肩袖损伤的影像学评价及手术治疗

nullnullnull肩袖肌肉通过扭转力来作用于肱骨，产生相应的平衡收缩力以稳定盂肱关节。然而肩袖撕裂往往导致肩部力量和稳定的丧失，对于发挥最佳的肩部功能是非常关键的。了解肩袖撕裂的尺度和范围、相关肌腱的情况、撕裂的形态学特征及肩胛下肌和冈下肌腱或者邻近结构（如肩袖间隙，肱二头肌腱的长头，特殊的肩袖腱膜）和肌肉萎缩等情况对于肩袖的治疗和预后都有重要意义。磁共振成像不但能显示肩袖异常的范围和形态，并且对肩袖的功能失调与肩袖肌肉和邻近结构的异常都能做出适当评价。引言引言在制定肩袖撕裂治疗时肩袖肌腱的解剖学状态是必须考虑的诸多因素之一。肩袖的影像学诊断提供了关于全层和部分性肩袖撕裂的大小，肌腱的回缩或变薄、撕裂的形态、撕裂的解剖学范围和特定的肌腱或结构的受累情况，受累的肩袖肌肉的病理改变，以及喙肩弓的形态学表现等方面的有价值的信息。以上这些是很重要的，因为这会治疗方案的选择、手术的以及术后的预后情况肩袖的功能肩袖的功能在肩部运动中肩袖是非常重要的结构；肩部的外展运动的启动依赖于冈上肌和肌腱以及其他肩袖肌腱的功能完整性。如果没有冈上肌的功能，作外展运动时，三角肌中段则需施加更大的力。越过冈上肌腱的大的肩袖撕裂会相应地使盂肱关节失去其角度大于250的外展能力。肩袖在肩关节的旋转运动中也有重要作用，冈下肌在肩部的外旋中起主要作用，而肩胛下肌主要司内旋作用。null盂肱关节的稳定性主要依赖于一些静态稳定结构（如盂肱关节唇缘的韧带复合体、关节囊和骨质结构）与动态稳定结构（包括肩袖肌肉群）之间的精巧平衡来实现。盂肱关节在正常范围和极限范围运动时肩袖为其提供了其前部区域的坚实的动态稳定作用。冈下肌、肩胛下肌、背阔肌在屈曲时起稳固作用，而肩胛下肌在外旋时起稳固作用，在伸展时肩胛下肌和冈上肌协同稳固作用。肩胛下肌、冈下肌和小圆肌则参与肱骨头稳固地位于关节盂窝中心的运动。冈下肌也参与限制肱骨头的运动。临床医师建议加强肩袖肌肉的锻炼以补偿关节囊和韧带的松弛。 null肩关节恰当的功能体现在可进行大范围运动但不影响其稳定性，这需要在其稳定性结构和运动结构之间取得精确的协调。对于1名投掷者，施加在其肩部复合结构的强大的力需要精确的平衡，被称为“投掷者之拮抗”。投掷者的肩部须充分松弛以使其外旋，但又须保持稳固以防止半脱位。肩袖肌肉功能的发挥对于肩部的运动和稳定的维持具有重要的意义。肩袖解剖肩袖解剖肩袖包括冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、小圆肌及其肌腱。nullnull显示冈上肌远端肌腱（SST）（绿色）与冈下肌远端肌腱（IST）(黄色) 有重叠。 肩袖损伤的机制肩袖损伤的机制肩袖损伤的病因学是存在争议的。Neer提出一“外因”理论，即肩峰的肥大改变导致肩峰－三角肌下黏液囊和肩袖的碰撞。从肩袖撕裂与源于肩锁关节的骨赘形成和3型肩峰的关系来看支持外因创伤的假设 按照“内因”（肌腱内的）学说，肩袖撕裂的病因是肌腱膜退变。肩袖肌腱的退变性非全层型撕裂可使肱骨头向上移位，此结果会使肩袖肌腱与肩峰下表面发生磨损而最终导致肩袖全层型撕裂null肩袖病变的可能的继发性病因包括过度使用、肩胛骨稳定性的破坏、粘连性关节囊炎，以及可导致碰撞发生的盂肱关节失稳。内源性肌肉收缩张力的过负荷也是导致肩袖损伤的一个潜在因素。 肩袖撕裂也出现在急性外伤后。肩关节的前脱位可肩袖撕裂相关联，如果前脱位未被发现，则可为肩部复发性失稳的原因。创伤后的肩胛下肌肌腱撕裂可为单独发生或与肱二头肌腱长头的创伤相关联。在老年人中肩袖肌腱撕裂可出现于已有慢性退行性改变的肌腱发生急性创伤后。