机械刺激对C型子宫内膜种植窗期组织形态学的影响

机械刺激对C型子宫内膜种植窗期组织形态学的影响 机械刺激对C型子宫内膜种植窗期组织形 态学的影响 ? 22? tumorspecimens[J].NaTMeD,1998,4(7): 844.847. [10]MothH,Kononen,KallionoemiOP,eta1.TissueMi— croarrays:whatwilltheybringtomolecularandanatomic pathology[J].AdvAnatPathol,2001,8(1):14一 广州医药2007年第38卷第1期 20. [11]周小鸽,张劲松,张小平,等.组织芯片技术在检测 正常组织和肿瘤组织抗原表达中的应用[J].中华 病理学杂志,2002,31(2):181—182. (收稿日期:2006—11—10) 机械刺激对C型子宫内膜种植窗期组织形态学的影响 李权谭晓珊 遵义医学院附属医院妇产科(贵州遵义563000) 【摘要】目的探讨机械刺激对c型子宫内膜种植窗期组织形态学的影响.选择自然周期尿LH(+ +)日子宫内膜呈C型改变的不孕妇女20例为研究组,随机分成两组,各组10例.结果不孕妇女种植窗期子宫内 膜的组织结构形态学指标:腺体面积,腺体周长,腺体最大直径,腺腔面积,腺腔周长,腺腔最大直径,腺上皮细胞 总面积,腺上皮平均高度以及子宫内膜组织结构构成比指标:腺体面积(%),腺腔面积(%),腺上皮细胞总面积 (%),间质面积(%)和J蝣乙/间比值在对照组较刺激组低,比较其差异有显着性 (P<0.05).结论晚卵泡期c型子 宫内膜在种植窗期存在发育障碍,光镜下表现为内膜腺体发育迟缓,分泌不良.机 械刺激可促进c型子宫内膜在种植 窗期腺体发育,腺体表现顶浆分泌旺盛.机械刺激对于改善c型子宫内膜容受性是 安全,有效的,临床具有一定可行 性. 【关键词】不孕症子宫内膜种植窗机械刺激组织形态学 TheeffectofmechanicalstimulationtoendometrialmorphologyofpatternCduringtheimplantationwindow 厶Q啪 n,TanXiaoshan'.TheSecondAffiliatedHospimlofZunYiMedwdCollege,563000China 【Abstract】 ObjectiveToanalysetheeffectofmechanicalstimulationtoendometrialmorphologyofpatternCduring theimplantationwindow.MethodsTochoose20infertilitywomenwhoexhibitahomogeneouspatternCoftheendometrium onthepeakdayurineLH(+)ofthenaturalcycle,allpatientsweredividedintotwogroupsrandomly,eachgroupare10pa- tients.ResultsItwasasignicantdifferencethattheglandulararea,glandulargirth,maximalglanddiameter,lumenofgland area,lumenofglandgirth,lumenofglandmaximumdiameter,glandularepithelialcellcentrelineaverage,glandularepithelial celltotalareaandendometriumbiopsiesconstituentratiosuchasglandulararea,lumenofglandarea(%),glandularepithelial celltotalarea(%),stromalarea(%),glandulararea/stromalareabetweenControlgroupandStimulativegroup (P<0.05).ConclusionEndometriumofpatternCWasdevelopmentaldisturbarceduringwindowoftheimplantationat