非侵袭性胸腺瘤临床路径
(县级医院2012年版)
一、非侵袭性胸腺瘤临床路径标准住院
(一)适用对象。
第一诊断为非侵袭性胸腺瘤(ICD-10:D15.001+M8580/0)。
行胸腺瘤切除术(ICD-9-CM-3:07.812)。
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)。
1.病史。
2.经体检CT或者X线检查发现有前上纵膈占位性病变。
3.鉴别诊断:生殖细胞肿瘤、淋巴瘤、胸骨后甲状腺肿、侵袭性胸腺瘤等。
(三)选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)。
手术治疗:胸腺瘤切除术。适用于诊断明确的非侵袭性胸腺瘤。
(四)标准住院日≤14天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合 ICD-10: D15.001+M8580/0非侵袭性胸腺瘤疾病编码。
2.有适应证,无手术禁忌证。
3.当患者合并其他疾病,但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
(六)术前准备≤3天(指工作日)。
1.必需的检查项目:
(1)血常规、尿常规;
(2)肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、输血前检查、血型;
(3)X线胸片、胸部增强CT、心电图。
2.根据患者病情选择:肺功能、葡萄糖测定、超声心动图、Holter、淋巴细胞亚群分析等细胞免疫功能检查、相关肿瘤标志物等。
(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行。原则上不使用抗菌药物。根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间,可考虑使用第一、二代头孢菌素,头孢曲松。
(1)推荐使用头孢唑林钠静脉注射:
①成人:0.5-1.0g/次,一日2-3次;
②儿童:一日量为20-30mg/kg体重,分三次给药;
③对本药或其他头孢菌素类药过敏者,对青霉素类过敏性休克史者禁用;肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用;
④使用本药前须进行皮试。
(2)推荐头孢呋辛钠静脉滴注:
①成人:0.75g-1.5g/次,一日三次;
②儿童:平均一日剂量为60mg/kg,分3-4次给予;
③肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案:肌酐清除率>20ml/min者,每日2次,每次3g;肌酐清除率10-20ml/min患者,每次0.75g,一日2次;肌酐清除率<10ml/min患者,每次0.75g,一日1次;
④对本药或其他头孢菌素类药过敏者,对青霉素类药有过敏性休克史者禁用;肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用;
⑤使用本药前须进行皮试。
(3)推荐头孢曲松钠静脉滴注:
①成人:1g/次,一次肌内注射或静脉滴注;
②儿童:儿童用量一般按成人量的1/2给予;
③对本药或其他头孢菌素类药过敏者,对青霉素类过敏性休克史者禁用;肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。
2.预防性使用抗菌药物,时间为术前0.5小时,手术超过3小时加用1次抗菌药物。
(八)手术日为入院第4天。
1.麻醉方式:气管插管全身麻醉。
2.手术方式:胸腺瘤和/或胸腺切除术。
3.术中用药:抗菌药物。
4.输血:根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。
5.病理学检查:切除标本解剖后作病理学检查,必要时行术中冰冻病理学检查。
(九)术后住院恢复8-10天。
1.必须复查的检查项目:血常规、肝功能、肾功能、电解质、胸部X线片等。
2.术后用药:抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行。总预防性用药时间一般不超过24小时,个别情况可延长至48小时。明确感染患者,可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
(十)出院标准。
1.病人病情稳定,体温正常,手术切口愈合良好;生命体征平稳。
2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
(十一)变异及原因分析。
1.有影响手术的合并症,术前需要进行相关的诊断和治疗。
2.术后出现肺部感染、呼吸功能衰竭、心脏功能衰竭、肝肾功能衰竭等并发症,需要延长治疗时间。
(十二)参考费用标准:5000-8000元。
二、非侵袭性胸腺瘤临床路径表单
适用对象:第一诊断非侵袭性胸腺瘤(ICD-10:D15.001+M8580/0)
行胸腺瘤切除术(ICD-9-CM-3: 07.812)。
患者姓名:
性别:
年龄: 门诊号:
住院号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:≤14天
时间
住院第1天
住院第2-3天
(术前日)
住院第4天
(手术日)
主
要
诊
疗
工
作
· 询问病史及体格检查
· 完成病历书写
· 开化验单
· 上级医师查房,初步确定诊断
· 对症支持治疗
· 向患者家属告病重或病危通知,并签署病重或病危通知书(必要时)
· 上级医师查房
· 完成入院检查
· 影像学检查
· 继续对症支持治疗
· 完成必要的相关科室会诊
· 完成上级医师查房
等病历书写
· 向患者及家属交待病情及其注意事项
· 术前留置尿管
· 手术
· 术者完成手术记录
· 住院医师完成术后病程
· 上级医师查房
· 观察生命体征
· 向患者及家属交代病情及术后注意事项
重
点
医
嘱
长期医嘱:
· 胸外科疾病
常规
· 一级护理
· 饮食
· 视病情通知病重或病危
· 其他医嘱
临时医嘱:
· 血常规、尿常规
· 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、输血前检查
· X线胸片、心电图
· 胸部增强CT
· 腹部B超(酌情)
· 术前准备治疗
· 其他医嘱
· 相关对症支持治疗等
长期医嘱:
· 患者既往基础用药
· 其他医嘱
临时医嘱:
· 其他医嘱
· 相关特殊检查
· 对症支持治疗
· 请相关科室会诊治疗
· 术前相关准备
长期医嘱:
· 胸外科术后护理常规
· 特级或一级护理
· 清醒后6小时进流食
· 吸氧
· 体温、心电、血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度监测
· 胸管引流记量
· 持续导尿
· 记24小时出入量
· 雾化吸入
· 预防性应用抗菌药物
· 镇痛药物(酌情)
临时医嘱:
· 止血药物使用(必要时)
· 其他特殊医嘱
主要
护理
工作
· 介绍病房环境、设施和设备
· 入院护理评估
· 辅助戒烟
· 宣教、备皮等术前准备
· 提醒患者术前禁食水
· 呼吸功能锻炼
· 观察病情变化
· 术后心理和生活护理
· 保持呼吸道通畅
病情
变异
记录
□无 □有,原因:
1.