影像诊断的作用影像诊断的作用影像学评价肩袖时，应牢记各种征象的可能的临床意义，并努力作到，a）识别和评价影响盂肱关节功能的肩袖病变，并将其功能性解剖考虑在内；b）认识可降低肩袖修复术后其功能解剖学得到最佳恢复的可能性的那些影像学表现；c）识别和描述有帮于修复治疗技术的选择的那些影像学表现肩袖撕裂的MR影像肩袖撕裂的MR影像MR成像能够提供肩袖撕裂的相关信息，诸如撕裂的大小、撕裂深度或厚度、肌腱回缩以及撕裂的形态等，这些会影响治疗方法的选择并且帮助决定预后情况。另外，撕裂对相邻结构的累及范围、肌肉萎缩、肌肉断面的大小以及肌脂肪退变等对肩袖的生理学和力学状态是有影响的。最后，关于喙肩弓、碰撞及其相关的的肩袖撕裂等信息也能由MR影像获取。 肩袖撕裂的大小肩袖撕裂的大小DeOrio与Cofield以肩袖撕裂的最大分部为基础将其分为小 (小于1cm)，中（1－3cm），大（3－5cm），超大（大于5cm）4级 肩袖撕裂的大小对于选择治疗方案和手术途径、术后预后以及撕裂复发具有重要的临床意义。null冈上肌腱的全层撕裂 斜冠状位（a）及矢状位（b）脂肪抑制T2WI两个不同病 例显示冈上肌腱（SST）的全层撕裂。双箭头提示撕裂的最大径线。 （GT-大结节）null肩袖撕裂超过1cm如果保守治疗效果就不理想，而应进行手术治疗。 腱膜撕裂的大小也影响手术途径的选择，如开放性修复、关节镜修复或二者相结合，但也没有绝对的，相关问题还存在着争论。一些研究显示，对3，4级的肩袖撕裂行开放手术修复是有优势的，而另一些研究则提示，对各种级别的损伤关节镜手术的效果可与开放性手术相媲美。null在手术效果方面，关于撕裂大小对术后功能影响的问题存在着争议。尽管一些研究提示，撕裂大小与术后效果之间存在一定的关联，但另外的研究提示撕裂大小对肩袖修复的成功或关节镜清创没有影响 3，4级肩袖撕裂后肩关节的强度比小程度的撕裂恢复得慢一些且一致性差一些（57）。已发现被修复的肩袖撕裂的大小为术后的撕裂复发的相关因素之一，撕裂范围越大其术后复发的可能性越大肩袖部分性撕裂的深度肩袖部分性撕裂的深度关节表面型的局部撕裂也可扩展为全层撕裂。关节表面型和关节囊表面型部分性撕裂均可依据撕裂深度分级：1级（＜3mm），2级（3－6mm），3级（＞6mm）。正常肩袖的厚度为10－12mm，则3级撕裂很有病理意义，深度超过肩袖厚度的50％null肩袖部分性肌腱撕裂 （a）MR斜冠状位脂肪抑制T1WI显示冈上肌肌腱（SST）末梢的关节表面的局部撕裂（箭）。（b）MR斜冠状位脂肪抑制T2WI显示冈上肌肌腱（SST）末梢的囊表面局部撕裂（箭）。这些图像用来评价撕裂深度。null关于部分厚度肩袖撕裂的适当治疗的方法存在争议。最初的治疗是典型的非手术治疗，主要是肩袖的加强与伸缩；而当非手术治疗不成功或者明显的（3级以上）撕裂时可考虑手术治疗 虽然对于少于肌腱厚度50％的局部厚度撕裂的病例行肩峰成形术与腱膜清创术是有效的，但超过厚度50％的撕裂更有意义，应采取手术治疗null肩袖变薄。MR斜冠状位脂肪抑制T2WI显示肩袖变薄（箭标）。撕裂的形状撕裂的形状肩袖撕裂的形状对于手术的选择是很重要的。通过关节镜对肌腱表面的检查，根据撕裂的几何形状可分为新月形、U形以及L形 肩袖撕裂收缩较大时，在MR影像中分为两类，即新月形撕裂（前后径宽）和纵行撕裂（在肩袖间隙分离袖套前段组织）null（a）MR轴位脂肪抑制T2WI显示冈上肌肌腱（SST）末梢的撕裂（箭标），该撕裂从骨头上撕脱，呈新月形的表现。（b，c）：MR轴位（b）、斜冠状位（c）脂肪抑制T2WI显示冈上肌肌腱（SST）末梢的向内侧移位的撕裂（b中小箭头），为提示U形撕裂的表现。