颈源性眩晕暨椎动脉型颈椎病

颈腰痛杂志 2009年第 30卷第 5 期 The Journal of Cervicodynia and Lumbodynia 2009，Vol．30 No．5 ·· 收稿日期：2009-03-02 作者简介：徐印坎（1915-），男，江苏武进籍，主任医师，教授 研究方向：脊柱外科。 电 话：021-63610109 颈源性眩晕暨椎动脉型颈椎病 徐印坎 （第二军医大学附属长征医院，上海 200003） 摘要：眩晕是一种常见病，多种原因可引起。本文只讨论颈源疾患和椎动脉病变引起的眩晕。椎 动脉型颈椎病是颈椎增生压迫椎动脉而产生眩晕故一并讨论。颈 1- 2间不稳和半脱位椎动脉三段，锁 骨下动脉逆流（偷窃）综合症引起的症状作了介绍，最后介绍了保守治疗和根治。 关键词：颈源性眩晕；椎动脉型颈推移 中图分类号：R681.55 文献标识码：A 文章编号：1005-7234（2009）05-0387-02 ·专家论坛· 椎动脉与眩晕 椎动脉左右各一支由锁骨下动脉分出向上，各 自进入第六颈椎横突孔（也有直接进入第五颈椎横 突孔者），是为椎动脉第一段，它再向上通过每一椎 体横突孔经第一颈椎横突孔出孔，是为第二段。椎动 脉自第一颈椎出孔后折向后方，绕第一颈椎侧块绕 向后颈，经过第一颈椎后弓根部的椎动脉切迹，进入 枕大孔，是为椎动脉第三段。左右椎动脉联合成基底 动脉再分枝供养脑组织。 头颅和颈椎运动时，椎动脉第二段受横突孔保 护不会引起损害，但颈椎 1-2间头颅旋转时会引起 横突孔的错动，因为头颅旋转主要是寰椎前弓绕枢 椎齿状突转动，其横孔一定会产生错动而影响椎动 脉通畅。一般讲头颅转向左侧时左侧椎动脉血流量 减少，右侧椎动脉血流量增加，使基底动脉血流量保 持正常。反之头颅转向右侧时，右侧血流量减少，左 侧代偿。（也有相反情况，头颅左转时右侧椎动脉血 流量减少，左侧代偿；头颅向右转时，左侧椎动脉血 流量减少，右侧代偿）这种头颅旋转引起椎动脉血流 量改变，两侧相互代偿，保持基底动脉不缺血，是正 常生理现象。若一侧椎动脉失去代偿能力，则头颅转 动就会引起椎动脉缺血而产生眩晕。当然二侧椎动 脉同时血流量减少，眩晕出现更重。 1 常见的颈源性眩晕疾患 1.1 寰枢椎间不稳或半脱位 比较多见，但一般人不认识或不重视。患者头颅 转动时，其横突孔比正常者错位较大，对椎动脉压迫 也重，使基底动脉血流量减低而产生眩晕。寰枢椎间 不稳或半脱位的病损，除了寰椎横韧带松弛或断裂外 还可以因齿状突骨折后不连接或畸形连接，先天无齿 状突，先天齿状突骨块等造成。诊断要靠 X线检查：上 颈椎正侧位动态 X片上显示：颈前弓后缘和齿状突间 距离超过 2mm（儿童有软骨层显示距离要加 2mm）。 颈后弓前缘和颈 2后弓前缘前移 2mm是为不稳，特 别在仰头位距离减小，低头位加大有诊断价值。超过 3mm移位者可称半脱位。正位颈椎开口位显示齿状 突位置，正常在颈侧块中间，若有偏离或裂缝是齿突 骨折，齿突畸形，骨折后畸形愈合均能显示。（图 1） 颈 1-2不稳 齿突畸形 1.2 颈 l后弓-上钩环 指的是颈 l后弓上椎动脉切迹和侧块间有骨桥 样包绕椎动脉第三段，这是先天畸形，猴类均有此骨 环，人类是一种退化现象。