重型颅脑损伤合并肺部感染的治疗体会.doc

重型颅脑损伤合并肺部感染的治疗体会.doc 重型颅脑损伤合并肺部感染的治疗体会 作者:张光强 张旭春 吴恒刚 【摘要】 目的 探讨重型颅脑损伤患者合并肺部感染发生的原因，预防及治疗。方法 回顾性分析近1年收治的91例重型颅脑损伤患者。结果 91例发生肺部感染者仅22例(占24%)，因肺部感染未能控制合并多器官功能衰竭死亡者仅4例。结论 对于重型颅脑损伤患者除给予综合治疗外，推荐使用沐舒坦以预防和控制肺部感染。 关键词 重型颅脑损伤 肺部感染 治疗 本院自2003年8月,2004年8月共收治重型颅脑损伤患者91例，其中发生肺部感染者仅22例(占24%)，远低于有关文献报道的30%,50%，本文就合并肺部感染发生的原因、预防及治疗的方法加以分析和总结，供同行参考，现如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 91例患者中，男67例，女24例，平均年龄45.6岁，其中车祸致伤69例;坠落伤或跌伤20例，其他原因2例。本组患者均无慢支及肺气肿等疾病史，排除有明显胸、肺部损伤，全部患者伤后均有持续昏迷，昏迷时间12h,17d，GCS评分:3,5分42例，6,8分49例。对预计昏迷时间较长的患者均建议早期气切(伤后或术后1,3d内)，本组有34例昏迷时间>3d者行气切术。 1.2 治疗方法 本组患者除积极治疗原发病(手术清除血肿、减压、脱水等)，给予抗生素预防、治疗感染，雾化吸入及加强气道护理外，均于伤后24h内给予沐舒坦(30mg，iv，q8h)。 2 结果 本组患者发生肺部感染者22例，占24.18%，其中3,5分者17例，6,8分者5例，最终因肺部感染未能控制合并多器官功能衰竭死亡者仅4例，占4.4%。 3 讨论 重型颅脑损伤患者容易并发肺部感染，伤情越重发病率越高，临床较常见，有报道其发病率在24.3%,67.4% ,1，2, ，最高达78.9%，是除原发性脑损伤过重死亡之外导致病人死亡的主要并发症之一。其发病机制有:(1)下丘脑、脑干损伤使交感神经兴奋和大量介质的释放引起全身及肺血管收缩，造成早期出现神经源性肺瘀血、肺水肿 ,3, ;(2)伤后(术后)患者昏迷时间长或长期卧床(偏瘫)，以致肺活量下降，肺部痰液坠积，肺泡膨胀不全;(3)患者昏迷、高颅压引起呕吐物误吸入肺部;(4)患者昏迷后呛咳及吞咽反射减弱或消失致使痰液不易排出。同时因外伤后机体免疫功能抑制从而易引起肺部感染，而肺部感染又反过来加重脑继发性损害:?其细菌毒素对脑微循环产生影响，使脑灌注不足、静脉回流障碍，导致脑水肿加重;?气道内浓痰阻塞、肺不张等造成氧交换 能力下降引起低氧血症，从而使脑缺血、缺氧加重:如此形成恶性循环引起患者死亡:因此，能否有效控制肺部感染是改善患者通气，增加脑部供氧，从而减轻继发性脑损伤，最终改善预后降低病死率的重要手段之一。 肺部感染多发于伤后2,10d，且一旦发生，往往难以控制，原因:(1)感染细菌的多样性，1例患者在不同时间段会出现不同细菌感染 ,4, ;(2)耐药菌株很快出现;(3)条件致病菌呈上升趋势。因此，如何控制感染一直受到广泛的重视，临床以综合治疗为主，如:(1)保持呼吸道通畅，早期气管切开，以减轻继发性脑损伤;(2)清除颅内血肿降低颅内压，尽量缩短患者的昏迷时间;(3)根据痰培养结果早期、分段、有效使用抗生素，并加强营养支持;(4)加强气道管理及护理等。除此之外笔者应用沐舒坦针在预防、控制及治疗肺部感染上效果明显，其作用机制:(1)沐舒坦可刺激肺泡?型细胞合成及分泌表面活性物质，降低肺泡表面张力及黏液的粘着力，改善气道粘膜纤毛区及无纤毛区痰液的输送 ,5, ;(2)作用于气道分泌细胞，调节粘液及浆液分泌率，使浆液分泌增加，从而使纤毛活动空间增加，纤毛摆动频率及强度增加，运输能力增强，痰液因而更易于排出;(3)可提高抗生素在支气管分泌物中的浓度，更快杀灭细菌;缩短抗生素治疗时间 ,6, ;(4)具有抗氧化和抗炎作用，能清除氧自由基、抑制炎性介质释放，减轻肺损伤。本组发生肺部感染者仅22例(占24%)，远低于有关文献报道的30%,50%，有效降低了因肺部感染导致患者死亡的原因，因此对重型颅脑损伤患者，可推荐使用沐舒坦以预防和控制肺部感染。