follicularphase,appearedepithelialglandofendometriumdevelopedretardationandsecertivepoorbylightmicroscope.Tow grouphavenothingtodowithE2,PlevelinsernlTLEpithelialglandofendometriumwereimp rovedbymechanicalstimulation duringwindowoftheimplantation,Appearedepithelialglandsecretiverich.ThatWassafean dvalidandfeasibilemethodtoim— pmveendometrialreceptivitybymechanicalstimulation. 【Keywords】Infertility;Endometrium;Windowoftheimplantation;Mechanicalstimulation;Morpholo gy 随着体外受精一胚胎移植技术的普及,人们对于运用B 超监测子宫内膜发育以及判断子宫内膜在月经周期中的形 态学变化和妊娠结局的关系已有了一些认识,对Gonen 等提出的将月经周期LH峰日或hCG注射日(晚卵泡期) 子宫内膜形态分为A,B,C三种类型的观点已普遍认可. Dickey_2等研究显示hCG注射日子宫内膜回声类型和胚胎 着床率相关.目前对子宫内膜不同回声的形成机制及组织 贵州省科技厅重点攻关项目(计字2001—1241) 通讯作者:谭晓珊教授,遵义医学院生殖中心(563000) 细胞学基础尚不清楚.近年有学者报道,在卵泡期中, 晚期通过刮宫机械刺激这种c型内膜可提高胚胎着床率. 本中心采用同样方法治疗也发现有一定的促进妊娠作用J, 但因对不孕症患者在卵泡中,晚期实施刮宫有悖于传统的 治疗常规,同时缺乏充分的理论支持,故目前还难以得到 广泛认可.本实验主要以生育期不孕症妇女为研究对象, 采用组织病理学方法及电子显微镜方法,探讨机械刺激对 广州医药2007年第38卷第1期 自然月经周期中C型子宫内膜在种植窗期组织细胞形态学 特征进行观察,旨在为机械刺激改善子宫内膜容受性的可 行性寻找理论依据. 1资料与方法 1.1研究对象选择:从2004年9月,2005年6月在本中 心因继发不孕接受自然周期排卵监测的育龄妇女中随机选 择排卵功能正常,子宫内膜厚度I>8inln,不孕病因为输卵 管因素患者2O例,随机分成两组,各组1O例.全部患者 妇科检查无阴道炎症,近3个月内未服用任何甾体激素类 药物,既往至少有过一次宫内妊娠,不孕患病期间未曾接 受过子宫内膜诊刮. 1.2子宫内膜类型确定:采用B型超声诊断仪(德国 SONLINEAdara)进行自然周期排卵监测,阴道探头频率 7.5MHz,由专人操作.患者均于月经周期第7,9天开始 接受检查,当优势卵泡直径达到14mm时,开始每日监测 尿LH峰出现日(尿LH试纸条由万华曼普生物工程有限公 司提供).尿LH峰判断:试纸条上实验线与对照线色度相 同或深于对照线色度.C型子宫内膜:从卵泡开始发育至 尿LH峰日,子宫内膜在超声图像上始终呈现边界清楚且 均匀一致的较强回声. 1.3主要仪器设备和试剂:主要仪器设备和HE染色试 剂,苏木素,伊红等由遵义医学院病理科提供. 1.4机械刺激子宫内膜方法及标本采集:刺激组在尿LH 峰日先接受特小号刮匙搔刮刺激子宫内膜前,后壁局部各 一 次,排卵后7天再在上述部位刮取子宫内膜2条;对照 组仅在排卵后7天刮取子宫内膜前,后壁1次并收集子宫 .每次手术前均向患者告知并签署手术知情同意 内膜2条 .两组均在排卵后第7天刮宫同时抽取肘静脉3ml,即 刻离心(3500r/min)15min后收集血清_70~C保存,以备 测定雌激素(estradiol,E2)和孕激素(progestogen,P). 1.5标本制备与 1.5.1常规HE染色 1.5.2图像分析:子宫内膜切片置于OLYMPUS显微镜 下,MIAS多功能图像分析仪在高倍镜下(×100)采集图 像,每张切片随机选择1O个视野进行测量.待测视野经摄 像系统扫描后显示于电脑荧光屏上,用鼠标分别勾画被测 腺体基底面(外侧轮廓)和腺腔面(内腔轮廓),计算机 分析系统策略并计算单个腺体,腺腔的横断面积,周长, 最大直径,最小直径,并根据测量结果计算每个视野腺体, 腺腔,腺上皮细胞总面积及间质面积的构成比,腺体面 间质面积比(简称腺/间比植)j. 