2012上消化道出血临床路径

上消化道出血临床路径 （县级医院版） 一、上消化道出血临床路径住院 （一）适用对象。 第一诊断为上消化道出血（ICD-10：K92.204）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）》（中华消化内镜杂志,2009,26（9）:449–52），《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（2008，杭州）》(《内科理论与实践》2009,4:152–158)。 1.有呕血和/或黑便。 2.有心悸、恶心、软弱无力或眩晕、昏厥和休克等失血性周围循环衰竭、贫血、氮质血症及发热现。 3.胃镜检查确诊为上消化道出血，且仅需药物治疗者。 （三）治疗的选择。 根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）》（中华消化内镜杂志,2009,26（9）:449–52），《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（2008，杭州）》(《内科理论与实践》2009,4:152–158)。 1.一般治疗：卧床休息及维持生命体征平稳，必要时输血补充血容量。 2.应用各种止血药物、抑酸药物、保护胃粘膜药物。 3.内镜等检查明确病因后，采取相应诊断病因的治疗（转出本路径，进入相应的临床路径）。 （四）标准住院日为7-10日。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：K92.204上消化道出血疾病编码。 2.有呕鲜血、呕吐咖啡渣样物、黑便等表现，怀疑上消化道出血，同意胃镜检查且无胃镜禁忌者。 3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规＋潜血； （2）肝肾功能、电解质、凝血功能； （3）胸部X线检查、心电图、腹部超声； （4）胃镜检查。 2.根据患者病情可选择的检查项目：抗核抗体、ANCA等自身抗体检查；DIC相关检查；感染性疾病筛查（需输血患者）等。 （七）治疗方案与药物选择。 1.根据年龄、基础疾病、出血量、生命体征和血红蛋白变化情况估计病情严重程度，嘱禁饮食、卧床休息并严密监测患者的生命体征，必要时通知病危。 2.建立快速静脉通道，补充血容量。 3.对有活动性出血或出血量较大的患者，必要时应置入胃管进行胃内冷开水降温及正肾素的血管收缩治疗。 4.输血指征： （1）收缩压<90mmHg，或较基础收缩压降低≥30mmHg，或心率>120次/分。 （2）血红蛋白<70g/L，高龄、有基础心脑血管疾病者输血指征可适当放宽。 5.抑酸药物： （1）质子泵抑制剂(PPI)是最重要的治疗药物，有利于止血和预防出血。 （2）H2受体拮抗剂(H2RA)仅用于出血量不大、病情稳定的患者。 （3）维生素C、维生素B6促进粘膜修复及止吐药物的应用。 6.生长抑素、垂体后叶素：必要时选用。 7.必要时可以选用止血药；中医中药治疗。 8.内镜检查： （1）系上消化道出血病因的关键检查，须争取在出血后24–48小时内进行。 （2）应积极稳定循环和神志状况，为内镜治疗创造条件，检查过程中酌情监测心电、血压和血氧饱和度。 （八）出院标准。 经内镜检查发现出血已经停止，但未明确出血病灶者，全身情况允许时可出院继续观察。 1.生命体征平稳，尿量正常。 2.恢复饮食，无再出血表现。 （九）变异及原因分析。 1.因内镜检查而造成并发症（例如穿孔、误吸），造成住院时间延长。 2.因消化道出血而诱发其他系统病变（例如肾功能衰竭、缺血性心脏病），建议进入该疾病的相关途径。 3.重要器官功能障碍、生命体征不稳定、休克、意识障碍等均属高危患者，在胃镜检查后可能需要特殊治疗手段。 4.通过内镜检查已明确出血病因，转入相应临床路径。 5.入院后72小时内不能行胃镜检查或患者拒绝胃镜检查者，应转出本路径。 （十）参考费用标准：4000-7000元。 二、上消化道出血临床路径表单 适用对象：第一诊断为上消化道出血的患者（ICD-10：K92.204） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7–10日 日期 住院第1天 住院第2天 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历写 □ 安排入院常规检查 □ 上级医师查房及病情评估 □ 根据病情决定是否输血 □ 签署输血、内镜和抢救同意书 □ 仍有活动性出血，无法控制者，须请相关科室（外科、放射科、ICU）会诊，必要时转入其他流程 □ 上级医师查房 □ 完成入院检查 □ 根据病情决定是否输血 □ 完成上级医师查房记录等病历书写 □ 完成内镜检查，必要时内镜下止血 □ 仍有活动性出血，无法控制者，须请相关科室（外科、放射科、ICU）会诊，必要时转入其他流程 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 内科护理常规 □ 一级/特级护理 □ 病重/病危 □ 禁食水，记出入量 □ 静脉输液（方案视患者情况而定） □ 静脉抑酸药 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、大便常规+潜血 □ 肝肾功能、电解质、凝血功能 □ 输血前检查（血型、Rh因子，可经输血传播的常见病相关指标） □ 胸部X线检查、心电图、腹部超声 □ 胃镜检查前感染筛查项目 □ 止血药（必要时） □ 输血医嘱（必要时） □ 心电监护（必要时） □ 吸氧（必要时） □ 保留胃管记量（必要时） □ 建立静脉通路，必要时插中心静脉导管，监测中心静脉压（必要时） □ 血气分析（必要时） □ 