邓学东讲稿（肾动脉狭窄）

肾动脉狭窄 一、病理和解剖 肾动脉狭窄为什么吸引了国内外众多专家和学者的眼球，关键在于，首先，这是一种看得好的疾病，不像一些如肾衰、肿瘤等不容易好，肾动脉狭窄通过微创治疗、手术治疗能得到纠正高血压。第二，肾动脉狭窄是少见病，占到中重度高血压的1%，对于一些严重的急性的进展性的高血压比例达到10-45%，在中国，13亿人口，主要病因有：动脉粥样硬化，如>45岁男性病变部位在哪里，在LRA近端，病变进展快，完全梗阻也比较常见。第二种病因纤维肌性发育异常，常见于中青年女性，发生于LRA中远端，进展比较慢，比较罕见。第三种病因是多发性大动脉炎，年龄<40岁，女性多见，女：男大约是8：1，发生于LRA近端或近端腹主动脉，进展比较慢，比较少见。 肾动脉分支：上段动脉、上前段动脉、下前段动脉、下段动脉、后段动脉→叶间动脉→弓形动脉 二、超声诊断和标准 诊断方法 1、直接法：指直接对于肾动脉起始处到肾门处，整个一段我们进行观察，看究竟哪一段有狭窄。 2、间接法：主要是对于肾脏的各段的动脉进行评价，通过我们的血流动力学的一些知识，来判断是否有狭窄。 狭窄率计算：A/B A：代斑块横断直径 B：是整个血管直径 标准 狭窄 RA PSV RAR（V RA/V AO） Normal <180cm/s <3.5 <60% >180cm/s <3.5 >60% >180cm/s >3.5 梗阻非常大时血流慢甚至无血流信号 不要仅仅凭PSV一项指标来评估，什么道理，如运动员，年纪很轻，血流速度很快，PSV大于180cm/s，但RAR正常，因为AO也快。如老年人，心功能下降，PSV不高，但RAR大于3.5照样诊断RA狭窄，所以不要过分相信PSV，很多因素会左右测值，当内径狭窄大于85%时，血流明显下降。 多数正常肾动脉PSV<100cm/s，收缩期上升时间ESAT<0.07S 有一个很有意思的情况，不论我们是打肾主动脉，段动脉，叶间动脉，弓形动脉，打出来都是蝴蝶的翅膀，如果打出小慢波注意有问。口诀：近端病变影响远端强度，远端病变影响近端阻力。举例说明：当我们在苏州坐出租车去上海，但高速公路苏州段出了车祸，那么上海一看苏州没有几辆车子开过来，这便是近端病变影响远端强度。如果上海段出了车祸，出租车上了高速，车不能动了，阻力很大，堵车了。这便是远端病变影响近端阻力。 打到了小慢波，近端肯定有问题，打到了高尖频谱，说明远端肾动脉或肾脏有问题。 三、诊断要点（非常重要） 技术要点：完全能够帮助我们在诊断肾动脉狭窄的惊涛骇浪中抓住救生圈，使我们能够存活，能够被临床所信任，被病人信任。 要点一、Adequate PL preparation合适的病人准备 Fasting after midnight Light supper the eveningbefore Scan in Am No gam chewing or cigarette 要点二、Transducer and instrument 探头和仪器 先用高频探头进行灰阶超声检查，然后降低一些频率，进行多普勒检查，在我们打频谱时要注意，应该用比较快的速度扫描，AT测量会准确一些。 Reduced color box 缩小取样框 Decreased scale 降低脉冲重复频率 Low wallfilter 壁滤波 Low frequency 要点三、熟悉解剖和体位标记 LRV在LRA前方 RRA originates distally to LRA SMA下方1.5cm处为RRA起始端 解剖有变异25%有 IVC后方小圆圈即是RRA LRA位于LRV后方，校正角度后测量流速 要点四、关注重点部位 老年人关注近端1/3，年轻女性关注中远段。 要点五、使用各种路径和体位 要点六、使用仪器各种功能 特别是彩超发明以后，我感到对我们医生帮助真是太大了，就像给了我们一把云梯，让我们站在云的顶端看云层上灿烂的金字塔，非常漂亮，我们肾动脉狭窄能够做的非常的精确，我们也谢谢这些厂家提供了那么好的仪器，给我们那么大的帮助。 要点七、注意多普勒角度 为什么，如果你不注意，往往要高估这个疾病，应转动探头，使探头方向与血管角度小于60度，这样你测出来的东西可信度也是蛮高的。 要点八、加压 为了你的健康，为了你做一个正确的诊断，我必须给你加压，谢谢你合作，谢谢你的谅解。探头压得很深能有效排出气体。 要点九、了解波形和参数 非常非常重要，有人说了，诊断肾动脉狭窄不就是测量PSV大于180cm/s嘛，我说这种说法是完全错误的，首先不是量参数，而是首先看波形，就像你去约会的时候首先你要看这个女的漂亮不漂亮，你不会去量她体重有多少，身高有多少，先看她的外在形象行不行，行，就继续谈下去，不行，就拜拜了。 看波形，正常，回去。一看有小慢波，你留下来我要重点再看一看。 有时肾静脉内血栓形成后，肾静脉血栓，那么动脉也进不去，这时能够造成假性的肾动脉狭窄波形。动静脉瘘这种情况打出了一些假象的小慢波，我们要排除一下，不一定是肾动脉狭窄。 要点十、正确控制呼吸 多普勒取样，呼吸影响很大，一般人把取样线一放，请你吸住一口气，但事实上不行，吸气后再屏气，多普勒取样往往不成功，我们的做法是患者听到多普勒出现信号“嘟嘟嘟”立即停止呼吸，这样取样比较容易成功。