2.
□无 □有,原因:
1.
2.
□无 □有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第5天
(术后第1日)
住院第6-11天
(术后第2-7日)
住院第12-14天
(出院日)
主
要
诊
疗
工
作
· 上级医师查房
· 复查相关检查
· 保护重要脏器功能
· 注意对症处理
· 完成病程记录
· 围手术期管理
· 术后合并症预防与治疗
· 上级医师查房
· 住院医师完成病程记录
· 视病情复查血常规、血生化及胸片
· 视胸腔引流及肺复胀情况拔除胸腔引流管并切口换药
· 必要时纤支镜吸痰
· 视情况停用或调整抗菌药物
· 切口拆线
· 上级医师查房,明确是否出院
· 住院医师完成出院小结、病案首页等
· 向患者及家属交代出院后注意事项
· 根据术后病理确定术后治疗方案
重
点
医
嘱
长期医嘱:
· 抗炎、化痰、止血、抑酸、改善肺功能治疗(酌情)
· 营养对症,补充电解质等(酌情)
· 其他医嘱
· 胸瓶或纵膈引流瓶护理
临时医嘱:
· 复查血常规
· 复查血常规、肝肾功能、电解质
· 输血(有指征时)
· 对症支持
· 其他医嘱
· 伤口换药等
· 复查影像学检查
· 相关合并症治疗
长期医嘱:
· 胸外科二级护理
· 停胸腔闭式引流计量
· 停记尿量、停吸氧、停心电监护
· 停雾化
· 停抗菌药物
临时医嘱:
· 拔胸腔闭式引流管
· 拔除尿管
· 切口换药
· 复查胸片、血常规、肝肾功能、电解质
· 其他特殊医嘱
临时医嘱:
· 切口拆线
· 切口换药
· 通知出院
· 出院带药
· 定期复诊
主要
护理
工作
· 观察患者病情
· 心理与生活护理
· 协助患者咳痰
· 观察患者病情
· 心理与生活护理
· 协助患者咳痰
· 观察病情变化
· 心理和生活护理
· 术后康复指导
病情
变异
记录
□无 □有,原因:
1.
2.
□无 □有,原因:
1.
2.
□无 □有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
食管平滑肌瘤临床路径
(县级医院2012年版)
一、食管平滑肌瘤临床标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为食管平滑肌瘤(ICD-10:D13.0,M8890/0)。
行食管平滑肌瘤摘除术(ICD-9-CM-3:42.32)。
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)和《胸心外科疾病诊疗指南(第二版)》(同济医学院编著,科学出版社)。
1.临床表现:多无明显症状,部分病例可有吞咽梗阻感等。
2.辅助检查:
(1)上消化道钡剂造影:食管腔内充盈缺损,粘膜光滑;
(2)胃镜可见表面光滑、粘膜完整的食管隆起性病变;
(3)胸部CT及增强可见食管壁局部增厚;
(4)食管超声内镜提示肿瘤来源食管肌层。
(三)选择治疗方案的依据。
根据《胸心外科疾病诊疗指南(第二版)》(同济医学院编著,科学出版社)。
手术治疗:经左胸入路或右胸入路行食管肿瘤摘除术。
(四)标准住院日为≤14天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:D13.0,M8890/0食管平滑肌瘤疾病编码。
2.当患者合并其他疾病,但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
(六)术前准备≤4天。
1.必需的检查项目:
(1)血常规、尿常规、粪便常规+隐血试验;
(2)凝血功能、肝功能、肾功能、电解质、感染性疾病筛查(乙肝,丙肝,梅毒,艾滋病);
(3)X线胸片、心电图、肺功能;
(4)上消化道钡餐、胸部CT。
2.根据患者病情,可选择的检查项目:胃镜、腹部超声检查;血气分析、相关肿瘤标志物检查、超声心动图等。
(七)预防性抗菌药物的选择与使用时机。
1.抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行。根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间,可考虑使用第一、二代头孢菌素。
(1)推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射:
①成人:0.5g-1g/次,一日2-3次;
②儿童:一日量为20-30mg/Kg体重,分3-4次给药;
③对本药或其他头孢菌素类药过敏者,对青霉素类药有过敏性休克史者禁用;肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用;
④使用本药前须进行皮试。
(2)推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射:
①成人:0.75g-1.5g/次,一日三次;
②儿童:平均一日剂量为60mg/kg,严重感染可用到100 mg/kg,分3-4次给予;
③肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案:肌酐清除率>20ml/min者,每日3次,每次0.75-1.5g;肌酐清除率10-20ml/min患者,每次0.75g,一日2次;肌酐清除率<10ml/min患者,每次0.75g,一日1次;
④对本药或其他头孢菌素类药过敏者,对青霉素类药有过敏性休克史者禁用;肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用;
⑤使用本药前须进行皮试。
2.预防性使用抗菌药物,时间为术前0.5小时,手术超过3小时加用1次抗菌药物。
