新生儿科护理不良事件鱼骨头图新生儿科护理不良事件鱼骨头图
未执行核对致白蛋白重复使用不良事件分析 不良事件经过:
2012年10月6日63床邹锁芳婴,高胆患儿,当班护士邓婕接63床的医嘱,输入5%GS加白蛋白3.5g(泵速50ml / h),未执行双人核对即予患儿输入约30分钟后,护士莫敏巡视时发现该医嘱是已执行的自备药医嘱。(实际当时医嘱开有白蛋白并收费, 10:13医生DC以上有收费的白蛋白,重新开自备白蛋白)。立即停止输入并报告ICU当班组长及值班医生,遵医嘱予静推速尿处理,监测血压、心率、尿量,继续密切观察患儿情况,暂无明显生命体征改变。
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新生儿科护理不良事件鱼骨头图
未执行核对致白蛋白重复使用不良事件分析 不良事件经过:
2012年10月6日63床邹锁芳婴,高胆患儿,当班护士邓婕接63床的医嘱,输入5%GS加白蛋白3.5g(泵速50ml / h),未执行双人核对即予患儿输入约30分钟后,护士莫敏巡视时发现该医嘱是已执行的自备药医嘱。(实际当时医嘱开有白蛋白并收费, 10:13医生DC以上有收费的白蛋白,重新开自备白蛋白)。立即停止输入并
ICU当班组长及值班医生,遵医嘱予静推速尿处理,监测血压、心率、尿量,继续密切观察患儿情况,暂无明显生命体征改变。
培 训 因 素 护 士因 素
未执行双人核对
专科知识不到位
违规操作 新调入人员 责任心不强
培训不到位 白 蛋
白
重
复
使
用 上报
不落实 医嘱执行未能
进行有效沟通
制 度 因 素 流 程 因 素
新生儿科
2012-11-9
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