中医治疗成人病毒性心肌炎经验琐谈

中医治疗成人病毒性心肌炎经验琐谈 发者：王鹏 (访问人次：2206)      王鹏  张玉芳 (辽宁省营口市中医院,   辽宁 营口 115000) 关键词：病毒性心肌炎     成人    中医药疗法 病毒性心肌炎是临床常见的心脏病之一，虽然以儿童为多见，成人也有一定的发病率。尽管两者的病症特点和治疗规律有一定的差别，文献实际报道仍以儿童为主，鲜见对成人病毒性心肌炎专门论述。本文根据个人临床经验，探讨中医治疗成人病毒性心肌炎临床规律。     病症特点： 1．发病多不急剧，易被误诊    由于成人对疾病的抵抗力相对强于儿童，发病急剧者少见。在发病之初，由于病毒性心肌炎常常伴随着感冒或者腹泻等病症，这些疾病也可伴有乏力、精神不振等正气不足等症状，导致对成人病毒性心肌炎患者容易出现失治或误治。应注意本病多表现出持续的乏力和气短，长时间休息症状也不缓解，严重者乏力和气短等症状呈逐渐加重之势。对出现这些症状的患者应密切观察，防止误诊。 2．正虚多严重，邪实多不甚    由于成人发病相对和缓，邪实为主的阶段短暂，部分患者正气恢复较快，即使发生病毒性心肌炎，也可能自愈。就诊而又确诊为病毒性心肌炎的患者往往正虚严重，虽然邪气有所消退，但正气不能自复，必须给予及时治疗，防止病情进一步恶化。 3．临床表现以气虚为主    成人病毒性心肌炎临床表现以气虚为主，可能兼见阳虚或阴虚之证，但兼证的症状往往不突出。气虚者可有气机障碍，脾胃气滞是常见兼证。气虚严重者气陷不升，甚至出现气陷欲脱这样的危证。已有研究认为气陷是病毒性心肌炎的临床常见证候之一。[1] 虽然病毒性心肌炎的中医诊断可能为心悸或者胸痹，但瘀血和痰浊往往不明显，这和中医诊断相同的冠心病证候表现有很大的不同。 4．病因多样，不唯温毒   邪毒侵袭于心是发病条件,但邪毒性质却多样。已有人认为六淫邪毒皆可为患,不能把病因局限在温热邪毒一类。[2] 对于成人病毒性心肌炎除温热毒邪多见外,风寒和湿毒也为常见病因。由于成人患者病史大多较长，加之迁延失治误治，初始病因可能发生演变，使病情复杂，需要医者灵活辨证治疗，扭转病势，改善预后。 治疗心得： 1．治疗以补气为主   补气药宜首选以补益中气见长的生黄芪。黄芪对病毒性心肌炎的治疗作用经过大量的动物试验研究得以明确。[3]通常需要重用生黄芪，但是由于市售生黄芪品质等级相差较大，在用量上应有较大差异，质优、特级或一级品30克左右，质中的二级品50至60克，品质较差者不宜首选，形体瘦小者剂量酌减。补气可以加用炒白术10至30克，补益脾胃后天之本；加用桑寄生15至30克，补益肾气先天之本。气虚严重者应加用党参或者人参，增强补气药力。气陷突出者佐用桔梗、柴胡或升麻一至两味，加强升阳举陷的药力，剂量宜小，3至10克；若剂量偏大，药力偏于宣散,于补益不利。兼见阴虚者，可以加麦冬、玉竹、北沙参；兼见阳虚者，可以加桂枝、淫阳藿，重者酌加炮附子。由于心肌炎治疗周期较长，补气药应用时间较长，易生内热，可以用小量清热药知母、板蓝根佐制。 2．调理脏腑，以平为期  病毒性心肌炎除心气大伤外，也会累及其他脏腑，导致其阴阳气血失衡加重，病情进一步恶化难治。火不生土，脾气亏虚，化源不足，肌肉失养而软弱 无力者，可加生山药、党参，炒白术用至30克；脾失运化，食欲不振者，可加焦神曲、陈皮、法半夏。