(八)手术日为入院第≤5天。
1.麻醉方式:气管插管全身麻醉。
2.手术方式:经左胸入路或右胸入路食管肿瘤摘除术。
3.输血:视术中具体情况而定。输血前需行血型鉴定、抗体筛选和交叉合血。
4.病理学检查:切除标本解剖后作病理学检查,必要时行术中冰冻病理学检查。
(九)术后住院恢复≤9天。
1.必须复查的检查项目:
(1)血常规、肝功能、肾功能、电解质;
(2)X线胸片、食管造影;
2.术后用药。
(1)抗菌药物选择与使用时机应当按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行。总预防性用药时间一般不超过24小时,个别情况可延长至48小时。明确感染患者,可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
(2)静脉或肠内营养。
(十)出院标准。
1.恢复饮食。
2.切口愈合良好,或门诊可处理的愈合不良切口。
3.体温正常。
4.胸片呈正常术后改变,无明显异常。
5.没有需要住院处理的其他并发症或合并症。
(十一)变异及原因分析。
1.存在影响手术的合并症,术前需要进行相关的诊断和治疗。
2.术后出现肺部感染、呼吸功能衰竭、心脏功能衰竭、食管胸膜瘘、胃肠功能障碍等并发症,需要延长治疗时间。
(十二)参考费用标准:10000-15000元。
二、食管平滑肌瘤临床路径表单
适用对象:第一诊断为食管平滑肌瘤(ICD-10:D13.0,M8890/0)
行食管肿瘤摘除术 (ICD-9-CM-3:42.32)
患者姓名:
性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日: ≤14天
时间
住院第1天
住院第2-4天
住院第3-5天
(手术日)
主
要
诊
疗
工
作
· 询问病史及体格检查
· 完成病历书写
· 开化验单及检查申请单
· 医师查房与术前评估
· 初步确定手术方式和日期
· 上级医师查房
· 术前评估及讨论,确定手术方案
· 术前准备
· 完成病程记录、上级医师查房记录、术前小结等病历书写
· 向患者及家属交代病情及围手术期注意事项
· 签署手术知情同意书、自费用品
书、输血同意书、授权同意书
· 手术
· 术者完成手术记录
· 住院医师完成术后病程
· 上级医师查房
· 向患者及家属交代病情、手术情况及术后注意事项
重
点
医
嘱
长期医嘱:
· 胸外科护理常规
· 二级护理
· 普食
临时医嘱:
· 血常规、尿常规、粪便常规+隐血试验
· 凝血功能、肝肾功能、电解质
· 感染性疾病筛查
· 胸部CT、上消化道钡餐
· 胸片、心电图、肺功能
· 血气分析(酌情)
· 其他医嘱
长期医嘱:
· 胸外科护理常规
· 二级护理
· 流质饮食
· 患者既往基础用药
临时医嘱:
· 拟明日全麻下行食管平滑肌瘤摘除术
· 术前禁食水
· 术前留置胃管、尿管
· 备皮
· 备血
· 术中用药
· 必要时术前肠道准备
长期医嘱:
· 胸外科术后护理常规
· 特级或一级护理
· 禁食水
· 吸氧
· 心电监护
· 持续胃肠减压,记量
· 胸管引流,计量
· 持续导尿,记24小时尿量
· 静脉应用抗菌药物
· 静脉营养
临时医嘱:
· 镇痛药物
· 其他医嘱
主要护理工作
· 介绍病房环境、设施和设备
· 入院护理评估,护理计划
· 辅助戒烟
· 呼吸训练
· 宣教、备皮等术前准备
· 提醒患者禁饮食
· 呼吸功能锻炼
· 术晨留置胃管、尿管
· 术后密切观察患者病情变化
· 记录24小时出入水量
· 术后心理和生活护理
病情变异记录
□无 □有,原因:
1.
2.
□无 □有,原因:
1.
2.
□无 □有,原因:
1.
2.
护士签名
医师签名
时间
住院第4-8天
(术后第1-3天)
住院第5-13天
(术后第2-10天)
住院第8-14天
(出院日)
主
要
诊
疗
工
作
· 上级医师查房
· 住院医师完成上级医师查房记录等病历书写
· 观察生命征、引流量、呼吸音
· 帮助患者咳嗽、咳痰,必要时床边纤支镜吸痰
· 视情况拔尿管
· 上级医师查房
· 住院医师完成常规病历书写
· 视病情复查胸片、血常规、肝肾功能、电解质及血糖
· 视情况术后3-5天拔除胸腔引流管
· 术后第3-5天行食管造影
· 视情况拔胃管,逐步恢复饮食
· 视情况停抗菌药物和静脉营养
· 上级医师查房,明确是否出院
· 住院医师完成常规病历书写
· 住院医师完成出院小结、病情证明单、病案首页等
· 向患者及家属交代出院后的注意事项,如饮食、复诊时间、后续治疗等
· 视切口愈合情况拆线
重
点
医
嘱
长期医嘱:
· 胸外科术后护理常规
· 一级护理
· 停记尿量
· 停吸氧
· 停心电监护
· 其他医嘱
临时医嘱:
· 拔尿管
· 其他医嘱
长期医嘱:
· 胸外科术后护理常规
· 二级护理
· 停引胸腔流记量
· 停胃肠减压、记量
· 肠道排气后予肠内营养
· 饮食:
◎普食 ◎半流质饮食
◎流质饮食 ◎禁食
· 其他医嘱
临时医嘱:
· 拔胸腔引流管
· 换药
· 胸片
· 血常规、肝肾功能、电解质、血糖
· 碘过敏试验
· 食管造影
· 拔胃管
· 其他医嘱
长期医嘱:
· 胸外科术后护理常规
· 二级护理
· 饮食:
◎普食 ◎半流质饮食
◎流质饮食
· 其他医嘱
临时医嘱:
· 切口换药
· 切口拆线
· 通知出院
· 出院带药
· 其他医嘱
主要护理工作
· 密切观察患者病情变化
· 指导术后呼吸训练
· 术后心理与生活护理
· 密切观察患者病情变化
· 指导术后呼吸训练
· 术后心理与生活护理
· 指导恢复饮食
· 密切观察患者病情变化
· 指导术后呼吸训练
· 术后心理与生活护理
· 指导恢复饮食
· 帮助患者办理出院手续
· 康复宣教
病情变异记录
□无 □有,原因:
1.