计算: (1)每个视野腺体(腺上皮细胞)面积(%)=每个 视野腺体面积之和/每个视野固定面积×100%每个视野固 定面积为160236.71m (2)每个视野间质面积(%)=(每个视野固定面积 一 每视野腺体总面积)/每个视野固定面积×100% (3)腺上皮细胞平均高度=(腺体等效圆直径一腺腔等 ? 23? 效圆直径)/2 视野选择及检测标准:每一待测视野腺体数不少于3 个.为了避免所测腺体因测量切面不同产生误差,统一对 腺体的横切面进行测量(腺体纵横径之比不超过3:1). 1.6血清E,P激素浓度测定:采用化学发光法,DPC IMMULITEVer.4.11自动分析仪测定分析.雌激素双抗包 被放射测定试剂盒及孕激素双抗包被放射测定试剂盒均由 . 天津德普DPC公司提供 1.7统计学分析:本资料部分数据采用SPSS11.5软件进 行t检验,P<0.05表示差异有显着性意义. 2结果 2.1一般情况比较:两组患者的年龄,不孕年限,月经周 期等比较差异无显着性意义(P>0.05),见表1.接受刮 宫刺激的患者术后匀无发热及腹痛.阴道流血少,出血时 间最长36小时,最短18小时.术后48小时及第9天(排 卵后7天)分别阴道超声检查所有机械刺激者均无官腔积 血,子宫内膜厚度无改变,也未显示内膜缺损.所有未刺 激刮取C型子宫内膜条厚度明显较B超测量结果薄,且内 膜弹性和光泽较差,多呈菲薄碎片状,刺激后的C型子宫 内膜刮取明显较刺激前容易,子宫内膜条厚度与B超测量 结果相符,肉眼观察弹性和光泽良好. 表1两组患者临床一般情况比较(?s) 2.2两组患者体中期血清雌激素,孕激素水平比较:两组 患者血清雌激素,孕激素以及雌/孕激素水平均在本院月经 周期相应时期的正常值范围,各组间比较差异无显着性意 义(P>0.05),见表2. 表2两组黄体期血清E:,P水平比较(x?s) 2.3光镜观察:未刺激组镜下见子宫内膜腺腔轻度扩大, 弯曲较小,腺上皮细胞整齐地排列成一圈,高柱状,核卵 圆形,位于细胞中部,见核下空泡,间质水肿不明显,符 合分泌早期子宫内膜图像(见图1).刺激组经机械刺激 后,子宫内膜分泌反应较对照组有明显改善,见子宫内膜 腺腔增大,弯曲,呈锯齿状,腺体间靠近,腺腔内有分泌 物,腺上皮细胞柱状单层排列,核圆形,位于细胞基底部, 顶浆分泌旺盛.间质细胞大且圆,数目多,排列均匀,轻 度水肿,符合分泌中期子宫内膜图像(见图2). 2.4子宫内膜组织结构定量分析:对照组子宫内膜腺体面 积,腺体周长,腺体最大直径,腺腔面积,腺腔周长,腺 腔最大直径,腺上皮细胞总面积等指标均小于刺激组,腺 ? 24? 上皮平均高度大于刺激组,比较其差异具有显着性意义 (P<0.05),见表3.对照组子宫内膜腺体面积百分比 (%),腺腔面积百分比(%)和腺/间比值较刺激组低, 腺上皮细胞总面积百分比(%)和间质面积百分比(%) 较刺激组高,比较其差异有显着性意义(P<0.05),见表 4. 3讨论 3.1机械刺激促进C型子宫内膜种植窗期组织形态学的影 响:在正常月经周期中,卵巢排卵后,子宫内膜在雌,孕 激素的共同作用,尤其是孕激素的作用下,子宫内膜腺体 和间质逐渐发育成熟,为孕卵着床做准备.此期光镜下特 征为:分泌早期(排卵后第2,4天),腺上皮细胞出现核 下空泡;分泌中期(排卵后第5,9天),腺体弯曲,腺腔 内出现大量分泌物,细胞核位于基底部,间质水肿;分泌 晚期,腺体弯曲呈锯齿状,腺腔内分泌物减少,血管周围 广州医药2007年第38卷第 的间质出现早期蜕膜样改变. 表3子宫内膜组织结构形态指标(-i-s) 项目对照组刺激组 测量腺体数(个)804503 腺体面积(m)7833.7?3277.411566.7?3021.1 腺体周长(m)350.5?70.32429.1?73.3 腺体最大直径(m)126.3?41.6'157.4?33.9 腺腔面积(m)3342.5?856.9'6486.6?295.2 腺腔周长(m)242.2?78.0'350.5?84.7 腺腔最大直径(m)90.4?30.0'125.1?50.2 腺上皮细胞面积(m)4478.4?227.16105.2?230.1 腺上皮平均高度(m)17.5?3.815.6?3.8 注:P<0.05. 