a_变应性鼻炎

变应性鼻炎的再认识和进展变应性鼻炎（AllergicRhinitis，AR）是指特应性个体接触致敏原后由IgE介导的介质释放（主要是组胺）为开端，有多种免疫活性细胞和细胞因子参与的鼻黏膜慢性炎症反应性疾病。变应性鼻炎定义AR是全球性健康问题全球有10-40%的人口患病中国:程雷报道6.8%,王秋萍报道儿童现患率5.1%变应性鼻炎流行病学变应性鼻炎流行率全球性逐年增加。 影响患者的生活质量（睡眠、学习工作、社交和文娱等)。变应性鼻炎影响生活质量变应性鼻炎诱发多种疾病过敏性眼结膜炎变应性鼻炎鼻窦炎,鼻息肉哮喘渗出性中耳炎变应性鼻炎可诱发其它疾病，如支气管哮喘、鼻-鼻窦炎、鼻息肉、中耳炎和结膜炎等。因此变应性鼻炎已成为亟待解决的全球性健康问题变应性鼻炎与哮喘 ---流行病学联系变应性鼻炎患者有1/3合并哮喘,其余2/3无哮喘的患者中又有2/3有支气管粘膜高反应性1儿童哮喘患者93%有鼻炎2 成人哮喘患者58%有鼻炎31顾之燕.中华医学信息导报.19(1):52NaspitzCK,etal.TextbookofPediatricAsthma.2001,P223-353SpectorSL.JAllergyClinImmunol1997;99:S773-80至今尚无被普遍接受的鼻炎定义,分类和术语学.有几个概念性的问题仍然争论不休,如:是鼻炎还是鼻病,正常状态还是疾病;感染还是非感染性;变应性(过敏性)还是非变应性;季节性还是永久性;嗜酸粒细胞还是非嗜酸粒细胞性等.鼻炎意味着鼻粘膜的炎症性疾病,然而局部炎症的证据不实.临床诊断鼻炎是以症状为基础,包括鼻痒,打喷嚏,流鼻涕,鼻塞等,但这些症状的发生可以没有炎症,因此严格地说,称为鼻病更确切,可惜极少人用鼻病这个词.一致性都来源于内胚层都被覆假复层纤毛柱状上皮结构细胞、炎症细胞、血管粘液腺和神经网络相似差异性 鼻粘膜上皮下丰富的血管,--鼻塞 气管富含平滑肌,-支气管收缩变应性鼻炎与哮喘---鼻与支气管组织学同源性参考文献：2004年中国变应性鼻炎与哮喘专题学术会议(兰州）相同点:嗜酸性粒细胞、肥大细胞等浸润,Th2细胞因子、趋化因子、粘附分子、前炎症介质、转录调节因子表达调控。不同点:支气管粘膜上皮脱落,支气管粘膜重塑性。鼻粘膜炎症上皮细胞一般不脱落,粘膜重塑性有争议。变应性鼻炎与哮喘-免疫病理学相似性:大量嗜酸粒细胞浸润鼻炎哮喘参考文献：2004年中国变应性鼻炎与哮喘专题学术会议(兰州）鼻炎的有效治疗(抗组胺药物和/或鼻内激素):使哮喘的症状改善运动诱发支气管收缩反应减轻变应性哮喘与鼻炎 ---治疗学联系1SpectorSL.JAllergyClinImmunol1997;99:S773-802Crystal-PetersJ,etal.JAllergyClinImmunol2002;109:57-62鼻炎的有效治疗,如鼻腔内给予皮质激素治疗.变应性鼻炎因鼻塞致用口呼吸,干冷不洁空气刺激下气道,加重哮喘1鼻后流涕（含炎性介质）后流入下气道，诱发支气管炎症反应1鼻部炎性介质吸收入血，到达肺部，诱发支气管炎症反应1因“鼻肺反射”，鼻粘膜刺激可引起支气管收缩1骨髓反应血循环也是联系上下气道的一种途径2变应性鼻炎&支气管哮喘:上下气道炎症联系的可能机制参考文献：1.NaspitzCK,etal.TextbookofPediatricAsthma.2001 2.BousquetJ,etal.Allergy2003;58:691-706变应性鼻炎&支气管哮喘:一个气道,一种疾病(Oneairway,Onedisease)Grossman1997年提出：“一个气道，一种疾病”概念，认为变应性鼻炎与哮喘有广泛联系与共同发病机制。MiteMoldPollenCat常见呼吸道变应原速发相&迟发相 参考文献：2004年中国变应性鼻炎与哮喘专题学术会议(兰州）血管扩张血管通透性增加支气管平滑肌收缩H1受体速发相最主要介质:组胺组胺鼻部:流涕,鼻塞,喷嚏,鼻痒支气管:喘息皮肤:荨麻疹参考文献：1.王德云.变态反应性鼻炎临床与实验研究,19962.药理学.