2.
□无 □有,原因:
1.
2.
□无 □有,原因:
1.
2.
护士签名
医师签名
食管裂孔疝临床路径
(县级医院2012年版)
一、食管裂孔疝临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为食管裂孔疝(ICD-10:Q40.1,K44.902)
行食管裂孔疝修补术或加胃底折叠术(ICD-9-CM- 3:53.72/53.84+44.6601)。
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)。
1.临床表现:
(1)胃食管返流症状,如胸骨下后方及上腹部灼热性疼痛,可有程度不等的吞咽困难;
(2)胃内容物误吸,可伴有呼吸道症状;
(3)上消化道出血、贫血。
2.辅助检查:
(1)上消化道钡剂造影:膈上方见含钡剂胃影;
(2)胃镜:可见食管及胃腔有异常表现,如胃食管交界上移。
(三)选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)。
手术治疗:食管裂孔疝修补术或加胃底折叠术。
(四)标准住院日为12-14天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:Q40.1,K44.902食管裂孔疝疾病编码。
2.当患者合并其他疾病,但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
(六)术前准备3天。
1.必需的检查项目:
(1)血常规、尿常规、粪便常规+隐血试验;
(2)凝血功能、肝功能、肾功能、电解质、感染性疾病筛查(乙肝,丙肝,梅毒,艾滋病);
(3)X线胸片、心电图、肺功能;
(4)胃镜;
(5)胸部CT;
(6)上消化道钡餐。
2. 根据患者病情,可选择的检查项目:腹部超声检查、食管测压、食管pH值监测、血气分析、超声心动图等。
(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行,并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。如可疑感染,需做相应的微生物学检查,必要时做药敏试验。
2.建议使用第一、二代头孢菌素,头孢曲松。术前30分钟预防性用抗菌药物;手术超过3小时加用1次抗菌药物;术后预防用药时间一般不超过24小时,个别情况可延长至48小时。
(1)推荐使用头孢唑林钠静脉注射:
①成人:0.5-1.0g/次,一日2-3次;
②对本药或其他头孢菌素类药过敏者,对青霉素类过敏性休克史者禁用;肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用;
③使用本药前须进行皮试。
(2)推荐头孢呋辛钠静脉滴注:
①成人:0.75g-1.5g/次,一日三次;
②肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案:肌酐清除率>20ml/min者,每日2次,每次3g;肌酐清除率10-20ml/min患者,每次0.75g,一日2次;肌酐清除率<10ml/min患者,每次0.75g,一日1次;
③对本药或其他头孢菌素类药过敏者,对青霉素类药有过敏性休克史者禁用;肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用;
④使用本药前须进行皮试。
(3)推荐头孢曲松钠静脉滴注:
①成人:1g/次,一次肌内注射或静脉滴注;
②对本药或其他头孢菌素类药过敏者,对青霉素类过敏性休克史者禁用;肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。
(八)手术日为入院第4天。
1.麻醉方式:气管插管全身麻醉。
2.手术方式:食管裂孔疝修补术或加胃底折叠术。
3.输血:视术中具体情况而定。
(九)术后住院恢复8-10天。
1.必须复查的检查项目:
(1)血常规、肝功能、肾功能、电解质;
(2)X线胸片;
(3)食管造影。
2.术后用药。
(1)抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行。术后预防用药时间一般不超过24小时,个别情况可延长至48小时。如可疑感染,需做相应的微生物学检查,必要时做药敏试验。
(2)静脉或肠内营养。
(十)出院标准。
1.恢复饮食。
2.切口愈合良好,或门诊可处理的愈合不良切口。
3.体温正常。
4.胸片呈正常术后改变,无明显异常。
5.没有需要住院处理的其他并发症或合并症。
(十一)变异及原因分析。
1.存在影响手术的合并症,术前需要进行相关的诊断和治疗。
2.术后出现肺部感染、呼吸功能衰竭、心脏功能衰竭、胃肠功能障碍等并发症,需要延长治疗时间。
(十二)参考费用标准:10000-12000元。
二、食管裂孔疝临床路径表单
适用对象:第一诊断为食管裂孔疝(ICD-10:Q40.1,K44.902),行食管裂孔疝修补术或+胃底折叠术(经胸或经腹)(ICD-9-CM-3:53.72\53.84+44.6601)
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:12-14天
时间
住院第1天
住院第2天
住院第3天
(术前日)
主
要
诊
疗
工
作
· 询问病史及体格检查
· 完成病历书写
· 开化验单及检查申请单
· 医师查房
· 初步确定治疗方案
· 如疝内容物嵌顿,则需急诊手术
· 上级医师查房
· 汇总辅助检查结果,明确诊断
· 初步确定手术方式和时间
· 上级医师查房
· 术前评估讨论,确定手术方案
· 术前准备
· 完成病程记录、上级医师查房记录、术前小结等病历书写
· 向患者及家属交代病情及围手术期注意事项
· 签署手术知情同意书、自费用品
、输血同意书、授权委托同意书
重
点
医
嘱
长期医嘱:
· 胸外科二级护理
· 饮食:
◎普食 ◎半流质饮食
◎流质饮食
· 抑酸药物
· 其他医嘱
临时医嘱:
· 血常规、尿常规、粪便常规+隐血试验
· 凝血功能、血电解质、肝肾功能、感染性疾病筛查
· X线胸片、心电图、肺功能、胸部CT、上消化道钡剂造影和胃镜
· 食管测压,食管pH值监测,超声心动图(酌情)
长期医嘱:
· 胸外科二级护理
· 饮食:
◎普食 ◎半流质饮食
◎流质饮食
· 抑酸药物
· 其他医嘱
临时医嘱:
长期医嘱:
· 胸外科二级护理
· 饮食:
◎普食 ◎半流质饮食
◎流质饮食
· 其他医嘱
临时医嘱:
· 明日在全麻下行食管裂孔疝修补术或加胃底折叠术
· 禁饮食,备皮,备血
· 肠道准备
· 术前置胃管
· 术前镇静药物及胆碱酯酶抑制剂(酌情)
· 抗菌药带入手术室
· 其他医嘱
主要
护理
工作
· 介绍病房环境和设备
· 入院护理评估
· 辅助戒烟
· 观察患者病情变化
(宣教、备皮等术前准备
(提醒患者术前禁食水
(呼吸功能锻炼
病情
变异
记录
□无 □有,原因:
1.
