脑梗塞后遗症临床路径

脑梗塞后遗症临床路径单 一、脑梗塞后遗症临床路径标准住院流程 （一）适用对象 单纯脑梗死无合并症或合并轻微无需特殊处理的合并症 （二）诊断依据 根据《中国脑血管病防治指南》 1、曾有脑梗塞病史，遗留肢体偏瘫或者智能障碍，可近期加重。 2、偏瘫、偏身感觉障碍、失语，共济失调等，部分可有头痛、头晕、呕吐、昏迷等全脑症状。 3、头颅CT提示MRI提示有老年脑改变，或者多发性脑梗塞(陈旧性)，腔隙性脑梗塞。 （三）纳入标准 1、符合诊断标准 疾病分期： 急性期：发病2周以内； 恢复期：发病2周至6个月； 后遗症期：发病6个月以上 2、无意识障碍 （四）排除标准 1、不符合纳入标准 2、有各种类型意识障碍 3,进展型 （五）治疗常规 1、内科综合支持治疗，应特别注意血压调控 2、抗血小板，调脂治疗 3、改善脑循环 4、神经保护治疗 5、中药活血化瘀治疗 6、康复治疗 （六）住院后检查的项目。 1.必需的检查项目： ( 1 )血常规、尿液 ( 2 )肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能； ( 3 )头颅CT、胸片、心电图。 2.根据具体情况可选择的检查项目：心肌酶谱、双颈动脉加双椎动脉彩超。 （七）选择用药。 1.降压药物：收缩压大于180mmHg 或舒张压大于110mmHg 时，可选用依那普利、赖诺普利.氨氯地平.非洛地平缓释片等。 2.抗血小板治疗：可选用阿司匹林、氯吡格雷等。 3.调脂药物：如他汀类。 4.中药治疗。 （八）标准住院日：7-10天 （九）出院标准 1、生命体征平稳 2、肢体或语言功能稳定或改善 （十）变异及原因分析 1、有合并症，进展性，病情危重，不能出院 2、住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间 延长和住院费用增加。 3、辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。 4、患者拒绝出院 脑梗塞后遗症临床路径表 患者姓名：             性别：        年龄：      门诊号：             住院号：             住院日期：       年    月    日    出院日期：      年    月     日   标准住院日：7天 时间阶段 住院第1天(住院日) 住院第2天 住院第3天 主要诊疗工作 □ 询问病史及体格检查 □ 完善病历 □ 医患沟通，交待病情 □ 检测并管理血压（必要时降压） □ 合理选择治疗及应用各类 药物 □ 主治医师查房，写上级医师查房记录 □ 评估辅助检查结果 □ 评价神经功能状态 □ 继续康复治疗 □ 主任医师查房，书写上级医师查房记录 □ 评价神经功能状态 □ 继续康复治疗 重要医嘱 长期医嘱： □内科护理常规 □ 护理级别 ○一级护理 ○二级护理 □ 饮食 ○低盐低脂饮食 ○低盐低脂糖尿病饮食 □ 陪护 □ 监测末梢血糖 ◎指尖血糖*5次 ◎指尖血糖*7次 ○测血压根据病情选择 ◎测血压 bid ◎测血压 qd ○ 心电监护 ○ 病重 ○ 吸氧 ○ 鼻饲 ○降压药（酌情选择：）: ○苯磺酸氨氯地平 5mg qd ○非洛地平 5mg qd ○卡托普利 12.5mg bid ○赖诺普利 20mg qd ○缬沙坦 80mg qd ○氢氯噻嗪 12.5mg bid ○抗血小板药物 ○阿司匹林 0.1 po qd ○氯吡格雷 75mg po qd ○他汀类药: ◎辛伐他汀钙 20mg qd □ 神经保护治疗（酌情选择：） ○吡拉西坦 100ml ivtt qd ○NS250ml+胞磷胆碱1.0 ivtt qd ○活血化瘀治疗(酌情选择1-2种)： ○NS250ml+银杏达莫30ml ivtt qd ○NS250ml+长春西汀30mg ivtt qd ○NS250ml+灯盏花素50mg ivtt qd ○NS250ml+丹参0.4g ivtt qd 临时医嘱： □ 血细胞分析 □ 尿液分析 □ 大便常规 □ 大便隐血 □ 肝功能A □ 肾功能 □ 血糖 □ 血脂分析A □ 电解质 ○心肌酶谱 □ 凝血常规 ○ 糖化血红蛋白 ○ 血流变 □ 心电图 ○常规心电图 ○床边心电图 ○头颅CT ○胸片 ○胸部CT ○颈部血管超 长期医嘱： □内科护理常规 □ 护理级别 ○一级护理 ○二级护理 □ 饮食 ○低盐低脂饮食 ○低盐低脂糖尿病饮食 □ 陪护 □ 监测末梢血糖 ◎指尖血糖*5次 ◎指尖血糖*7次 ○测血压根据病情选择 ◎测血压 bid ◎测血压 qd ○ 心电监护 ○ 病重 ○ 吸氧 ○ 鼻饲 ○降压药（酌情选择：）: ○苯磺酸氨氯地平 5mg qd ○非洛地平 5mg qd ○卡托普利 12.5mg bid ○赖诺普利 20mg qd ○缬沙坦 80mg qd ○氢氯噻嗪 12.5mg bid ○抗血小板药物 ○阿司匹林 0.1 po qd ○氯吡格雷 75mg po qd ○他汀类药: ◎辛伐他汀钙 20mg qd □ 神经保护治疗（酌情选择：） ○吡拉西坦 100ml ivtt qd ○NS250ml+胞磷胆碱1.0 ivtt qd ○活血化瘀治疗(酌情选择1-2种)： ○NS250ml+银杏达莫30ml ivtt qd ○NS250ml+长春西汀30mg ivtt qd ○NS250ml+灯盏花素50mg ivtt qd ○NS250ml+丹参0.4g ivtt qd 长期医嘱： □内科护理常规 □ 护理级别 ○一级护理 ○二级护理 □ 饮食 ○低盐低脂饮食 ○低盐低脂糖尿病饮食 □ 陪护 □ 监测末梢血糖 ◎指尖血糖*5次 ◎指尖血糖*7次 ○测血压根据病情选择 ◎测血压 bid ◎测血压 qd ○ 心电监护 ○ 病重 ○ 吸氧 ○ 鼻饲 ○降压药（酌情选择：）: ○苯磺酸氨氯地平 5mg qd ○非洛地平 5mg qd ○卡托普利 12.5mg bid ○赖诺普利 20mg qd ○缬沙坦 80mg qd ○氢氯噻嗪 12.5mg bid ○抗血小板药物 ○阿司匹林 0.1 po qd ○氯吡格雷 75mg po qd ○他汀类药: ◎辛伐他汀钙 20mg qd □ 神经保护治疗（酌情选择：） ○吡拉西坦 100ml ivtt qd ○NS250ml+胞磷胆碱1.0 ivtt qd ○活血化瘀治疗(酌情选择1-2种)： ○NS250ml+银杏达莫30ml ivtt qd ○NS250ml+长春西汀30mg ivtt qd ○NS250ml+灯盏花素50mg ivtt qd ○NS250ml+丹参0.4g ivtt qd 主要护理工作 □ 内科护理常规 □ 住院诊查 □ 健康咨询 □ 入院告知 □ 戴腕带 □ 入院护理评估 □ 卫生处置 □ 一次性病人用品 □ 疾病健康宣教 □ 心理护理 □ 心电监护的监测 □ 吸氧、测量生命体征及瞳孔意识变化，及时向医生反应病情变化 □ 协助患者行专科性检查如头颅CT/MRI □ 静脉采血（当天或次晨空腹）， 留取大小便标本 □ 实施一级护理，并根据护理级别实施整体护理 □ 遵医嘱执行中心静脉药物配置 □ 遵医嘱正确用药，观察用药反应 □ 做好安全护理及患侧肢体康复锻炼指导 □ 内科护理常规 □ 心电监护的监测 □ 吸氧、监测生命体征及瞳孔意识变化，及时向医生反应病情变化 □ 协助患者完善相关检查 □ 静脉采血（当天或次晨空腹），留取大小便标本 □ 遵医嘱执行各项治疗与护理 □ 遵医嘱执行中心静脉药物配置 □ 饮食与疾病相关知识指导 □ 患者及家属心理护理（必要时） □ 做好安全护理及患侧肢体康复锻炼指导 □ 内科护理常规 □ 心电监护的监测 □ 遵医嘱执行各项治疗与护理 □ 遵医嘱执行中心静脉药物配置 □ 患者及家属心理护理（必要时） □ 做好安全护理及患侧肢体康复锻炼指导 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无□有，原因： 1. 