表4各组子宫内膜组织结构构成比(-i-s) 注:'P<0.05 本研究生种植窗期刮取对照组C型子宫内膜进行形态 学观察,光镜下发现仍可见细胞核下空泡,刺激的C型子 宫内膜见细胞基底部,顶浆分泌旺盛.间质细胞大且圆, 数目多,排列均匀,轻度水肿,符合分泌中期子宫内膜图 像.应用图像分析系统对子宫内膜进行定量测量分析,显 示对照组腺体面积,腺体周长,腺体最大直径,腺腔面积, 腺腔周长,腺腔最大直径,腺上皮细胞总面积等指标低于 刺激组,腺上皮平均高度高于刺激组,差异具有显着性意 义(P<0.05).计算对照组组织结构构成比指标腺体面积 (%),腺腔面积(%),腺上皮细胞总面积(%)和腺/间 比值低于刺激组,间质面积(%)高于刺激组,差异具有 显着性意义(P<0.05).这些结果提示,C型子宫内膜在 种植窗期的发育明显滞后,而机械刺激促使C型子宫内膜 在种植窗期腺体的发育.推测这种内膜腺体发育不良与胚 胎发育不同步,可能是C型子宫内膜患者种植率低下的重 要原因.本研究还对两组患者排卵后7天血清雌,孕激素 水平进行了比较,差异无显着性意义(P<0.05),说明C 型子宫内膜发育障碍和机械刺激度对C型子宫膜与血清雌, 孕激素水平及雌/孕比值无关,确切原因有待进一步研究. 3.2机械刺激促进C型子宫内膜种植窗期形态学的可能机 制:Loeb等在1907年首次报道,局部损伤几内亚猪的 子宫内膜能够促使其快速蜕膜化,这种蜕膜细胞的发育与 正常蜕膜细胞的发育完全相同.随后有人进行小鼠实验, 发现其他形式的损伤,如向其官腔内注油也能促使子宫内 膜蜕膜化,甚至用组织导管刮取局部子宫内膜后同样能通 过改善子宫内膜状态而提高小鼠IVF成功率'J.近年来, 国内外已有学者将子宫局部内膜修整或搔刮刺激用于治疗 人的C型,不均质型子宫内膜和子宫内膜息肉,均发现能 够提高IVF.ET周期胚胎着床率.但其作用机制不甚清 楚.有人从分子生物学方面进行研究,认为这些方法能够 促进子宫内膜蜕膜化可能与增加了一些子宫内膜容受性相 关因子表达有关,如:白血病抑制因子,白细胞介素1, 白细胞介素2和肝素结合型表皮生长因子等的分泌增 加j,也有学者认为与组织胺分泌增加有关.本实验 侧重观察搔乱刺激对C型子宫内膜组织形态结构的影响, 结果发现在晚卵泡期对C型子宫内膜进行刺激后,可见种 植窗期子宫内膜腺体和间质的发育明显得到改善.提示机 械刺激可以促进C型子宫内膜发育,有利于改善其对胚胎 的接受性. 3.3晚卵泡期机械刺激子宫内膜的可行性:目前,生殖临 床对在IVF周期中采用机械刺激子宫内膜的方法来改善异 常子宫内膜容受性已有一定认识,本研究上述结果也从子 宫内膜形学方面证实了这种治疗的有效性.但因在实施手 术的时机上有悖于传统的治疗常规,故要得到普遍认可, 对其可行性还需要更为细致和全面的观察.本实验在采用 小号刮匙搔刮刺激子宫内膜后,对40例患者全部进行了随 诊,发现术后阴道流血量均极少,流血时间最长未超过36 JJ,B~,无感染发生.其中10例接受2次搔刮术后48小时 及第9天(排卵后7天)复查B超,无1例官腔积血和内 膜缺损或变薄.分析子宫内膜能在短时间内迅速恢复,可 能与刮取内膜量少,刮宫时期正处于患者体内雌激素高水 平,有利受损内膜修复有关.由此说明,晚卵泡期机械刺 激子宫内膜对于改善C型子宫内膜容受性是一种安全有效 的方法,完全具有可行性.但C型子宫内膜在B超上的图 广州医药2007年第38卷第1期 像是如何形成的?与A型子宫内膜比较,其成像的组织学 基础是否有所区别?为什么B超测量C型内膜厚度正常, 实际刮宫却不易刮出组织?本研究还不能给出合理的解释, 有待进一步研究. 参考文献: [1]GonenY,CarperRF.Predictionofimplantationbythe sonographicappearanceoftheendometriumduringcon— trolledovarianstimulationforinvitrofertilization(IVF) [J].JournalofinVitroFertilization&EmbryoTrans— fer,1990,7(3):146—152. 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