2.
□无 □有,原因:
1.
2.
□无 □有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第4天
(手术日)
住院5-11天
(术后第1-7天)
住院12-14天
(出院日)
主
要
诊
疗
工
作
· 留置尿管
· 手术
· 术者完成手术记录
· 住院医师完成术后病程
· 医师观察术后病情
· 向家属交待病情及术后注意事项
· 上级医师查房,观察病情变化
· 住院医师完成病程书写
· 注意生命体征及肺部呼吸音
· 观察胸腔/胃管引流及切口情况
· 鼓励并协助患者排痰
· 拔尿管
· 必要时纤支镜吸痰
· 根据病情,停用或调整抗菌药物
·
· 上级医师查房,明确是否出院
· 住院医师完成常规病历书写
· 住院医师完成出院小结、病情证明单、病历首页等
· 向患者及家属交代出院后的注意事项,如饮食、复诊时间、后续治疗等
· 视切口愈合情况拆线
重
点
医
嘱
长期医嘱:
· 胸外科特级或一级护理
· 体温、心电、呼吸、血压、血氧饱和度监测
· 吸氧
· 禁食水
· 胸管引流记量
· 尿管引流记量
· 胃管引流记量
· 抗菌药物
· 静脉营养
· 抑酸药物
· 其他医嘱
临时医嘱:
· 镇痛药物
· 其他医嘱
长期医嘱:
· 胸外科一级护理
· 禁食水
· 抗菌药物
· 静脉营养
· 抑制胃酸药物
· 其他医嘱
临时医嘱:
· 止吐、止痛等对症处理
· 拔除尿管
· 其他医嘱
· 复查胸片
长期医嘱:
· 胸外科二级护理
· 饮食:
◎普食 ◎半流质饮食
· 其他医嘱
临时医嘱:
· 切口换药
· 切口拆线
· 通知出院
· 出院带药
· 其他医嘱
主要
护理
工作
· 手术当日置胃管行食管冲洗,至冲洗液清亮
· 观察病情变化
· 心理和生活护理
· 保持呼吸道通畅
· 观察病情变化
· 心理与生活护理
· 协助患者咳痰
· 密切观察患者病情变化
· 指导术后呼吸训练
· 术后心理与生活护理
· 指导恢复饮食
· 帮助患者办理出院手续
· 康复宣教
病情
变异
记录
□无 □有,原因:
1.
2.
□无 □有,原因:
1.
2.