高等医学院校嗜酸粒细胞趋化因子嗜酸粒细胞活化因子(IL-5)粘附分子(ICAM-1，VCAM-1)迟发相特征:嗜酸粒细胞浸润致慢性炎症ECP,MBP,EDN等强碱性蛋白组织损伤与慢性炎症嗜酸粒细胞嗜酸粒细胞跨血管游走,组织浸润释放鼻部:持续鼻塞支气管:反复喘息皮肤:湿疹1KayAB,etal.NEnglJMed2001;344(1):30-72王德云.变态反应性鼻炎临床与实验研究与迟发相关系最为密切的是嗜酸粒细胞。嗜酸粒细胞存在于血管内，在嗜酸粒细胞趋化因子(如白三烯)，粘附分子（ICAM-1），及嗜酸粒细胞活化因子（白介素-5）三类分子的协助下，嗜酸粒细胞滚动、粘附于血管壁，从血管内皮细胞的间隙跨血管转运，游走，进入炎症组织部位聚集与浸润，而后释放一系列强碱性蛋白,包括:ECP(EosinophilCationicProtein):嗜酸粒细胞阳离子蛋白MBP(MajorBasicProtein):主要碱性蛋白EPO(EosinophilPeroxidase):嗜酸粒细胞过氧化物酶EDN(Eosinophil-derivedneurotoxin):嗜酸粒细胞神经毒素这些强碱性蛋白对组织有很强的损伤作用，导致皮肤或气道上皮细胞脱落,组织的慢性炎症。变应性鼻炎&哮喘:大量嗜酸粒细胞组织浸润BousquetJetal.NEnglJMed1990支气管粘膜ChanezPetal.AmJRespirCritCareMed1999鼻粘膜嗜酸粒细胞:气道变应性炎症中起重要作用 嗜酸粒细胞浸润和活化是迟发相鼻粘膜最主要的病理学改变。1 一些实验证实，活化的嗜酸粒细胞数量与哮喘严重程度呈相关性。21.王德云.变态反应性鼻炎临床与实验研究2.Allery.2000,55:53-61 “最轻持续性炎症”是非常重要的新概念 变应性鼻炎是慢性炎症性疾病,患者在某一时期过敏原接触量可能很少,此时没有症状,但鼻粘膜炎症仍然存在:表现为嗜酸粒细胞数量及ICAM-1的表达高于正常。MINIMALPERSISTENTINFLAMMATION(MPI)最轻持续性炎症参考文献:1.Managementofallergicrhinitisanditsimpactonasthmapocketguide.2.RiccaV,etal.JAllergyClinImmunol1999,104:54-7症状炎症  0,1110100024681012症状阈值参考文献:.Ciprandietal,JAllergyClinImmunol1996最轻持续性炎症最轻持续性炎症存在于螨过敏常年性变应性鼻炎螨过敏原(μg/g灰尘）症状炎症  MinimalpersistentinflammationisalsoPresentinpatientswithseasonalallergicrhinitisV.Ricca,M.Landi,P.Ferrero,A.Bairo,C.Tazzer,G.W.CanonicaandG.CiprandiRiccaV,etal.JAllergyClinImmunol1999,104:54-7gw111199最轻持续性炎症存在于花粉过敏季节性变应性鼻炎最轻持续性炎症花粉季节中症状时轻时重,时有时无粘膜炎症在整个花粉季节中持续存在症状是变应性疾病冰山之顶部,易察觉炎症是冰山之实体,较隐匿参考文献:RiccaV,etal.JAllergyClinImmunol1999,104:54-7 治疗不能以临床症状作为唯一指标和目的 治疗还应针对粘膜炎症反应，有必要对变应性炎症的各项指标进行监测（如：将鼻粘膜刮片和嗜酸粒细胞计数作为临床常规检测） 在患者暴露于过敏原的全过程进行长期抗过敏治疗，比对症治疗更合理 最轻持续性炎症概念:对治疗的指导意义参考文献:RiccaV,etal.JAllergyClinImmunol1999,104:54-7季节性变应性鼻炎 (SeasonalAllergicRhinitis，SAR): 由季节性吸入的室外变应原(花粉为主)导致IgE介导的炎症反应常年性变应性鼻炎 (PerennialAllergicRhinitis，PAR):由常年性吸入的室内变应原(尘螨为主)导致IgE介导的炎症反应 1.DykewiczMS,etal.AnnAllergyAsthmaImmunol1998,81:463-82.DemolyP,etal.Allergy2003:58:672-5.