据孙静宜教授调查国人约 7％有此沟环，早期一般无症状，青壮年后（40 岁以 387 · · 颈腰痛杂志 2009年第 30卷第 5期 The Journal of Cervicodynia and Lumbodynia 2009，Vol．30 No．5 后）血管壁钙化增厚，或高血脂，高胆固醇引起的动 脉硬化弹性较差。代偿能力降低，头颅转动进就会出 现眩晕。（图 2） 沟环 1．3 颈椎钩椎关节增生（椎动脉型颈椎病） 是钩椎关节增生向外，压迫行走是在横突孔内的 椎动脉，此椎动脉血流量减少。当头颅转动，对侧椎动 脉血流量减少，但此侧无代偿能力，就会产生眩晕。此 时产生症状有定向性。当然二侧均有压迫，症状加重 也不会有定向性。X线颈椎正位及斜位片上可以显 示，好发在颈 4-5或颈 5-6看到增生钩椎关节向侧方突 出，同时该椎间隙伴有狭窄可以伴有椎间盘突出而引 起神经根或脊髓受压症状，治疗时要注意。（图 3） 颈椎沟椎关节增生 1.4 锁骨下动脉逆流（偷窃）综合症 这是椎动脉一侧梗阻引起眩晕，而且伴有一侧 上肢症状，患者常首先找到骨科诊治，故也收集到颈 源性眩晕疾患中。在锁骨下动脉中发出椎动脉分支 前发生梗阻或受压迫引起狭窄，常见是外伤，手术误 伤或新生物压迫。发生此处锁骨下动脉到椎动脉和 上肢的血流减少或缺失。由健侧锁骨下动脉通过健 侧椎动脉经基底动脉到患侧椎动脉供血给患侧上肢 血流。由于血流量不足，除产生眩晕外，患侧上肢血 流量也不足产生缺血性疼痛，麻木无力。有的患者手 指段会发生溃疡，患侧上肢血压比健侧低 2-3KPa。 只要注意诊断并不困难。（图 4） 锁骨下动脉连流综合症 颈源性眩晕的症状 其症状特点和颈椎运动有重要关系。如头颅左 右转动或抬头低头时出现眩晕。有的可有定向性，有 的人低头写字或工作时出现眩晕，抬头休息消失。例 如一位 50多岁的患者住院正在吃饭，来了访客，把 座椅让给客人，自己坐床上，手捧饭碗，继续吃饭，菜 在床头柜上。他转头夹菜，忽然眩晕并伴恶心。不得 不放下饭碗，卧床休息。这是典型的颈源性眩晕。比 较严重的症状是猝倒（Drop attack）也最危险，当一 转头突然手足无力晕倒，例如一位 40~50岁的医生， 早晨上班时走到楼梯口，他爱人在后面叫她天要下 雨，带伞没有，她回头答允，却突然跌倒在楼梯上。后 来查出颈椎有疾患。 锁骨下动脉逆流综合症患者可有经常性眩晕， 程度轻者也有转动头颅加重眩晕症状，与其他颈源 性眩晕相似，同时伴有一侧手臂无力和麻木。诊断只 要知道此种病变，一般不会漏诊。 2 治 疗 2.1 非手术治疗 石膏围领或简易围领：石膏围领上托枕骨和下 颌，下托双肩，固定范围比较大一些。简易围领只围 住颈椎，（图五）石膏围领使用 3个月，使颈椎运动长 期限制，习惯性移动头颅限制，拆除后自感头颅移动 变慢而症状缓解。 2.2 根治手术 各种手术均有报道，故此处不做详细介绍 颈 1-2不稳可作寰枢椎融合术或枕颈融合术 寰椎后弓沟环，可作沟环切除以缓解症状。 颈椎沟椎关节增生可作钩椎关节切除或横突孔 切开减压。 锁骨下动脉逆流（偷窃）综合症，要请血管外科 作修补或压迫物迫物切除。 388