□无 □有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
肺良性肿瘤临床路径
(县级医院2102年版)
一、肺良性肿瘤临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为肺良性肿瘤(ICD-10:D14.3)。
行肿瘤摘除术、肺局部切除术或肺叶切除术(ICD-9-CM-3:32.2-32.4)。
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、全国高等学校教材八年制《外科学》(人民卫生出版社,第1版)、《黄家驷外科学》(人民卫生出版社出版,第7版)。
1.临床症状:发病年龄广泛,青中年居多,症状较轻或无,部分患者有咳嗽、咯血和轻度胸痛,咯血多为少量和痰中带血,病情可长期无变化,少数患者因肿瘤阻塞支气管而继发感染症状。
2.体征:早期不显著。
3.辅助检查:胸部影像学检查,纤维支气管镜等。
(三)选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、全国高等学校教材八年制《外科学》(人民卫生出版社,第1版)、《黄家驷外科学》(人民卫生出版社出版,第7版)。
1.肿瘤摘除术。
2.肺局部切除术(包括肺楔形切除和肺段切除)。
3.肺叶切除术(包括复合肺叶切除和支气管袖式成型)。
(四)标准住院日为≤15天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断符合ICD-10:D14.3肺良性肿瘤疾病编码。
2.当患者合并其他疾病,但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
(六)术前准备≤3天。
1.必需的检查项目:
(1)血常规、尿常规;
(2)凝血功能、肝功能、肾功能、电解质、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)、肿瘤标记物检查;
(3)肺功能、动脉血气分析、心电图;
(4)痰细胞学检查、纤维支气管镜检查+活检;
(5)影像学检查:胸片正侧位、胸部CT(平扫+增强扫描)、腹部超声或CT。
2.根据患者病情,可选择以下项目:血气分析、24小时动态心电图、超声心动图等。
(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.预防性抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行,并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头孢菌素,头孢曲松;明确感染患者,可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
(1)推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射:
①成人:0.5g-1g/次,一日2-3次;
②对本药或其他头孢菌素类药过敏者,对青霉素类药有过敏性休克史者禁用;肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用;
③使用本药前须进行皮试。
(2)推荐头孢呋辛钠肌肉注射或静脉滴注:
①成人:1.5g-3.0g/次,2-3次/日;
②肾功能不全患者按肌酐清除率制定给药方案:肌酐清除率>20ml/min者,每日3次,每次0.75-1.5g;肌酐清除率10-20ml/min者,每日2次,每次0.75g;肌酐清除率<10ml/min者,每次0.75g,一日一次;
③对本药或其他头孢菌素过敏者,对青霉素类药有过敏性休克者禁用;肝肾功能不全者,有胃肠道疾病史者慎用;
④使用本药前必须进行皮试。
(3)推荐头孢曲松钠肌内注射、静脉注射或静脉滴注:
①成人:1g/次,一次肌内注射或静脉滴注;
②对本药或其他头孢菌素类药过敏者,对青霉素类药有过敏性休克史者禁用;肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。
2.预防性用抗菌药物,时间为术前0.5小时,手术超过3小时加用1次抗菌药物;总预防性用药时间一般不超过24小时,个别情况可延长至48小时。
3.如有继发感染征象,尽早开始抗菌药物的经验治疗。
(八)手术日为入院第≤4天。
1.麻醉方式:气管插管全身麻醉。
2.手术耗材:根据患者病情使用(闭合器、切割缝合器等)。
3.术中用药:抗菌药物等。
4.手术置入物:止血材料。
5.输血:视术中出血情况而定。输血前需行血型鉴定、抗体筛选和交叉合血。
6.病理:术中冰冻切片,术后石蜡切片+免疫组化。
(九)术后住院恢复≤10天。
1.必须复查的检查项目:血常规、肝功能、肾功能、电解质、胸部X线片等。
2.根据患者病情,可选择以下项目:血气分析、气管镜、床旁超声、痰培养+药敏等。
3.术后用药:
(1)抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)选用药物。明确感染患者,可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
(2)如有继发感染征象,尽早开始抗菌药物的经验治疗。
(3)可选择用药:如制酸剂、止血药、化痰药等。
(十)出院标准。
1.病人病情稳定,体温正常,手术切口愈合良好,生命体征平稳。
2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
(十一)变异及原因分析。
1.有影响手术的合并症,需要进行相关的诊断和治疗。
2.术后出现肺部感染、呼吸功能衰竭、心脏功能衰竭、支气管胸膜瘘等并发症,需要延长治疗时间。
(十二)参考费用标准:10000-15000元。
二、肺良性肿瘤临床路径表单
适用对象:第一诊断为肺良性肿瘤(ICD-10:D14.3)
行肿瘤摘除术/肺局部切除术/肺叶切除术(ICD-9-CM-3:32.2-32.4)
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:≤15天
时间
住院第1天
住院第2-3天
(术前日)
住院第3-4天
(手术日)
主
要
诊
疗
工
作
· 询问病史及体格检查
· 完成病历书写
· 开化验单及检查申请单
· 主管医师查房
· 初步确定治疗方案
· 上级医师查房
· 术前准备与术前评估
· 术前讨论,确定手术方案
· 根据病情需要,完成相关科室会诊
· 住院医师完成病程日志及术前小结、上级医师查房记录等病历书写
· 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、授权委托同意书
· 向患者及家属交待围术期注意事项
· 术前留置尿管
· 手术
· 术者完成手术记录
· 住院医师完成术后病程
· 上级医师查房
· 观察生命体征
· 向患者及家属交代病情及术后注意事项
重
点
医
嘱
长期医嘱:
· 胸外科二级护理
· 普食
· 患者既往基础用药
临时医嘱:
· 血常规、尿常规
· 凝血功能、肝功能、肾功能、电解质、感染性疾病筛查、肿瘤标记物检查
· 肺功能、动脉血气分析、心电图
· 痰细胞学检查、纤维支气管镜检查+活检
· 影像学检查:胸片正侧位、胸部CT、腹部超声或CT
· 必要时:24小时动态心电图、超声心动图、经皮肺穿刺活检等
长期医嘱:
· 胸外科二级护理常规
· 饮食
· 患者既往基础用药
临时医嘱:
· 明日全麻下拟行
◎肿瘤摘除术◎肺局部切除术
◎肺叶切除术◎全肺切除术
◎开胸探查术
· 术前禁食水
· 术前晚灌肠
· 术前备皮
· 备血
· 术前镇静药物(酌情)
· 备术中抗菌药物
· 其他特殊医嘱
长期医嘱:
· 胸外科术后护理常规
· 特级或一级护理
· 清醒后6小时进流食
· 吸氧
· 体温、心电、血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度监测
· 胸管引流记量
· 持续导尿,记24小时出入量
· 雾化吸入
· 预防性应用抗菌药物
· 镇痛药物
临时医嘱:
· 止血药物使用(必要时)
· 其他特殊医嘱
主要
护理
工作
· 介绍病房环境、设施和设备
· 入院护理评估
· 辅助戒烟
· 宣教、备皮等术前准备
· 提醒患者术前禁食水
· 呼吸功能锻炼
· 观察病情变化
· 术后心理和生活护理
· 保持呼吸道通畅
病情
变异
记录
□无 □有,原因:
1.