变应性鼻炎的传统分类：根据致病因素-变应原传统分类的意义提示致病因素有利于防治参考文献：2004年中国变应性鼻炎与哮喘专题学术会议(兰州）传统分类的不足一些患者对不同季节多种花粉过敏,可表现为常年性症状某地区或国家的季节性花粉过敏原，在其它国家地区可能是常年性过敏原常年性过敏原如尘螨在某些地区，也有显著的季节差异许多患者对多种变应原过敏，其症状常年存在，但呈季节性加重上述患者较难按传统法归类。参考文献:1.DemolyP,etal.Allergy2003:58:672-5.ARIA的制定2001年WHO召开变应性鼻炎的处理和预防工作会议出版ARIA手册，ARIA指AllergicRhinitisanditsImpactonAsthmaARIA手册论述变应性鼻炎发病机理、诊断、治疗及其与哮喘关系的进展供医护人员使用变应性鼻炎的ARIA分类:根据症状持续时间和严重程度(对生活质量的影响)Managementofallergicrhinitisanditsimpactonasthmapocketguide.间歇性 ≤4天/周 或病程≤4周持续性 >4天/周 且病程>4周轻度 睡眠正常 日常活动、体育锻炼和娱乐正常 工作学习正常 无令人烦恼的症状中-重度下列一项或多项： 不能正常睡眠 日常活动、体育锻炼、娱乐等受影响 不能正常工作和学习 有令人烦恼的症状轻度间歇性轻度持续性中-重度间歇性中-重度持续性避免过敏原和刺激免疫疗法鼻内减充血剂(<10天)或口服减充血剂局部用色酮鼻内激素口服或局部非镇静H1受体拮抗剂ARIA分类的意义:病情程度分类有助于阶梯式治疗的制定ARIA对变应性鼻炎的治疗意见对症治疗和治疗粘膜慢性炎症相结合持续性鼻炎患者需要较长期维持用药对变应性鼻炎的有效治疗,有利于控制下呼吸道疾病以及避免并发症Managementofallergicrhinitisanditsimpactonasthmapocketguide.持续性变应性鼻炎患者应作哮喘评估, 持续性哮喘患者应作鼻炎评估很好控制鼻炎，才有利于控制并存的哮喘变应性鼻炎合并哮喘患者，应采用综合治疗，口服治疗药物可能对鼻炎和下气道症状都有效。ARIA对变应性鼻炎合并哮喘的治疗意见Managementofallergicrhinitisanditsimpactonasthmapocketguide.减充血剂治疗优点: 迅速改善鼻塞症状副作用:全身应用:高血压,心悸,烦躁,焦虑,震颤,失眠,头疼,黏膜干燥,甲亢加重等。局部应用:药物性鼻炎用法： 一般连续使用不宜超过10日参考文献：2004年中国变应性鼻炎与哮喘专题学术会议(兰州）皮质类固醇一般不推荐全身应用治疗变应性鼻炎,局部应用治疗变应性鼻炎是一大进展优点: 能缓解所有鼻部症状，包括鼻塞用法： 中重度和持续性变应性鼻炎的一线治疗药物，ARIA不推荐用于轻度间歇性患者参考文献：1.Managementofallergicrhinitisanditsimpactonasthmapocketguide. 2.2004年中国变应性鼻炎与哮喘专题学术会议(兰州）皮质类固醇缺点或副作用: 起效慢：6-12小时生效，最大疗效在数天后产生1 长期应用对儿童生长发育是否有影响迄无定论2长期应用可致局部鼻黏膜干燥٫出血,真菌感染，应用不得法可致鼻中隔穿孔2 注意事项： 对变应性鼻炎合并哮喘患者，糖皮质激素经鼻与吸入（经支气管）两种途径给药，可致over-treatment2与副作用的叠增11.Managementofallergicrhinitisanditsimpactonasthmapocketguide.2.2004年中国变应性鼻炎与哮喘专题学术会议(兰州）抗组胺药物优点：快速缓解症状：1小时内1口服（全身应用）可同时改善伴随的眼部症状1以及下呼吸道症状2缺点或副作用3：非抗炎性抗组胺药对鼻堵效果差第一代抗组胺药有明显嗜睡作用特非那定，阿司咪唑明确有心脏毒性 Managementofallergicrhinitisanditsimpactonasthmapocketguide. GrantJAetal.JAllertyClinImmunol1995;95:923-323.2004年中国变应性鼻炎与哮喘专题学术会议(兰州）抗组胺药物用法： 抗组胺药物是变应性鼻炎治疗的首选1用药，适于各种类型变应性鼻炎2 2004年中国变应性鼻炎与哮喘专题学术会议(兰州） Managementofallergicrhinitisanditsimpactonasthmapocketguide. 