吸氧（必要时） 长期医嘱： □ 内科护理常规 □ 一级/特级护理 □ 病重 □ 禁食水，记出入量 □ 静脉输液（方案视患者情况而定） □ 静脉抑酸药 临时医嘱： □ 止血药（必要时） □ 吸氧（必要时） □ 监测血色素变化 □ 输血医嘱（必要时） □ 保留胃管记量（必要时） □ 心电监护（必要时） □ 监测中心静脉（必要时） □ 胃镜检查，必要时内镜下止血 主要 护理 工作 □ 介绍病房环境、设施和设备 □ 入院护理评估 □ 宣教（消化道出血和胃镜检查的知识） 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 日期 住院第3–9天 住院第4-10天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 · 已经完成内镜检查，病因已经明确，根据病因进入相关流程 · 观察有无胃镜检查并发症 · 上级医师查房，决定将患者转入其他疾病流程，制定后续诊治方案 · 住院医师完成病程记录 · 决定能否拔除胃管，允许患者进流食 · 继续监测重要脏器功能 · 仍有活动性出血，无法控制者，须请相关科室（外科、放射科、ICU）会诊，必要时转入其他流程 · 上级医师查房，明确是否出院 · 通知患者及其家属今天出院 · 完成出院记录、病案首页、出院证明书 · 向患者及其家属交待出院后注意事项 · 将出院小结及出院证明书交患者或其家属 重 点 医 嘱 长期医嘱： · 内科护理常规 · 二级/一级/特级护理 · 抑酸药 · 既往用药 · 开始进流食（出血已止者） · 静脉输液（出血已止者可适当减少输液量） 临时医嘱： · 针对上消化道出血的病因治疗（必要时） · 止血药（必要时） · 根据病情，酌情复查血常规 · 记24小时出入量 · 上腹部CT（必要时） · 吸氧（必要时） 出院医嘱： · 出院带药 主要 护理 工作 · 观察患者病情变化 · 心理与生活护理 · 指导患者饮食 · 帮助患者办理出院手续、交费等事项 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 十二指肠溃疡出血临床路径 （县级医院2012年版） 一、十二指肠溃疡出血临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为十二指肠溃疡出血（ICD-10：K26.001/K26.401）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）》（中华消化内镜杂志,2009,26（9）:449–52）等。 1.慢性、周期性、规律性上腹疼痛。 2.有呕血和/或黑便。 3.胃镜检查确诊为十二指肠溃疡出血且仅需药物治疗者。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）》（中华消化内镜杂志,2009,26（9）:449–52）等。 1.维持生命体征平稳。 2.选择各种止血药物及抗溃疡药物治疗。 3.本临床路径治疗方案不包括内镜止血、介入或手术止血等治疗措施。 （四）标准住院日为7–8天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断符合ICD-10：K26.001/K26.401十二指肠溃疡出血疾病编码。 2.已经通过胃镜检查确诊为十二指肠溃疡出血，仅用药物治疗的患者。 3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规+潜血； （2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能； （3）胸部X线检查、心电图、腹部超声； （4）胃镜检查。 2.根据患者病情可选择的检查项目：腹部CT（增强）；血型、输血前检查（需要输血患者）；幽门螺旋杆菌检测。 （七）治疗方案和药物选择。 1.建立快速静脉通道，补充晶体液（生理盐水、葡萄糖、等渗液），出血量较大的患者可适当补充胶体液（血浆、血浆代用品）。 2.必要时置入胃管、心电监护。 3.下列患者应考虑输血治疗： （1）收缩压<90mmHg，或较基础收缩压降低≥30mmHg； （2）血红蛋白<70g/L，高龄、有基础心脑血管疾病者输血指征可适当放宽； （3）心率>120次/分。 4.抑酸药物。 （1）质子泵抑制剂(PPI)是最重要的治疗药物，有利于止血和预防出血。 （2）H2受体拮抗剂(H2RA)类药物仅用于出血量不大，病情稳定的患者。 （3）必要时生长抑素及其类似物静脉输入。 5.内镜检查。 （1）经过积极内科治疗72小时仍有活动性出血者，根据病情复查胃镜，必要时转入其他相应路径。 （2）积极纠正循环衰竭，为内镜检查创造条件，检查过程中应酌情监测心电、血压和血氧饱和度。 6.住院期间止血后处理。 （1）幽门螺杆菌感染者应抗幽门螺杆菌治疗。 （2）血止后24–48小时可逐步恢复进食。 7.出院后处理。 （1）所有患者服用标准剂量质子泵抑制剂达6–8周，或H2受体阻断剂8周。 （2）幽门螺杆菌感染者须完成标准方案的抗幽门螺杆菌治疗（10–14天）。 （3）黏膜保护。 （4）门诊随访，鼓励改变生活方式，戒烟酒，健康饮食。 （八）出院标准。 1.活动性出血已止。 2.已经开始进食，一般情况良好。 3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （九）变异及原因分析。 1.根据患者年龄、基础疾病、出血量、生命体征和血红蛋白变化情况估计病情严重程度。对于生命体征不稳定、休克、意识障碍、血红蛋白降至70g/L以下的高危患者，应转其他路径。 2.需要药物以外的其他治疗方式，如内镜、介入或手术治疗者应转相应路径。 3.