温箱null 喂 养正常足月儿母乳 生后半小时哺乳 提倡按需哺乳null配方乳 无母乳者 3小时1次，每日7～8次 奶量 根据所需热量及婴儿耐受情况计算，从小量渐增 标准 奶后安静、无腹胀 体重增长理想 （15～30g∕d，生理性体重↓期除外）喂奶 拍背null早产儿方式 母乳 早产儿配方乳←无母乳者 方法 哺乳 经口 管饲← 吸吮力差、吞咽功能不协调的小早产儿 乳量 因人而异 胎龄愈小，BW愈低 每次哺乳量愈少，间隔时间愈短 标 准 奶后无腹胀、呕吐、胃内残留 （管饲喂养）及体重增长理想 （每天增长10～15g/kg） 哺乳量不足所需热量者辅以静脉营养null补充维生素 维生素K1 足月儿 生后肌注1次0.5～1mg 早产儿 连用3天 维生素C 生后4天50 ～ 100mg∕d 维生素A 10天后加500～1000IU∕d 维生素D 400～1000IU∕d 铁 4周后添加 足月儿元素铁2mg∕(kg.d) 极低出生体重儿3～4mg∕(kg.d) 维生素E 25U和叶酸 2.5mg， 每周2次 重组人类红细胞生成素 极低出生体重儿出生后给 每周600～750IU∕kg，皮下注射，分3次预防“生理性贫血”null呼吸管理保持呼吸道通畅仰卧时可在肩下放置软垫，避免颈部弯曲null呼吸管理低氧血症时吸氧 注意事项 在不同的呼吸支持水平，以最低氧浓度 维持动脉PaO2 50～80mmHg,TcSO2 90% ～95% 氧疗过程中，应密切监测FiO2、PaO2和TcSO2 切忌给早产儿常规吸氧、以防 ROP(retinopathy of prematurity)、 BPD(bronchopulmonary dysplasia) null呼吸暂停(apnea) 弹、拍打足底或托背 刺激呼吸 氨茶碱 静滴 负荷量4～6mg∕kg,12h后 维持量2～4mg/(kg·d),分2～4次给药 反复发作→鼻塞CPAP或机械通气 继发性呼吸暂停 病因治疗 null刺激呼吸鼻塞CPAP机械通气null预 防 感 染 严格遵守消毒隔离 接触新生儿前应严格洗手 护理和操作时应注意无菌 工作人员或新生儿如患感染性疾病应立即隔离 避免过分拥挤 防止空气污染 杜绝乳制品污染 null皮肤黏膜护理 勤洗澡，每次大便后用温水 清洗臀部，勤换尿布，防止红 臀或尿布疹发生 保持脐带残端清洁和干燥 口腔黏膜不宜擦洗 衣服宜宽大，质软，不用钮扣 选用柔软、吸水性强的尿布 红臀(尿布皮炎) null沐浴示意图浴前准备脱去衣物清洗头部擦拭身体全身清洗擦干打包null脐部护理null卡介苗 时间 生后3天 方法 皮上划痕或皮内注射 暂缓接种 早产儿、有皮肤病变、或发热等其他疾病者 绝对禁忌 先天性免疫缺陷者→发生全身感染而危及生命！ 乙肝疫苗 时间 生后第1天、1个月、6个月 剂量 重组乙肝病毒疫苗，每次5μg 母亲为乙肝病毒携带或患者 婴儿出生后立即肌注高价乙肝免疫球蛋白0.5ml,同时换部位注射重组乙肝疫苗10μgnull新生儿筛查 先天性甲状腺功能减低症 苯丙酮尿症