2.
□无 □有,原因:
1.
2.
□无 □有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院4-5天
术后第1日
住院5-13天
术后第2-10日
住院10-14天
(出院日)
主
要
诊
疗
工
作
· 上级医师查房
· 住院医师完成病程书写
· 观察胸腔引流情况
· 注意生命体征、血氧饱和度及肺部呼吸音
· 鼓励并协助患者排痰
· 必要时纤支镜吸痰
· 上级医师查房
· 住院医师完成病程书写
· 视病情复查血常规、血生化及胸片
· 视胸腔引流及肺复张情况,拔除胸腔引流管并切口换药
· 必要时纤支镜吸痰
· 视情况停用或调整抗菌药物
· 切口拆线
· 上级医师查房,明确是否出院
· 住院医师完成出院小结、病历首页等
· 向患者及家属交代出院后注意事项
· 根据术后病理确定术后治疗方案
重
点
医
嘱
长期医嘱:
· 胸外科一级护理
· 普食
· 吸氧
· 心电监护
· 雾化吸入
· 胸管引流记量
· 持续导尿,记24小时出入量
临时医嘱:
· 根据情况酌情补液
· 血气分析(必要时)
· 其他特殊医嘱
长期医嘱:
· 胸外科二级护理
· 停胸腔闭式引流计量
· 停记尿量、停吸氧、停心电监护
· 停雾化
· 停抗菌药物
临时医嘱:
· 拔胸腔闭式引流管
· 拔除尿管
· 切口换药、拆线
· 复查胸片、血常规、肝肾功能、电解质
· 其他特殊医嘱
临时医嘱:
· 切口换药
· 通知出院
· 出院带药
· 定期复诊
主要
护理
工作
· 观察患者病情
· 心理与生活护理
· 协助患者咳痰
· 观察患者病情
· 心理与生活护理
· 协助患者咳痰
· 观察病情变化
· 心理和生活护理
· 术后康复指导
病情
变异
记录
□无 □有,原因:
1.
2.
□无 □有,原因:
1.
2.
□无 □有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
自发性气胸临床路径
(县级医院2012年版)
一、自发性气胸临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为自发性气胸(ICD-10:J93.0-J93.1)。
行肺大疱切除和/或胸膜固定术(ICD-9-CM-3:32.2和/或34.601,34.9201)。
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)。
1.诱发因素:剧烈咳嗽、持重物屏气、剧烈运动等,也可无明显诱发因素。
2.临床症状:突发患侧胸痛、喘憋、呼吸困难,偶尔有干咳。严重程度从轻微不适至严重呼吸困难,甚至休克。
3.临床体征:少量气胸时,体征不明显;气胸在30%以上者,可出现患侧胸部饱满,呼吸运动减弱,叩诊呈鼓音,语颤和呼吸音均减低或消失,气管向健侧移位。
4.辅助检查:胸片或胸部CT。
(三)治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)
1.保守治疗。
2.手术治疗:
(1)复发性气胸;
(2)胸片或CT检查证实有肺大疱者;
(3)气胸合并胸腔出血者;
(4)有效胸腔闭式引流3-7天仍有大量气体溢出者;
(5)患者从事特殊职业,如飞行员、潜水员、高空作业等。
(四)标准住院日为15-22天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断符合ICD-10:J93.0-J93.1自发性气胸疾病编码。
2.当患者合并其他疾病,但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
(六)术前准备(术前评估)3-7天。
1.必需的检查项目:
(1)血常规、尿常规、血型;
(2)凝血功能、肝功能、肾功能、电解质、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);
(3)X线胸片、心电图。
2.根据患者病情,可选择的检查项目:超声心动图(60岁以上或伴有心血管疾病者);肺功能、血气分析;胸部CT等。
(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行,并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头孢菌素,头孢曲松。
(1)推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射:
①成人:0.5g-1g/次,一日2-3次;
②对本药或其他头孢菌素类药过敏者,对青霉素类药有过敏性休克史者禁用;肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用;
③使用本药前须进行皮试。
(2)推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射:
①成人:0.75g-1.5g/次,一日三次;
②肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案:肌酐清除率>20ml/min者,每日3次,每次0.75-1.5g;肌酐清除率10-20ml/min患者,每次0.75g,一日2次;肌酐清除率<10ml/min患者,每次0.75g,一日1次;
③对本药或其他头孢菌素类药过敏者,对青霉素类药有过敏性休克史者禁用;肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用;
④使用本药前须进行皮试。
(3)推荐头孢曲松钠肌内注射、静脉注射或静脉滴注:
①成人:1g/次,一次肌内注射或静脉滴注;
②对本药或其他头孢菌素类药过敏者,对青霉素类药有过敏性休克史者禁用;肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。
2.预防性用抗菌药物,时间为术前0.5小时,手术超过3小时加用1次抗菌药物。
(八)手术日为入院第4-8天。