因消化道出血而诱发其他系统病变，例如吸入性肺炎、肾功能衰竭，缺血性心脏病等，建议进入相关疾病的临床路径。 4.收治十二指肠溃疡出血的医院应具备：设施完备的内镜室和有经验的内镜医师；可提供24小时服务的血库；具备中心静脉插管和气管插管技术的急救人员。 （十）参考费用标准：2500-5000元。 二、十二指肠溃疡出血临床路径表单 适用对象：第一诊断为十二指肠溃疡出血的患者（ICD-10：K26.001/K26.401） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7–8日 日期 住院第1天 住院第2天 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 安排入院常规检查 □ 上级医师查房及病情评估 □ 根据病情决定是否输血 □ 签署输血同意书、抢救同意书 □ 上级医师查房 □ 完成入院常规检查 □ 根据病情决定是否输血 □ 完成上级医师查房记录等病历书写 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 消化内科护理常规 □ 一级/特级护理 □ 病重/病危 □ 禁食水，记出入量 □ 静脉输液（方案视患者情况而定） □ 静脉抑酸药 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、大便常规+潜血 □ 肝肾功能、电解质、凝血功能 □ 胸片、心电图、腹部超声 □ 胃镜检查，必要时内镜下止血 □ 静脉生长抑素及其类似物（必要时） □ 静脉或口服给予止血药（必要时） □ 输血医嘱（必要时） □ 血型、输血前检查（必要时） □ 监测中心静脉压（必要时） □ 保留胃管记量（必要时） □ 心电监护（必要时） 长期医嘱： □ 消化内科护理常规 □ 一级/特级护理 □ 病重 □ 禁食水，记出入量 □ 静脉输液（方案视患者情况而定） □ 静脉抑酸药 临时医嘱： □ 静脉生长抑素及其类似物（必要时） □ 静脉或口服给予止血药（必要时） □ 输血医嘱（必要时） □ 心电监护（必要时） □ 监测中心静脉压（必要时） □ 保留胃管记量（必要时） □ 腹部CT（必要时） □ 监测血色素变化 主要 护理 工作 □ 介绍病房环境、设施和设备 □ 入院护理评估 □ 宣教（溃疡病的知识） 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第3天 主 要 诊 疗 工 作 □ 活动性出血已停止。仍有活动性出血，无法控制者，可考虑复查胃镜，请相关科室会诊，必要时转入其他路径 □ 上级医师查房，评估病情，制定后续治疗方案 □ 了解幽门螺杆菌检查结果，活动性出血已止且需要抗菌治疗者可开始用药，选择阿莫西林者须做青霉素皮试 □ 恢复患者既往基础用药 □ 决定能否拔除胃管，允许患者进流食 □ 住院医师完成病程记录，继续监测重要脏器功能 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 消化内科护理常规 □ 一级/特级护理 □ 静脉抑酸药 □ 既往用药 □ 开始进流食（出血已止者） □ 静脉输液（出血已止者可适当减少输液量） 临时医嘱： □ 抗幽门螺杆菌治疗（必要时） □ 静脉生长抑素及其类似物（必要时） □ 心电监护（必要时） □ 监测中心静脉压（必要时） □ 血常规、肝肾功能、电解质 □ 记24小时出入量 □ 其他医嘱 主要 护理 工作 □ 观察患者病情变化 □ 心理与生活护理 □ 指导患者饮食 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 日期 住院第4–7天 住院第8天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 上级医师查房，评估病情变化 □ 住院医师完成病程记录 □ 观察生命体征、腹部症状/体征及大便颜色等，确认出血已止，病情稳定 □ 病情不稳定者必要时复查胃镜（家属谈话，签署同意书），证实仍有活动性出血者须转入其他路径 □ 根据一般状况和进食情况决定能否出院 □ 上级医师查房，确定有无并发症以及可否出院 □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 □ 向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 消化内科护理常规 □ 二级护理 □ 流食、半流食 □ 静脉抑酸药 临时医嘱： □ 抗幽门螺杆菌治疗（必要时） □ 根据患者病情复查：血常规、尿常规、大便常规+潜血、肝肾功能、电解质 □ 胃镜检查（必要时） 出院医嘱： □ 口服PPI/H2RA （总疗程6–8周） □ 治疗幽门螺杆菌药物（必要时，疗程10–14天） □ 粘膜保护剂 □ 定期门诊随访 □ 调整生活方式 主要 护理 工作 □ 观察患者情况 □ 心理与生活护理 □ 指导患者办理出院手续 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 胃溃疡合并出血临床路径 （县级医院2012年版） 一、胃溃疡合并出血（药物治疗）临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为胃溃疡合并出血（药物治疗）（ICD-10：K25.0/K25.4）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学》（人民卫生出版社，2009年）。 1.慢性、周期性、规律性上腹疼痛。 2.有呕血和/或黑便。 3.胃镜检查确诊为胃溃疡出血，且仅需药物治疗者。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学》（人民卫生出版社，2009年）。 