当选用致敏原（标准化）浸液恰当，并坚持治疗3～5 年，免疫治疗通常有效 ARIA指出：发展中国家不推荐应用免疫治疗，因 致敏原浸液没有纯化，有发生潜在危险可能性 WHO建议将免疫治疗用的变应原提取物（allergen extract,AE)改称为变应原疫苗（allergen vaccine,AV),并指出，AV必须标准化， 在目前条件下，由屋尘、细菌、白色念珠菌制备的 AV不能使用。免疫治疗参考文献：1.2004年中国变应性鼻炎与哮喘专题学术会议(兰州） 2.Managementofallergicrhinitisanditsimpactonasthmapocketguide.小结变应性鼻炎是IgE介导的变态反应，速发相反应最主要介质是组胺，迟发相特征是嗜酸粒细胞浸润致慢性炎症。理想的抗过敏药应同时治疗速发相与迟发相反应。“最轻持续性炎症”是一重要概念。对暴露于过敏原的全过程进行长期抗过敏治疗，比对症治疗更合理。 小结ARIA对变应性鼻炎根据病情程度分类，提出阶梯治疗方案。ARIA推荐抗组胺药物适于各类型变应性鼻炎，是首选用药。强调“一个气道，一种疾病”概念，对变应性鼻炎的有效治疗,有利于控制相关气道疾病。非变应性鼻炎非变应性鼻炎概况定义：非变应性鼻炎是指不是由过敏原引起的，鼻腔内粘膜表层炎症反应，以慢性鼻腔症状为主要表现的一大类鼻腔疾病。流行病学：鼻炎是世界范围内最常见的疾病之一，发病率约20.4％17,000,000多美国人患病。22,000,000人同时患有非变应性鼻炎和变应性鼻炎（混合性鼻炎） 非变应性鼻炎概况发病状况的分布：非变应性鼻炎和混合性鼻炎成人>儿童女性71％>男性持续性51％>间歇性70％的非变应性鼻炎在成年后（年龄>20岁）70％的变应性鼻炎在儿童期（年龄<20岁）发病非变应性鼻炎概况主要表现：临床：鼻部有流涕和/或鼻塞、 全身有疲劳、头痛、认知损害、生活质量受影响实验室：IgE介导的相关吸入性抗原检测阴性（有可能出现假阳性） RussellA,etal.AnnalsofAllergy,AsthmaandImmunology.2001,86:494-508变应性鼻炎常年性轻度中－重度鼻炎的分类季节性非变应性鼻炎原因不明的综合征如常年性非过敏性鼻炎（血管运动性鼻炎）病因明确的综合症如慢性鼻窦炎代谢性疾病，如雌激素相关的鼻炎血管炎/自身免疫性疾病和肉芽肿疾病药物引起的鼻炎，如局部减充血剂引起的鼻炎结构相关性鼻炎，如鼻中隔偏曲萎缩性鼻炎物理、化学、刺激物引起的鼻炎职业性鼻炎轻度中－重度实验室检查临床表现50％鼻炎症状的患者不是变应性鼻炎有可能出现假阳性变应性鼻炎可诱发其它疾病，如支气管哮喘、鼻-鼻窦炎、鼻息肉、中耳炎和结膜炎等。因此变应性鼻炎已成为亟待解决的全球性健康问题至今尚无被普遍接受的鼻炎定义,分类和术语学.有几个概念性的问题仍然争论不休,如:是鼻炎还是鼻病,正常状态还是疾病;感染还是非感染性;变应性(过敏性)还是非变应性;季节性还是永久性;嗜酸粒细胞还是非嗜酸粒细胞性等.鼻炎意味着鼻粘膜的炎症性疾病,然而局部炎症的证据不实.临床诊断鼻炎是以症状为基础,包括鼻痒,打喷嚏,流鼻涕,鼻塞等,但这些症状的发生可以没有炎症,因此严格地说,称为鼻病更确切,可惜极少人用鼻病这个词.鼻炎的有效治疗,如鼻腔内给予皮质激素治疗.与迟发相关系最为密切的是嗜酸粒细胞。嗜酸粒细胞存在于血管内，在嗜酸粒细胞趋化因子(如白三烯)，粘附分子（ICAM-1），及嗜酸粒细胞活化因子（白介素-5）三类分子的协助下，嗜酸粒细胞滚动、粘附于血管壁，从血管内皮细胞的间隙跨血管转运，游走，进入炎症组织部位聚集与浸润，而后释放一系列强碱性蛋白,包括:ECP(EosinophilCationicProtein):嗜酸粒细胞阳离子蛋白MBP(MajorBasicProtein):主要碱性蛋白EPO(EosinophilPeroxidase):嗜酸粒细胞过氧化物酶EDN(Eosinophil-derivedneurotoxin):嗜酸粒细胞神经毒素这些强碱性蛋白对组织有很强的损伤作用，导致皮肤或气道上皮细胞脱落,组织的慢性炎症。