解读欧洲心脏病协会首次独立提出的心房颤动指南

旦匾：垒查笪丛盘查!!!!生!!旦箜!!鲞箜!塑!!!』垒型!!塑!!堡!!堕!!!望鲤!垫业：!!!：21：塑!：! ‘383。 解读欧洲心脏病协会首次独立提出的心房颤动指南 张超 刘 旭 DOI：10．3969／j．issn．1673—6583．2010．06．017 继2006年美国心脏病学会(ACC)和美国心脏 学会(AHA)联合发布心房颤动(atrialfibrillation， AF)指南后，欧洲心脏病协会(ESC)于2010年8月 第一次独立对AF发布指南[1]。在此份指南中， ESC对几方面进行的深化，如：引入症状积分评价 系统评价AF、在原有分型基础上加入了长期持续 性AF这一亚型、深化AF危险分层特征、心率控制 的新建议、dronedarone的应用建议、正式消融 治疗的指征、防止AF恶化的上游治疗建议以及一 些特定条件下的AF诊治建议等。 l引入AF症状评分系统 2006年ACO／AHA／ESC指南对患者的危险 度分层更看重卒中的风险，并以其作为决定抗凝的 标准，而不论患者是否为窦性心律，提出了非瓣膜 性AF卒中风险评分表CHAI)S2[cardiacfailure， hypertension，age，diabetes。stroke(doubled)]，将 不同患者的卒中风险进行评估，分为低危、中危和 高危[2]。但是，CHADS：评分系统并没有包括许多 中风危险因素以及其他的危险调节因素，因此，该 系统并不能对AF中风的发生作出准确地综合性评 价。其中主要危险因素包括：既往中风或者短暂性 脑缺血、血栓栓塞、年龄≥75岁，而临床相关的非主 要危险因素包括心力衰竭(尤其是中重度的收缩期 左心室功能不全，定义为左心室射血分数≤40％)、 高血压或者糖尿病、女性。65～74岁、血管性疾病 (尤其是心肌梗死、复合型主动脉弓粥样硬化斑块 以及外周动脉疾病)。因此，2010ESC指南引入了 CHA2DS2一VASc[cardiacfailure，hypertension， age≥75(doubled)，diabetes，stroke(doubled)一 vasculardisease。age65—74andsexcategory (female)]评分系统⋯。CHA：DS2一VASc进一步拓 展了CHADS：的功能，并根据其他额外的危险因素 判断是否进行抗凝治疗。 在这两个评分系统的基础上，ESC提出了引入 症状积分系统，即欧洲心律协会(EuropeanHeart 作者单位：200030上海交通大学附属胸科医院心内科 RhythmAssociation，EHRA)积分【1]，这是一种简 单通过症状评价AF情况的系统，与纽约心脏病协 会(NewYorkHeartAssoeiation，NYHA)心力衰 竭分级类似，EHRA积分能更好地对AF状态进行 直观描述。由于大部分AF的治疗都是根据症状来 制定的。因此，该积分分级评估具有更强的临床可 操作性。EHRAI：无症状；EHRAⅡ：轻度症状， 正常的日常活动不受影响；EHRAIll：严重症状，正 常的日常活动受到影响；EHRAIV：失能症状，正常 的日常活动不能自理。 2细化AF分类 在2006年指南的基础上，2010ESC将长期持 久性AF列为独立类型，定义为在其决定进行心率 控制治疗的时候，AF持续时间≥1年[1]。独立将其 列为AF的一个类型原因在于这类患者可能是进行 消融治疗较为理想的候选者。对于持久性AF或者 长期持久性AF患者，而且没有微小心脏病的，如何 进行治疗以及导管消融风险效益比的问仍没有 明确。射频消融对于这类患者可能是必要的，因 此。建议对抗心律失常药物无效的长期持久性AF 患者进行射频消融治疗是合理的。射频消融对长 期持久性AF的成功率是比较高的，但是通常要重 复多次消融。这种治疗过程较长而且对技术要求 很高，相比肺静脉隔离术，消融存在高风险，这也应 在临床实践中注意。 3抗凝策略制定的思考 2010ESC不再过度强调进行低危、中危和高危 的分类方法，因为这样的分类方法并不具有很好的 预测价值。2010ESC引入了CHA：DS：一VASc积 分系统，其中最高为9分．年龄分别有0、1、2分，既 往的中风、短暂性脑缺血以及血栓栓塞发作为2分， 其他均为1分。中风发生概率随着积分增高而增 高11j。根据积分来判断中风危险性及是否和如何进 行抗凝治疗。能使患者获得更为安全和有效的抗凝 治疗。 4新的心率以及，D律控制指南 2010ESC指南中的另一个新的重点是心率控 万方数据 ·384· 国际心血管瘟杂志2010年11月第37卷第6期IntJCardiovascDis，November2010。V01．37，No．6 制问题。临床对AF患者的管理目标包括5个：防 止血栓栓塞的发生、缓解症状、优化伴随心血管疾 病的AF管理、心率控制以及纠正心律失常。在医 疗工作中，对AF进行诊治的不仅是只有心脏病科 医师，也包括老年科医生以及社区初级保健医生等 等，因此提出一个适合于各科医生都适合应用的 AF管理指南显得尤为蕈要。 许多临床试验结果提示：相比较于AF的心率 控制。维持窦性心律并没有显示出明显优势。随机 临床试验AFEIRM、RACE和AF—CHF都提示，心 律控制和心率控制对于各种原因引起的死亡或者 中风发生率的影响并没有差异。既往指南在 AFFIRM临床试验结果的基础上，推荐要严格将心 率控制在静息时6()～80次／分以及适当运动时90 ～115次／分。然而研究证明静息状态的高心率与 不良预后并无明显相关性。最近发表的RACE11 研究结果也没有显示出严格控制心率的优越性。 放宽心率控制水平至静息心率<110次／分并不影 响AF患者的预后。ESC根据RACEⅡ的研究结 果推荐临床应该放宽心率控制的水平。从效益风 险比作为出发点，2010ESC指南明确肯定了 dronedarone在心律的控制中的应用Ⅲ。 5正式规范消融治疗的指征 该指南正式提出了消融治疗的指征，总的来 说，导管射频消融应当是在应用了最佳的药物治疗 (包括心律和心率控制)后，仍然有持续症状的AF 患者中应用。