1.内科基本治疗（包括生活方式、饮食、避免应用致溃疡药物等）。 2.药物治疗：抑酸治疗。 （1）质子泵抑制剂(PPI)是最重要的治疗药物，有利于止血和预防出血。 （2）对于出血量不大、病情相对平稳者，可使用H2受体拮抗剂(H2RA)。 3.对症支持治疗：液体补充（晶体、胶体），必要时输血支持。 4.内科保守治疗24–72小时评估病情，仍有活动性出血，根据情况必要时复查胃镜，如需内镜下止血、外科手术或介入治疗者，进入其他路径。 5.出血停止可恢复饮食后，合并幽门螺杆菌感染者，应予以根治，参见标准药物治疗。 （四）标准住院日为≤10日。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：K25.0/K25.4胃溃疡合并出血疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规+潜血； （2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能； （3）胃镜检查、黏膜活检病理学检查、幽门螺杆菌检测。 2.根据患者情况可选择的检查项目： （1）心电图、胸片及立位腹平片； （2）血型、输血前检查（需要输血患者）； （3）腹部超声或CT； （4）血淀粉酶、脂肪酶； （5）必要时复查胃镜检查及粘膜活检； （6）肿瘤指标筛查 CEA、CA724等。 （七）选择用药。 1.抑酸药物：总疗程6–8周。 （1）活动性出血期：PPI类药物（如奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑），静脉滴注，一天2次或静脉泵入。 （2）出血停止后：PPI类药物（奥美拉唑、雷贝拉唑），口服，一天2次。 2.其他治疗： （1）止血药：如氨甲环酸等； （2）肾上腺素稀释后口服； （3）必要时生长抑素持续泵入或静滴。 3.合并幽门螺杆菌感染者，根除幽门螺杆菌，疗程10–14天。PPI+阿莫西林或克拉霉素或甲硝唑/替硝唑中的两种（使用阿莫西林前需做青霉素皮试）。 4.黏膜保护剂：可使用硫糖铝凝胶等口服。 （八）出院标准。 1.腹痛减轻或消失。 2.血红蛋白浓度稳定，便潜血阴性。 3.基本恢复正常饮食。 （九）变异及原因分析。 1.消化道出血内科保守治疗无效，需内镜、介入或外科治疗。 2.活检病理不除外恶变，转外科手术。 3.患者拒绝出院。 4.根据年龄、基础疾病、出血量、生命体征和血红蛋白变化情况估计病情严重程度。对于生命体征不稳定、休克、意识障碍、血红蛋白降至70g/L以下的高危患者，应转其他路径。 5.因消化道出血而诱发其他系统病变，例如吸入性肺炎、肾功能衰竭、缺血性心脏病等，建议进入相关疾病的临床路径。 6.收治胃溃疡出血的医院应具备：设施完备的内镜室和有经验的内镜医师；可提供24小时服务的血库；具备中心静脉插管和气管插管技术的急救人员。 （十）参考费用标准：5000-9000元。 二、胃溃疡合并出血（药物治疗）临床路径表单 适用对象：第一诊断为胃溃疡合并出血（ICD-10：K25.0/K25.4） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤10日 日期 住院第1天 主 要 诊 疗 工 作 · 完成询问病史及系统体格检查 · 完成住院病历和首次病程记录 · 完善入院检查 · 评估病情轻重，注意消化道出血量及速度，有休克者监测生命体征 · 禁食、抑酸、止血、补液治疗，必要时可使用生长抑素，出血量大时可输血支持 重 点 医 嘱 长期医嘱： · 内科护理常规 · 一级/特级护理 · 病重/病危（根据病情） · 禁食 · 记24小时出入量（根据病情） · PPI类药物 （奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑） · 止血药物（根据病情） · 胃溃疡伴Hp感染者，行根除Hp治疗 · 静脉补液（视患者情况定） · 对症治疗 临时医嘱： · 可冰盐水+去甲肾上腺素口服 · 生长抑素静脉泵入（必要时） · 血常规、尿常规 · 大便常规+潜血 · 肝肾功能、电解质、凝血功能 · 感染指标筛查、血型、RH因子 · 肿瘤指标筛查 · 心电图、胸片及立位腹平片、腹部超声 · 输血医嘱（必要时） · 心电监护（必要时） 主要 护理 工作 · 协助患者及家属办理入院手续，进行入院宣教（环境、设施、人员等） · 入院护理评估：一级护理 · 静脉抽血 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 日期 住院第2天 住院第3–4天 住院第 5–7 天 主 要 诊 疗 工 作 · 上级医师查房 · 明确下一步诊疗计划 · 完成上级医师查房记录 · 监测粪便颜色及便潜血、血色素、血清尿素氮，注意生命体征及腹部体征，警惕活动性出血 · 如有活动性大出血，考虑请相应科室会诊，或转出路径 · 观察腹部症状及体征，监测血色素及大便潜血变化 · 等待胃镜粘膜活检结果 · 上级医师查房 · 完成上级医师查房记录 · 进行治疗评估，仍有活动性出血，保守治疗无法控制，可考虑复查胃镜，请相关科室（外科、介入科、ICU）会诊，必要时转入其他路径 · 若出血停止，可逐步恢复饮食 · 观察腹部体征、监测血色素和大便潜血 · 观察药物疗效和不良反应 · 上级医师查房及诊疗评估 · 完成查房记录 · 对患者饮食、坚持治疗和预防复发等方面进行宣教 重 点 医 嘱 长期医嘱： · 内科护理常规 · 一级/特级护理 · 病重/病危（根据病情） · 禁食 · 持续吸氧（根据病情） · 记24小时出入量（根据病情） · PPI类药物（奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑） · 