腹膜炎 腹腔脓肿 结核性腹膜炎1

    腹膜炎 腹腔脓肿 结核性腹膜炎 1．急性腹膜炎 （1）腹膜的解剖与生理   1.腹膜由一层扁平的排列规则的间皮细胞构成表面浆膜，总面积几乎与全身的皮肤面积相等，约1.7～2m2。 2.腹膜腔是人体最大的体腔，由壁层腹膜与脏层腹膜间的潜在腔隙构成，正常情况下有75～100ml黄色澄清液体起润滑作用。（注意没有气体，只有液体） 3.腹膜是双向性的半透膜，水电解质、尿素等能透过腹膜；还有强大的吸收能力，可吸收积液、血液、空气和毒素。急性炎症时分泌大量含有淋巴细胞与巨噬细胞的渗出液，以稀释毒素、减少刺激并吞噬细菌、异物和坏死组织。渗出液中的纤维蛋白沉积在病变周围，发生粘连，以阻止感染扩散，促进受损组织修复；也可造成腹腔内广泛的粘连，甚至引发肠梗阻 4.壁层腹膜受体神经支配，痛觉敏感，定位准确。脏层腹膜受交感神经和迷走神经支配，对炎症、压迫刺激敏感，定位较差。 （2）原发性和继发性腹膜炎病因和常见致病菌 1.继发性腹膜炎  最常见的原发病为急性阑尾炎穿孔、十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎并发穿孔、绞窄性肠梗阻、急性胰腺炎，此外尚有胃肠道肿瘤坏死穿孔、溃疡性结肠炎穿孔、坏死性肠炎、肠伤寒穿孔、憩室炎穿孔、创伤所致胃肠道穿孔等。   腹腔内脏器病变坏死、穿孔、损伤破裂、脓肿破裂，使大量消化液及细菌进入腹腔，早期为化学性炎症，6～8小时后可发展为细菌性炎症或直接为化脓性炎症。   最常见的细菌是大肠杆菌、厌氧菌、链球菌、变形杆菌等，   化脓性腹膜炎毒性强是因为一般都是混合性感染。 2.原发性腹膜炎   原发性腹膜炎是指腹腔内无原发病源，致病菌通过血运，淋巴管，肠壁或女性生殖道等途径侵入腹腔而引起的腹膜炎。病原菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌及大肠杆菌。 （3）急性化脓性腹膜炎的病理生理变化   腹膜受细菌侵犯和消化液刺激，发生充血水肿，引起全身炎症反应、高热等，严重者则感染加剧，可扩展为全身性感染。同时有麻痹性肠梗阻，病人常易发生休克。 （4）临床表现 1.症状 一说腹腹炎，突出症状肯定是腹痛。腹痛难以忍受呈持续性，深呼吸、咳嗽、转动体位时疼痛加剧。伴不同程度恶心、呕吐。一般腹膜炎脉率快，体温是升高的。如果脉率快，体温反而降低了，说是病情恶化了。 2.腹部体征 腹膜炎的典型体征，腹膜刺激征，包括腹部压痛、腹肌紧张（重者为板样强直）、反跳痛。如果有腹膜刺激征又增加了腹胀，也说明病情恶化了。 （5）治疗 1.非手术治疗 （1）无休克者宜取半卧位，可以使腹腔内液体流向盆腔，减少吸收，减轻中毒症状     休克的病人取平卧位，头，躯干和下肢各抬高20度。   （2）禁食、胃肠减压，减轻胃肠内压力；   （3）静脉输液防治水电解质紊乱、纠正酸碱失衡；   （4）联合应用足量抗生素，重点针对大肠杆菌、肠球菌、厌氧菌，因多数为混合性感染，应选广谱抗生素；   （5）加强营养支持（TPN）等。 2.手术治疗 （1）手术适应征：     ①腹腔内原发病严重；   ②腹膜炎弥漫，腹腔内积液多；   ③腹膜炎病因不明；   ④非手术治疗无局限趋势；   ⑤中毒症状严重，尤其伴休克者。           腹腔脓肿 1．膈下脓肿 （一）诊断 曾有过腹膜炎或腹部手术+发热+上腹痛＝隔下脓肿 X线摄片示膈抬高、肋膈角模糊，胸腔积液、膈下占位阴影 （2）治疗 分为穿刺引流和切开引流。最常用的是穿刺引流。 2．盆腔脓肿 （1）诊断   腹膜炎或腹部手术或阑尾穿孔后，出现里急后重，下坠感，膀胱刺激征（尿急，尿频，尿痛），那就是盆腔脓肿。用直肠指检可触及肿物，伴触痛，波动感。 （2）治疗     ①非手术治疗：抗生素应用，热水坐浴，温水灌肠等，小脓肿可自行吸收；   ②手术治疗：肛镜下在波动处穿刺抽脓，顺穿刺针作小切口。扩大后置入引流管。放置象皮管引流3－5天。已婚妇女可经后穹隆穿刺后切开引流。               结核性腹膜炎   低热盗汗+腹痛腹胀＝结核性腹膜炎   低热盗汗+腹壁柔韧感＝结核性腹膜炎   结核性腹膜炎以青壮年最多见，多数在40岁以下，以女性为多，男女之比约为l：1.8。 （1）病因和发病机制 感染途径以腹腔内的结核病灶直接蔓延。知识回顾：肠结核的感染途径是经口感染。 （2）病理分型 结核性腹膜炎最常见的并发症是肠梗阻 1.粘连型  最多见。病理变化始终以粘连为主。 2.渗出型 3.干酪型  最严重，最少见，并发症最多的一型号 （3）临床表现 1.全身症状 一说结核，必需有低热盗汗 2.腹痛 3.腹部触诊 一般认为腹壁柔韧感是结核性腹膜炎的临床特征，只要出现腹壁柔韧感就是结核性腹膜炎。 4.腹水 一般在腹水量超出l000ml时才可经仔细检查发现转移性浊音 5.腹部肿块 多见于粘连型或干酪型，大小不一，边缘不整，表面不平，有时呈结节感，不易推动，多有压痛 （4）辅助检查 1.腹水 腹水为草黄色渗出液，静置后有凝块，少数为淡血色，偶见乳糜性，比重一般超过l.016，蛋白质含量在30g／L以上，粘蛋白定性试验（Rivalta试验）阳性，白细胞计数超出0.5×109／L，以淋巴细胞为主。腹水腺苷脱氢酶（ADA）活性增高，就是结核性腹膜炎。 4.腹腔镜检查 一般适用于有游离腹水的患者，可见腹膜、网膜，内脏表面有散在或集聚的灰白色结节，浆膜失去正常光泽，呈混浊粗糙：活组织检查有确诊价值。腹腔镜检查在腹膜有广泛粘连者应属禁忌。 （五）诊断 很简单不说了 （六）治疗 治疗原则在于坚持早期、联合、适量、规则及全程抗结核化疗 抗结核化学药物对本病的疗效一般比溃疡型肠结核略差，因此药物选择宜有所加强   包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺三药，也可另加链霉素或乙胺丁醇共四药，治疗2个月；然后继续用异烟肼与利福平联合治疗至少7个月。