心病及肾，肾气亏虚，肾不纳气，气不敛降，动则气短气促者，桑寄生加至30克，并可酌加净萸肉、五味子、菟丝子、生龙骨补肾纳气，敛心固脱。思虑过度，气机郁结，肝失疏泄，心神不宁者，宜理气解郁安神，可用香附、合欢花。 3．祛除邪毒，不唯清热  感受的邪毒为温热者，宜清热解毒，可选用板蓝根、金银花、连翘、黄芩。由于成人热毒多不炽盛，通常清热之品剂量不宜过大，如果一时需要剂量较大，亦不宜使用过久，防止损伤心阳。感受风寒邪毒者，心阳多虚，宜补益心阳、散寒解毒，不可过用辛散，散寒解毒可选用防风、羌活、苏叶。湿毒侵袭者，宜化湿解毒，宜用藿香、佩兰、黄芩。邪毒的性质并非一成不变，在一定条件下可能发生转化。应根据转化后具体性质，灵活用药。由于大多数病毒性心肌炎患者并没有明显的与心肌炎密切相关的瘀血和痰浊见证，应用活血化瘀和化痰药均应慎重，防止耗伤心气。 4．适当参考实验医学研究成果  一些实验研究对部分单味中药和中药复方治疗病毒性心肌炎的机理进行了详尽的研究，对临床选药选方有很好的参考作用。[3]在实际临床过程中应根据实际证候需要,选用一些研究证据充分的方药，对提高疗效很有帮助。如果盲目地根据动物研究结果用药，忽视人与动物存在巨大差异和同病之间的证候差异，可能引起严重的不良反应。通常依据辨证结果选药，如补气药首选黄芪，清热解毒应用板蓝根、金银花、连翘，散寒解毒选用防风，化湿解毒选用藿香、黄芩等。[3] 验案举例 孙某，女，24岁，2003年11月4日就诊。患者在两年前秋季午后，于洗澡后淋雨，回家后自觉恶寒头痛，略感乏力，未予治疗。第二天晨起后自觉咽痛，自行口服速效感冒胶囊、抗菌药数日。头痛咽痛和恶寒逐渐好转，乏力逐渐有所加重，伴见胸闷、心悸阵作，注意休息两月，症状仍进一步加重，后多次在多家三甲医院住院或门诊诊断治疗，被确诊为病毒性心肌炎，因无明显疗效来诊。就诊时症见：乏力气短，活动则加重，胸闷心悸阵作，畏寒肢冷，少语懒言嗜卧，精神萎靡，口唇色暗，腹胀纳呆，舌尖红赤苔白腻，脉沉细无力。CK-MB 46U/L,CK 338U/L；心电图：广泛心前导联ST下移，T波倒置；心脏超声：心脏收缩力轻度下降，顺应性下降，心脏结构大小正常。此例以感受风寒邪毒为诱因，迁延失治误治，邪毒虽有所消退，但部分化热；心气大伤，行血迟滞，心神失养；脾气亦虚，运化无力，肌肉亦失养。治疗应以补益心脾之气为主，佐以理气醒脾，散寒解毒。药用生黄芪50g、炒白术20g、桑寄生30g、党参20g、淫阳藿15g、桔梗10g、柴胡10g、陈皮10g、法半夏15g、焦神曲10g、防风15g、苏叶10g、板蓝根15g、炙甘草5g。以此方为主治疗3周，体力大增，食欲正常，偶有胸闷，无畏寒，手足转暖，舌质较红苔白，脉细较前有力，此正气渐复，风寒已祛，余毒未尽。去辛温之品，酌加清热药，上方去淫阳藿、防风、苏叶，加黄芩10g、连翘15g，随后加减治疗4个月，症状逐渐消失，心肌酶谱正常，心电图正常，心脏超声示未见异常，临床治愈。 参考文献 1．曹洪欣, 朱海燕.  大气下陷证与病毒性心肌炎相关性机理的理论探讨[J].   陕西中医, 2002；23（2）， 141-143. 2．宋兴.  病毒性心肌炎诊治辨析[J].  成都中医药大学学报,  2004;27(3), 1-3. 3．王鹏，张玉芳.  病毒性心肌炎中药防治实验研究的进展[J].中国中医药信息杂志,2007;