止血药物（根据病情） · 胃溃疡伴Hp感染者，行根除Hp治疗 · 静脉补液（视患者情况定） · 对症治疗 临时医嘱： · 血常规（根据病情） · 心电监护（必要时） · 生长抑素静脉泵入（必要时） · 冰盐水+去甲肾上腺素口服（必要时） 长期医嘱： · 内科护理常规 · 二级护理 · 流食 · PPI类药物（奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑） · 胃溃疡伴Hp感染者，行根除Hp治疗 · 胃粘膜保护剂 临时医嘱： · 血常规 · 大便常规+潜血 · 肝肾功能、电解质（必要时） · 生长抑素静脉泵入（必要时） · 胃镜检查（必要时） 长期医嘱： · 内科护理常规 · 二级护理 · 半流食 · 药物治疗同前 主要 护理 工作 · 基本生活和心理护理 · 观察生命体征和临床症状 · 基本生活和心理护理 · 监督患者用药 · 对患者进行疾病宣教、饮食指导 · 基本生活和心理护理 · 监督患者用药 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 日期 住院第8–9天 住院第10天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 · 逐步恢复饮食，继续用药，观察腹部症状体征及大便情况 · 上级医师查房及诊疗评估 · 完成查房记录 如果患者可以出院 · 通知出院处 · 通知患者及家属今日出院 · 向患者及家属交代出院后注意事项，如：坚持服药、复诊时间、发生紧急情况处理等 · 交待药物治疗疗程及观察事宜 · 合并幽门螺杆菌感染者停药3个月复查胃镜，明确幽门螺杆菌是否已根除 · 完成出院记录、出院证明书、病案首页等，并将出院记录的副本交给患者 · 准备出院带药 重 点 医 嘱 长期医嘱： · 内科护理常规 · 二级护理 · 软食 · 药物治疗同前 临时医嘱： · 血常规 · 大便常规+潜血 出院医嘱： · 今日出院 · 出院带药：参见标准药物治疗方案 · 抑酸治疗6–8周，合并幽门螺杆菌感染者抗幽门螺杆菌治疗7–14天 主要 护理 工作 · 基本生活和心理护理 · 监督患者用药 · 帮助患者办理出院手续、交费等事宜 · 出院指导 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 胃十二指肠溃疡临床路径 （县级医院2012年版） 一、胃十二指肠溃疡临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为胃十二指肠溃疡（ICD-10：K25.7/K26.7/K27.7）（无并发症患者）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社）等国内、外临床诊疗指南： 1.临床症状：反酸、慢性上腹疼痛等； 2.胃镜检查提示存在溃疡或X线钡餐检查提示龛影。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社）等国内、外临床诊疗指南： 1.基本治疗：包括调整生活方式、注意饮食、避免应用致溃疡药物等； 2.药物治疗：根据病情选择降低胃酸药物（质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂）、胃粘膜保护药物、根除Hp（幽门螺杆菌）药物、对症治疗药物。 （四）标准住院日为5-7天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：K25.7/K26.7/K27.7胃十二指肠溃疡疾病编码； 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.必须完成的检查： （1）血常规、尿常规、大便常规+潜血； （2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能； （3）胃镜检查及粘膜活检（包括Hp检测）； 2.诊断有疑问者可查： （1）血淀粉酶、血浆胃泌素水平、肿瘤标记物筛查； （2）13C-或14C-呼气试验； （3）腹部超声、立位腹平片、X线钡餐、上腹部CT。 （4）血型、输血前检查（需要输血患者）； （5）心电图、胸片。 （七）胃镜检查。 1.入院前未行胃镜检查者，应尽早进行，对胃溃疡病灶常规作活检。 2.检查前禁食、禁水、禁止口服药物6-8小时。 3.如选择无痛内镜，术中需监测生命体征，术后要在内镜室观察至清醒，并经麻醉医师同意后返回病房。 4.胃镜检查2小时后再进食（大量活检者或容易出血者可延长禁食时间）。 （八）标准药物治疗方案。 1.合并Hp感染者进行根除Hp治疗： （1）质子泵抑制剂PPI联合2种相关抗菌药物三联疗法，或加用铋剂的四联疗法（疗程为1－2周）； （2）抗Hp治疗后继续使用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂抑酸治疗（疗程十二指肠溃疡4-6周，胃溃疡6-8周）。 2.未合并Hp感染者进行抑酸治疗（疗程同上）。 3.症状无改善者可给予胃粘膜保护剂治疗。 4.中医中药治疗。如气滞胃痛颗粒、附子理中丸、三九胃泰颗粒等。 （九）出院标准。 腹痛减轻或消失。 （十）变异及原因分析。 1.临床症状改善不明显，调整药物治疗，导致住院时间延长； 2.难治性或顽固性溃疡，需要进一步诊治，导致住院时间延长； 3.胃十二指肠溃疡出现并发症（出血、穿孔、幽门梗阻、癌变等），退出本路径，转入相应临床路径。 （十一）参考费用标准：3000-4000元。 