至于那些症状性发作的患者是否应 该接受这种治疗值得进一步商榷，要综合考虑：(1) AF类型、左心房大小以及AF病史等；(2)是否存在 潜在的心血管疾病以及疾病的严重程度，其他治疗 选择；(3)抗心律失常药物以及心率控制治疗；(4) 患者的选择意愿等u]。 6 防止AF恶化的上游治疗建议 该指南提出了AF的上游治疗，以防止或者延 迟由于高血压、心力衰竭或者炎症引起的心肌结构 重构。上游治疗能够阻止新AF的发生或者是对于 已经发生AF的，能够降低其复发和进展为永久性 AF的概率。上游治疗包括应用血管紧张素转换酶 抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂、他 汀类药物以及旷3多不饱和脂肪酸，并对这几类药 物在AF中的应用做了详细的解释u·。 7对于特殊人群AF的处理 对于一些特殊条件下的AF，如阵发性AF、围 手术期的抗凝治疗、稳定性血管疾病、急性冠状动 脉综合征或者经皮冠状动脉介入、选择性经皮冠状 动脉介入、非ST抬高性心肌梗死、经皮冠状动脉介 人并发急性ST段升高的心肌梗死、急性中风和心 房扑动，指南中都对其抗凝治疗提出了详细的建 议。对于一些特殊人群，如：心力衰竭、运动员、瓣 膜性心脏病、急性冠状动脉综合征、糖尿病、高龄、 孕妇、手术后AF、甲亢、预激综合征和肺动脉疾病 的AF处理也提出了详细的建议n]。 参考文献 [1]CammAJ．KirchhofP，LipGY，eta1．Guidelinesforthe managementofatrialfibrillation：TheTaskForceforthe ManagementofAtrialFibrillationoftheEuropeanSocietyof Cardiology(ESC)[J3．EurHeartJ。EEpubaheadofprint']． [2]FusterV，Ryd6nLE，CannomDS。eta1．ACC／AHA／ESC 2006guidelinesforthemanagementofpatientswithatrial fibrillation：fulltext：areportoftheAmericanCollegeof Cardiology／AmericanHeartAssociationTaskForceon practiceguidelinesandtheEuropeanSocietyofCardiology CommitteeforPracticeGuidelines(WritingCommitteetO Revisethe2001guidelinesforthemanagementofpatients withatrialfibrillation)developedincollaborationwiththe EuropeanHeartRhythmAssociationandtheHeartRhythm SocietyI-J]．Europace．2006。8(9)：651—745． (收稿：2010—09-25修回：2010—09—30) (本文编辑：丁嫒媛) {，；、!，；Ⅵ／》5哼心／；＼!石吨／；、5乍也／；＼!‘Ny斗占乍＼!／：＼!‘N蝓喜，；世／；吨石＼!‘Ny玉5t吧／；＼!‘＼!／—S乍、!／；吨“Np孙}乍吧，沽i、o哼、}言、!—吨石＼!‘Ny争占乍、!—Ny小。哼＼!^N少孙}?迂／；、!^＼!／；、!疗、!／亍 ·敬告作者· 关于作者单位名称的书写 作者单位名称应使用全称，并具体到科室，包括所在省、自治区、城市名(省会城市可以略去省名)和邮 政编码。凡以“中国人民解放军”开头的单位名称。“中国人民”字样可以省略(例如：解放军第二五_医院内 科)；军区总医院和军医大学名称可以进一步省略“解放军”字样(例如：北京军区总医院。第三军医大学)。 省会及名城(如大连、鞍山、大庆、齐齐哈尔、锦州、唐山、保定、包头、大同、青岛、开封、洛阳、徐州、延安、宁 波、苏州、厦门、瑞金、深圳、桂林等)的医院和所有医学院校均不加省名。 万方数据 解读欧洲心脏病协会首次独立提出的心房颤动指南 作者： 张超， 刘旭， ZHANG Chao， LU Xu 作者单位： 上海交通大学附属胸科医院心内科,200030 刊名： 国际心血管病杂志 英文刊名： INTERNATIONAL JOURNAL OF CARDIOVASCULAR DISEASE 年，卷(期)： 2010,37(6) 参考文献(2条) 1.Fuster V;Ryden LE;Cannom DS ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation:full text:a report of the American College of Cardiology /American Heart Association Task Force on practice guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines(Writing Committee to Revise the 2001 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation)developed in collabo 2006(09) 2.Camm AJ;Kirchhof P;Lip GY Guidelines for the management of atrial fibrillation:The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology(ESC) 本文链接：http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_gwyx-xxgjb201006017.aspx