2. □无□有，原因： 1. 2. 护士 签名       医师 签名               时间 住院第4天 住院第5-6天 住院第7天 主要诊疗工作 □ 各级查房及病历书写 □ 评估辅助检查结果 □ 评价神经功能状态 □ 继续康复治疗 □ 通知患者及家属明日出院 □ 向患者交代出院后注意事项，预约复诊日期 □ 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案 □ 再次向患者及家属介绍患者出院后注意事项，出院后治疗和家庭保健 □ 患者办理出院手续，出院 重要医嘱 长期医嘱： □内科护理常规 □ 护理级别 ○一级护理 ○二级护理 □ 饮食 ○低盐低脂饮食 ○低盐低脂糖尿病饮食 □ 陪护 □ 监测末梢血糖 ◎指尖血糖*5次 ◎指尖血糖*7次 ○测血压根据病情选择 ◎测血压 bid ◎测血压 qd ○ 心电监护 ○ 病重 ○ 吸氧 ○ 鼻饲 ○降压药（酌情选择：）: ○苯磺酸氨氯地平 5mg qd ○非洛地平 5mg qd ○卡托普利 12.5mg bid ○赖诺普利 20mg qd ○缬沙坦 80mg qd ○氢氯噻嗪 12.5mg bid ○抗血小板药物 ○阿司匹林 0.1 po qd ○氯吡格雷 75mg po qd ○他汀类药: ◎辛伐他汀钙 20mg qd □ 神经保护治疗（酌情选择：） ○吡拉西坦 100ml ivtt qd ○NS250ml+胞磷胆碱1.0 ivtt qd ○活血化瘀治疗(酌情选择1-2种)： ○NS250ml+银杏达莫30ml ivtt qd ○NS250ml+长春西汀30mg ivtt qd ○NS250ml+灯盏花素50mg ivtt qd ○NS250ml+丹参0.4g ivtt qd 临时医嘱： □ 血细胞分析 □ 尿液分析 □ 肝功能A □ 肾功能 □ 血糖 □ 血脂分析A □ 电解质 □ 凝血常规 □ 心电图 ○常规心电图 ○床边心电图 长期医嘱： □内科护理常规 □ 护理级别 ○一级护理 ○二级护理 □ 饮食 ○低盐低脂饮食 ○低盐低脂糖尿病饮食 □ 陪护 □ 监测末梢血糖 ◎指尖血糖*5次 ◎指尖血糖*7次 ○测血压根据病情选择 ◎测血压 bid ◎测血压 qd ○ 心电监护 ○ 病重 ○ 吸氧 ○ 鼻饲 ○降压药（酌情选择：）: ○苯磺酸氨氯地平 5mg qd ○非洛地平 5mg qd ○卡托普利 12.5mg bid ○赖诺普利 20mg qd ○缬沙坦 80mg qd ○氢氯噻嗪 12.5mg bid ○抗血小板药物 ○阿司匹林 0.1 po qd ○氯吡格雷 75mg po qd ○他汀类药: ◎辛伐他汀钙 20mg qd □ 神经保护治疗（酌情选择：） ○吡拉西坦 100ml ivtt qd ○NS250ml+胞磷胆碱1.0 ivtt qd ○活血化瘀治疗(酌情选择1-2种)： ○NS250ml+银杏达莫30ml ivtt qd ○NS250ml+长春西汀30mg ivtt qd ○NS250ml+灯盏花素50mg ivtt qd ○NS250ml+丹参0.4g ivtt qd 今日出院 □ 通知出院 ○带药： ○阿司匹林 0.1 po qd ○辛伐他汀 10mg po qn 主要护理工作 □ 内科护理常规 □ 心电监护的监测 □ 遵医嘱执行各项治疗与护理 □ 遵医嘱执行中心静脉药物配置 □ 患者及家属心理护理（必要时） □ 做好安全护理及患侧肢体康复锻炼指导 □ 内科护理常规 □ 心电监护的监测 □ 遵医嘱执行各项治疗与护理 □ 遵医嘱执行中心静脉药物配置 □ 患者及家属心理护理（必要时） □ 做好出院前宣教及用药 □ 出院带药服用指导 □ 特殊护理指导 □ 嘱其定期门诊随诊 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无□有，原因： 1. 2. □无□有，原因： 1. 2. 护士 签名       医师 签名