二、胃十二指肠溃疡临床路径表单 适用对象：第一诊断为胃十二指肠溃疡（ICD-10：K25.7/K26.7/K27.7）（无并发症患者） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：5-7天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3天 主 要 诊 疗 工 作 · 完成询问病史和体格检查，按要求完成病历书写 · 评估有无急性并发症（如大出血、穿孔、梗阻等） · 查血淀粉酶除外胰腺炎 · 安排完善常规检查 · 上级医师查房 · 明确下一步诊疗计划 · 完成上级医师查房记录 · 做好行X线钡餐检查和/或胃镜检查准备 · 对患者进行有关溃疡病和行胃镜检查的宣教 · 向患者及家属交代病情，签署胃镜检查同意书 · 上级医师查房 · 完成三级查房记录 · 行胃镜检查，明确有无溃疡，溃疡部位、大小、形态等，并行Hp检测及组织活检 · 观察有无胃镜检查后并发症（如穿孔、出血等） · 予以标准药物治疗（参见标准药物治疗方案） · 或行X线钡餐检查，并行13C 或14C呼气试验评价有无Hp感染 重 点 医 嘱 长期医嘱： · 消化内科护理常规 · 二级护理 · 软食 · 对症治疗 临时医嘱： · 血、尿、大便常规+潜血 · 肝肾功能、电解质、凝血功能 · 心电图、胸片 · 其他检查（酌情）：血淀粉酶、胃泌素水平、肿瘤标记物筛查，13C-或14C-呼气试验，腹部超声、立位腹平片、X线钡餐、上腹部CT 长期医嘱： · 消化内科护理常规 · 二级护理 · 软食 · 对症治疗 临时医嘱： · 次晨禁食 长期医嘱： · 消化内科护理常规 · 二级护理 · 软食 · 诊断胃十二指肠溃疡伴Hp感染者，行根除Hp治疗 · 诊断胃十二指肠溃疡不伴Hp者，行抑酸治疗或/和胃粘膜保护剂口服 · 其他对症治疗 临时医嘱： □ 复查大便常规+潜血 □ 复查血常规 主要 护理 工作 · 协助患者及家属办理入院手续 · 入院宣教 · 静脉抽血 · 基本生活和心理护理 · 进行关于内镜检查宣教并行内镜检查前准备 · 基本生活和心理护理 · 观察胃镜检查后患者表现，如有异常及时向医生汇报 病情 变异 □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． 护士 签名 医师 签名 时间 住院第4天 住院第5-7天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 · 观察患者腹部症状和体征，注意患者大便情况 · 上级医师查房及诊疗评估 · 完成查房记录 · 对患者坚持治疗和预防复发进行宣教 · 上级医师查房，确定能否出院 · 通知出院处 · 通知患者及家属准备出院 · 向患者及家属交代出院后注意事项，预约复诊时间，定期复查胃镜、钡餐及13C 或14C呼气试验 · 将出院记录的副本交给患者 · 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案 重 点 医 嘱 长期医嘱： · 消化内科护理常规 · 二级护理 · 软食 · 诊断胃十二指肠溃疡伴Hp感染者,此前并未根除治疗者，行相应的根除治疗 · 诊断胃十二指肠溃疡不伴Hp者，行抑酸治疗（质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂）)或/和胃粘膜保护剂口服 · 其他对症治疗 临时医嘱： · 出院带药（参见标准药物治疗方案，伴发Hp阳性者抗Hp治疗7-14天，胃溃疡治疗6－8周，十二指肠球溃疡治疗4－6周） · 门诊随诊 主要 护理 工作 · 基本生活和心理护理 · 监督患者用药 · 出院前指导 · 帮助患者办理出院手续、交费等事宜 · 出院指导（胃溃疡者需要治疗后复查胃镜和病理） 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． 护士 签名 医师 签名 轻症急性胰腺炎临床路径 （县级医院2012年版） 一、轻症急性胰腺炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为轻症急性胰腺炎（ICD-10：K85.001/K85.101 /K85.201/K85.301/K85.801/K85.802/K85.901）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社）。 1.临床表现：持续性腹痛（偶无腹痛）、发热、恶心、呕吐、黄疸（病情轻者可无黄疸）。 2.实验室检查：血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍。 3.辅助检查：影像学提示胰腺有或无形态学改变。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社）。 1.内科治疗： （1）监护、禁食、胃肠减压； （2）维持水电解质平衡、营养支持治疗； （3）药物治疗: 抑酸及粘膜保护治疗、抑制胰腺分泌药物、胰酶抑制剂；无感染征象的患者不建议使用抗菌药物；必要时谨慎使用镇静和镇痛药物，必要时使用糖皮质激素。 2.内镜治疗：对于胆源性胰腺炎，有条件的医疗机构可采用内镜治疗。 3.小肠营养管治疗：对于有条件的医疗机构可采用小肠营养管治疗。 （四）标准住院日为14-16天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：K85.001/K85.101/K85.201 /K85.301/K85.801/K85.802/K85.901轻症急性胰腺炎疾病编码。 2.排除急性重症胰腺炎及有严重并发症的患者（合并心、肺、肾等脏器功能损害，合并胰腺脓肿、胰腺囊肿等）。 3.