1.麻醉方式:双腔气管插管全麻。
2.手术耗材:直线型切割缝合器。
3.术中用药:麻醉常规用药。
4.输血:视术中情况而定。
5.病理:石蜡切片。
(九)术后住院恢复14-28天。
必须复查的检查项目:血常规,正、侧位胸片。
(十)出院标准。
1.体温正常,无呼吸困难。
2.拔除引流管,切口无感染。
3.复查化验结果无明显异常,胸片示肺复张良好等。
(十一)变异及原因分析。
1.患者伴有可能影响手术的合并疾病,需要进行相关的诊断和治疗。
2.术后发生并发症需要进行相应的临床诊治,延长住院时间。
(十二) 参考费用标准:8000-10000元。
二、自发性气胸临床路径表单
适用对象:第一诊断为自发性气胸(ICD-10:J93.0-J93.1)
行肺大疱切除和/或胸膜固定术(ICD-9-CM-3: 32.2和/或34.6 01,34.9201)
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:15-22天
时间
住院第1天
住院第2-7天
住院第4-8天(手术日)
主
要
诊
疗
工
作
· 询问病史及体格检查
· 完成病历书写
· 开具检查检验单
· 医师查房与术前评估
· 初步确定治疗方式(保守或手术治疗);是否需要急诊处理以及确定手术方式和日期
· 行胸腔闭式引流术
· 上级医师查房
· 完成术前准备与术前评估
· 根据体检、胸部平片或CT行术前讨论,确定手术方案
· 住院医师完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写
· 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书
· 向患者及家属交待围手术期注意事项
· 手术
· 术者完成手术记录
· 完成术后病程记录
· 主管医师观察术后病情
· 向患者及家属交代病情及术后注意事项
重
点
医
嘱
长期医嘱:
· 胸外科二级护理常规
· 吸氧
· 饮食
临时医嘱:
· 血常规、尿常规
· 凝血功能、血型
· 肝肾功能、电解质、血糖
· 感染性疾病筛查
· 胸片、心电图
· 血气分析和肺功能(酌情)
· 胸部CT检查(酌情)
· 超声心动图(酌情)
长期医嘱:
· 胸外科二级护理常规
· 吸氧
· 饮食
· 患者既往基础用药
临时医嘱:
· 拟明日在全麻下行肺大疱切除和/或胸膜固定术
· 术前禁食水
· 术前置尿管
· 备皮
· 备血
· 术前镇静及抗胆碱能药物(酌情)
长期医嘱:
· 胸外科一级或特级护理
· 心电监护
· 体温、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度监测
· 吸氧
· 麻醉清醒后6小时半流质饮食
· 胸腔闭式引流记引流量
· 尿管接袋记量
· 预防性抗菌药物使用
· 镇痛药物使用
临时医嘱:
· 止血药物使用(必要时)
· 其他特殊医嘱
主要
护理
工作
· 入院宣教(环境、设施、人员等)
· 入院护理评估
· 术前准备(备皮等)
· 术前宣教(提醒患者夜间禁食、禁水)
· 观察患者病情变化
· 术后心理与生活护理
病情
变异
记录
□无 □有,原因:
1.
2.
□无 □有,原因:
1.
2.
□无 □有,原因:
1.
2.
护士
签名
医生
签名
时间
住院第5-9日
(术后第1日)
住院第6-10日
(术后第2日)
住院第7-11日至出院日
(术后第3-15日)
主
要
诊
疗
工
作
· 上级医师查房
· 住院医师完成常规病历书写
· 观察胸腔引流情况,保持胸腔引流管通畅
· 注意观察生命体征(体温、心率、呼吸、血压等)
· 鼓励并协助患者咳嗽、行呼吸功能锻炼
· 上级医师查房
· 住院医师完成常规病历书写
· 观察胸腔引流情况,保持胸腔引流管通畅
· 鼓励并协助患者咳嗽、行呼吸功能锻炼
· 视胸腔引流情况及胸片拔除胸腔引流管、切口换药
· 上级医师查房
· 视胸腔引流情况及胸片拔除胸腔引流管
· 切口换药
· 拔除胸腔引流管后24-48小时复查胸片
· 根据患者情况决定出院时间
· 完成出院记录、病案首页、出院证明书等
· 拆线:术后12-14天拆线。引流口缝线于拔管后两周拆除
重
点
医
嘱
长期医嘱:
· 半流质改普食
· 一级护理
· 停心电监护(视病情而定)
· 拔除尿管
临时医嘱:
· 复查血常规及胸片
· 根据情况酌情补液
· 血气分析(必要时)
长期医嘱:
· 普食
· 二级护理
· 根据血常规、体温决定是否停用抗菌药物
临时医嘱:
· 切口换药
长期医嘱:
· 普食
· 二级护理
出院医嘱:
· 交待返院复诊时间、地点,发生紧急情况时的处理等
· 复查:术后一月门诊复查
· 术后三个月内禁止重体力活动,避免剧烈咳嗽,保持大便通畅
· 门诊或当地医院拆线
主要
护理
工作
· 观察患者情况
· 术后心理与生活护理
· 术后指导患者功能锻炼
· 观察患者情况
· 术后心理与生活护理
· 术后指导(术后患者功能锻炼等)
· 指导患者术后康复
· 出院宣教
· 协助办理出院手续
病情
变异
记录
□无 □有,原因:
1.
2.
□无 □有,原因:
1.
2.
□无 □有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
肋骨骨折合并血气胸临床路径
(县级医院2012年版)
一、肋骨骨折合并血气胸临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为闭合性肋骨骨折合并血气胸(ICD-10:S22.3\S22.4伴S27.2)
行开胸探查+肋骨骨折切开复位内固定术(ICD-9-CM-3:34.0201)。
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2009年)。
1.病史:可有外伤史。
2.临床表现:
(1)主诉:胸痛、咳嗽、血痰、气促、呼吸困难;
(2)体征:伤侧呼吸运动减弱,呼吸音低或消失,局部触痛和胸廓挤压征(+),典型的临床特征是骨擦音和骨擦感。多发性肋骨骨折有时可有反常