这种撕裂延展到肩袖间隙（b，大箭标）。c中双头箭标提示撕裂的最大纵向径线null 撕裂的几何学形状是依据撕裂的方向和肌肉牵拉撕裂边缘所形成的，根据撕裂活动的程度来选择手术方式 撕裂的几何学形状是依据撕裂的方向和肌肉牵拉撕裂边缘所形成的，根据撕裂活动的程度来选择手术方式 null肌腱撕裂 线图描述U形撕裂（a）修复前，（b）修复后；新月形撕裂（c）修复前，（d）修复后；L形撕裂（e）修复前，（f）修复后。肌腱回缩肌腱回缩中间肌腱的回缩 MR斜冠状位（a）和轴位（b）脂肪抑制T2WI显示冈上肌腱（SST）H和肩胛下肌肌腱（SSC）残端回缩（箭），几乎接近关节窝。冈上肌肌腱撕裂回缩时，初始的修复并不是切实可行的，可以由胸大肌肌腱移植代用。null影响肩袖撕裂向内延伸的因素 在MR轴位脂肪抑制T2WI中，完整的冈下肌和肌腱纤维（箭）拉伸冈上肌肌腱（SST）末梢的U形撕裂的后叶（箭头），因此增大了肌腱残端与大结节之间的距离。H-肱骨头。Thomazeau等描述的肩袖撕裂在矢状方向上的延展。MR矢状位脂肪抑制T2WI中把肩袖分成4个区域（A-D）。冈上肌肌腱（SST）撕裂延伸到肩袖间隙（B），预后效果最差。IST-冈下肌肌腱，SSC-肩胛下肌肌腱。肩袖撕裂的治疗肩袖撕裂的治疗肩袖损伤治疗的目的是解除疼痛并恢复肩部运动强度和范围。肩袖撕裂可首先采用保守治疗，对有症状的肩袖撕裂以及发生肩峰下碰撞而非手术治疗无效的病人可行手术治疗 无症状的肩袖撕裂相对常见，特别是在老年人中，但对此种病例是否需手术治疗来避免远期并发症这一点尚不清楚。因此，肩袖的解剖学状态只是手术治疗时所要考虑的诸多因素中的一个。其他因素包括病人的主观症状、期望和功能上的需求，肩关节功能的客观评价以及损伤的慢性过程null临床研究显示，肩袖的修复改善了功能，增加了强度，减少了疼痛，并提高了生活的质量。甚至出现复发性肩袖撕裂的病人与其术前状况比较也有改善，尽管比修复术成功的病人的程度小一些 全层肩袖撕裂的手术修复在长期（3－7年）疗效和其功能方面优于肩峰下减压术null 不经治疗的大范围的肩袖撕裂可进展为肩袖关节病，其特征包括进行性的关节软骨下骨质变弱，伴肱骨头嵌塞于肩峰与肩锁关节区，导致骨侵蚀，而最终形成肱骨头塌陷null显示一个较大范围的肩袖撕裂而仅肩胛下肌肌腱（SSC）纤维残存。A=肩峰，D=三角肌，H=肱骨头。 斜冠状位显示邻近肩峰（A）的肱骨头(H)的前上半脱位, G=肩胛盂窝。（c）另一例病人的X线平片亦显示邻近肩峰的肱骨头前上半脱位。（d）第3例病人斜冠状位显示邻近肩峰（箭标）的肱骨头（H）的嵌塞所致的软骨下骨髓水肿，此可进展为肱骨头塌陷。 小切口手术小切口手术关节镜下治疗肩袖损伤关节镜下治疗肩袖损伤肩关节镜的“沙滩椅”体位肩关节镜的“沙滩椅”体位复杂的肩袖修复（ＲＣＴ）复杂的肩袖修复（ＲＣＴ）核磁诊断极为重要 讲究修复策略：RCT is art 巨大撕裂也能做镜下修复，较为熟练 肩胛下肌－Subscapularis Muscle肩胛下肌－Subscapularis Muscle肩胛下肌是肩袖撕裂中的难点，往往需要切开手术，是评价术者水平的标志 《Arthroscopic Double Mattress Repair in Incomplete Subscapularis Tears》 By Jae Chul Yoo, MD; Jae Hoon Kim, MD; Yong Seuk Lee, MD; Jung Ho Park, MD; Hong Je Kang, MD ORTHOPEDICS 2008; 31:851 null 谢谢大家