排除其他急腹症：急性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、胆石症和急性胆囊炎、肠系膜血管栓塞、心绞痛或心肌梗死者。 4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规+隐血； （2）肝肾功能、甘油三酯、电解质、血糖、血淀粉酶、脂肪酶、C-反应蛋白（CRP）、凝血功能； （3）血气分析； （4）心电图、腹部超声、腹部及部X线片。 2.根据患者病情及医院开展项目可选择检查项目： （1）血型及RH因子，肿瘤标记物筛查（CA19-9、AFP、CEA），自身免疫标志物测定（ANA、ENA、IgG）； （2）腹部CT、核磁共振胰胆管造影（MRCP）、内镜下逆行性胰胆管造影（ERCP）。 （七）选择用药。 1.抑酸药（质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂）。 2.生长抑素及其类似物。 3.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 （八）出院标准。 1.腹痛、腹胀缓解，开始进食。 2.血淀粉酶稳定下降，或进食后无明显升高。 （九）变异及原因分析。 1.患者由轻症急性胰腺炎转为重症急性胰腺炎，退出本路径。 2.内镜治疗：对于怀疑或已证实的急性胆源性胰腺炎，在治疗中病情恶化者，可行胆管引流术或内镜下括约肌切开术，转入相应路径。 3.血淀粉酶持续高水平，或进食后明显升高，CRP持续高水平，导致住院时间延长。 （十）参考费用标准：6000-10000元。 二、轻症急性胰腺炎临床路径表单 适用对象：第一诊断为轻症急性胰腺炎（ICD-10：K85.001/K85.101/K85.201/K85.301 /K85.801/K85.802/K85.901） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日14-16天 时间 住院第1天 住院第2-3天 住院第4天 主 要 诊 疗 工 作 · 询问病史和体格检查 · 完成病历书写 · 观察患者腹部症状和体征 · 明确急性胰腺炎的诊断 · 与其他急腹症鉴别 · 完善常规检查 · 上级医师查房 · 明确下一步诊疗计划 · 观察患者腹部症状和体征 · 完成上级医师查房记录 · 观察患者腹部症状和体征 · 上级医师查房及诊疗评估 · 完成查房记录 · 对患者进行坚持治疗和预防复发的宣教 · 注意患者排便情况 重 点 医 嘱 长期医嘱： · 消化内科护理常规 · 一级护理 · 禁食 · 生命体征监测 · 记24小时液体出入量 · 补液治疗 · 抑酸治疗 · 抑制胰腺分泌药物或胰酶抑制剂 · 如有感染征象给予抗菌药物治疗 临时医嘱： · 血、尿、大便常规+隐血 · 肝肾功能、甘油三酯、电解质、血糖、CRP、血淀粉酶、脂肪酶、凝血功能、血气分析 · 心电图、腹部超声、胸腹部X片 · 可选择检查：血型及RH因子、肿瘤标记物筛查、自身免疫标志物测定，腹部CT、MRCP、ERCP、EUS 长期医嘱： · 消化内科护理常规 · 一级护理 · 禁食 · 记24小时液体出入量 · 补液治疗 · 抑酸治疗 · 抑制胰腺分泌药物或胰酶抑制剂 · 如有感染征象给予抗菌药物治疗 临时医嘱： · 根据病情复查：血常规、BUN、Cr、血钙、血气分析、血淀粉酶、脂肪酶 · 若B超提示胰周积液，且病情无缓解行腹部增强CT扫描 长期医嘱： · 消化内科护理常规 · 二级护理 · 记24小时液体出入量 · 禁食不禁水 · 补液治疗 · 抑酸治疗 · 抑制胰腺分泌药物或胰酶抑制剂 · 急性胆源性胰腺炎给予抗菌药物治疗 临时医嘱： · 根据病情变化及检查异常结果复查 主要 护理 工作 · 协助患者及家属办理入院手续 · 进行入院宣教和健康宣教（疾病相关知识） □ 静脉抽血 · 基本生活和心理护理 · 记录24小时液体出入量及排便次数 · 静脉抽血 · 基本生活和心理护理 · 监督患者用药 · 对患者进行饮食宣教 · 静脉抽血 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． 护士 签名 医师 签名 时间 住院第5-7天 住院第8-16天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 · 观察患者腹部症状和体征，注意患者排便情况 · 上级医师查房及诊疗评估 · 完成查房记录 · 监测血淀粉酶下降至基本正常，腹痛缓解可酌情给予清流食、有条件医院给予小肠营养管治疗 · 对患者进行坚持治疗和预防复发的宣教 · 观察进食后患者病情的变化 · 观察患者腹部症状和体征，注意患者排便情况 · 上级医师查房及诊疗评估，确定患者可以出院 · 监测血淀粉酶下降至基本正常，腹痛缓解可酌情给予清流食 · 对患者进行坚持治疗和预防复发的宣教 · 观察小肠营养管营养后及进食后患者病情的变化 · 完成上级医师查房记录、出院记录、出院证明书和病历首页的填写 · 通知出院 · 向患者及家属交代出院后注意事项，预约复诊时间 · 如患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案 重 点 医 嘱 长期医嘱： · 消化内科护理常规 · 二级护理 · 记24小时液体出入量 · 低脂低蛋白流质饮食 · 酌情补液治疗 · 抑酸治疗 · 急性胆源性胰腺炎给予抗菌药物治疗 临时医嘱： · 根据病情变化及检查异常结果复查：血淀粉酶、脂肪酶、电解质 出院医嘱： □ 出院带药（根据具体情况） · 门诊随诊 · 一个月后复查腹部超声 主要 护理 工作 · 基本生活和心理护理 · 监督患者用药 · 对患者进行饮食宣教 · 静脉抽血 · 基本生活和心理护理 · 对患者进行饮食宣教 · 对患者进行坚持治疗和预防复发的宣教 · 帮助患者办理出院手续、交费等事宜 · 饮食指导 · 出院指导 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． 护士 签名 医师 签名 反流食管炎临床路径 （县级医院2012年版） 一、反流食管炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为反流食管炎（ICD-10：K21.0） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.典型症状：烧心、反酸、反胃、胸骨后疼痛。 2.体征：可无特殊体征。 3.胃镜检查：食管中下段黏膜有破损。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.改变不良生活方式。 2.药物治疗：抑酸药（质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂）、促动力药、粘膜保护剂；慎用抗胆碱能药物和钙通道阻滞剂等。 （四）标准住院日为7天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：K21.0反流食管炎疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 必需的检查项目： 1.血常规，尿常规，大便常规+潜血； 2.肝肾功能、电解质； 3.胸部X线检查、心电图、腹部B超； 4.胃镜检查，必要时取活检病理学检查, 消化道钡餐造影等。 其中2、3、4项可在住院前完成，也可在住院后进行。 （七）药物治疗原则。 1.抑酸药物是治疗的基本药物，通常选用PPI或H2阻滞剂等，建议应用PPI类药物。 如：①奥美拉唑：40mg/次，静脉滴注，一天1-2次； ②兰索拉唑：30mg/次，静脉滴注，一天1-2次； ③泮托拉唑：40mg/次，静脉滴注，一天1-2次； 2.治疗分2个阶段：初始治疗（8-12周）与维持治疗阶段。 3.无效时可加用促动力药： 多潘立酮片：10mg/次，三餐前口服，一天3次； 莫沙必利：5mg/次，三餐前口服，一天3次； 曲美布汀：0.1mg/次，一天3次； 4.亦可加用粘膜保护剂：硫糖铝凝胶：5ml/次，口服，一天3次；瑞巴派特0.1/次，口服，一天3次。 5.中医中药治疗。如三九胃泰颗粒等。 （八）出院标准。 1.诊断已明确。 2.治疗后症状缓解或明显减轻。 （九）变异及原因分析。 1.反流食管炎出现并发症（如食管狭窄、出血、Barrett食管甚至可疑癌变）时不进入本路径。 2.药物治疗无效或食管狭窄者，活检病理提示恶性，可考虑内镜下治疗或外科治疗，退出本路径。 3.临床症状改善不明显，调整药物治疗，导致住院时间延长、费用增加。 （十）参考费用标准：2500-3500元。 二、反流食管炎临床路径表单 适用对象：第一诊断为反流食管炎（ICD10：K21.0） 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日7天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3天 主 要 诊 疗 工 作 · 询问病史及体格检查 · 完成病历书写 · 安排化验检查 □门诊胃镜结果 · 上级医师查房，完成上级医师查房记录 · 完善有关检查项目 · 向患者及家属交代病情 · 完成三级医师查房记录 重 点 医 嘱 长期医嘱： · 内科疾病护理常规 · 二级护理 · 饮食（根据病情） · 患者既往基础用药 · 质子泵抑制剂，必要时加用促动力药、粘膜保护剂（根据胃镜结果制定用药方案） 临时医嘱： · 血、尿、大便常规+潜血 · 肝肾功能、电解质 · 腹部B超、心电图、胸片 长期医嘱： · 内科疾病护理常规 · 二级护理 · 饮食（根据病情） · 患者既往基础用药 · 质子泵抑制剂，必要时加用促动力药、粘膜保护剂（根据胃镜结果制定用药方案） 临时医嘱： · 完成胸片、心电图、腹部B超检查 长期医嘱： · 内科疾病护理常规 · 二级护理 · 饮食（根据病情） · 质子泵抑制剂，必要时加用促动力药、粘膜保护剂（根据胃镜结果制定用药方案） 临时医嘱： · 其他特殊医嘱 主要 护理 工作 · 入院宣教（环境、设施、人员等） · 入院护理评估 · 常规胃镜检查后禁食2小时 · 观察患者病情变化 · 预防反流注意事项（调整饮食，抬高床头，慎用药物等） · 服药后症状缓解/减轻不明显者，注意有无精神心理因素 · 常规护理 · 服药后症状缓解/减轻不明显者，注意有无精神心理因素 · 常规护理 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． 护士 签名 医师 签名 时间 住院第4天 住院第5-6天 住院第7天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 · 质子泵抑制剂治疗，指导治疗者记录用药反应（包括疗效和有无不良反应） · 继续观察疗效 · 完成病程记录 · 继续药物治疗，观察疗效和不良反应 · 向患者交代出院后的注意事项 · 向治疗者交代关于疗程和疗效观察事宜 · 有病理检查者追查病理报告，并向患者及家属交代病理结果 · 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 · 出院门诊随诊 重 点 医 嘱 长期医嘱： · 内科疾病护理常规 · 二级护理 · 普食 · 药物 临时医嘱： · 胃粘膜保护药 长期医嘱： · 内科疾病护理常规 · 二级/三级护理 · 普食 · 药物 临时医嘱： · 胃粘膜保护药 出院医嘱： · 今日出院 · 出院带药：治疗疗程8－12