晚期流产流产发生在妊娠12周至不足28周者

流产蒋兴伟流产:妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者称。早期流产:流产发生于妊娠12周前者晚期流产:流产发生在妊娠12周至不足28周者流产又分为自然流产和人工流产，本节仅限于自然流产自然流产的发生率占全部妊娠的15%左右，多数为早期流产一、病因导致流产的原因较多，主要有以下几方面。1(遗传基因缺陷早期自然流产时，染色体异常的胚胎占50%-60%，多为染色体数目异常，其次为染色体结构异常。数目异常有三体、三倍体及X单体等;结构异常有染色体断裂、倒置、缺失和易位。染色体异常的胚胎多数结局为流产，极少数可能继续发育成胎儿，但出生后也会发生某些功能异常或合并畸形。若己流产，妊娠产物有时仅为一空孕囊或已退化的胚胎。2.母体因素(1)全身性疾病:?妊娠期患急性病，高热可引起子宫收缩而致流产;?细菌毒素或病毒(单纯疱疹病毒、巨细胞病毒等)通过胎盘进入胎儿血循环，使胎儿死亡而发生流产。?孕妇患严重贫血或心力衰竭可致胎儿缺氧，也可能引起流产。?孕妇患慢性肾炎或高血压，胎盘可能发生梗死而引起流产。(2)生殖器官疾病:孕妇因子宫畸形(双子宫、纵隔子宫及子宫发育不良等)、盆腔肿瘤(如子宫肌瘤等)，均可影响胎儿的生长发育而导致流产。宫颈内口松弛或宫颈重度裂伤，易因胎膜早破发生晚期流产。(3)内分泌失调:黄体功能不足往往影响蜕膜、胎盘而发生流产。甲状腺功能低下者，也可能因胚胎发育不良而流产。(4)创伤:妊娠期特别是妊娠早期时行腹部手术或妊娠中期外伤，可刺激子宫收缩而引起流产。3(环境因素过多接触某些有害的化学物质(如砷、铅、苯、甲醛、氯丁二烯、氧化乙烯等和物理因素(如放射线、噪音及高温等)，均可引起流产。4(胎盘内分泌功能不足妊娠早期时，卵巢的妊娠黄体分泌孕激素外，胎盘滋养细胞亦逐渐产生孕激素。妊娠8周后，胎盘逐渐成为产生孕激素的主要场所。除孕激素外，胎盘还合成其他激素如β-绒毛膜促性腺激素、胎盘生乳素及雌激素等。早孕时，上述激素值下降，妊娠将难以继续而致流产。5(免疫因素妊娠犹如同种异体移植，胚胎与母体间存在复杂而特殊的免疫学关系，使胚胎不被排斥。若母儿双方免疫不适应，则可引起母体对胚胎的排斥而致流产。有关免疫因素主要有父方的组织相容性抗原、胎儿特异抗原、血型抗原、母体细胞免疫调节失调、孕期母体封闭抗体不足及母体抗父方1淋巴细胞的细胞毒抗体不足等。二、病理1.早期流产时胚胎多数先死亡，随后发生底蜕膜出血，造成胚胎的绒毛与蜕膜层分离，己分离的胚胎组织如同异物，引起子宫收缩而被排出。2.8周以内妊娠时，胎盘绒毛发育尚不成熟，与子宫蜕膜联系还不牢固，此时流产妊娠产物可以完整地从子宫壁分离而排出，出血不多。3.妊娠8-12周时，胎盘绒毛发育茂盛，与蜕膜联系较牢固，此时若发生流产，妊娠产物往往不易完整分离排出，常有部分组织残留宫腔内影响子宫收缩，致使出血较多。4.妊娠12周后，胎盘已完全形成，流产时往往先有腹痛，然后排出胎儿、胎盘。有时由于底蜕膜反复出血，凝固的血块包绕胎块，形成血样胎块稽留于宫腔内。血红蛋白因时间长久被吸收形成肉样胎块，或纤维化与子宫壁粘连。偶有胎儿被挤压，形成纸样胎儿，或钙化后形成石胎。其他压缩胎儿、浸软胎儿、脐带异常三、临床现流产的主要症状是停经、阴道流血、腹痛，可伴随阴道掉出组织物。1.早期流产的全过程均伴有阴道流血;胚胎分离及宫腔内存有的血块刺激子宫收缩，出现阵发性下腹疼痛，特点是阴道流血往往出现在腹痛之前。2.晚期流产时，胎盘已形成，流产过程与早产相似，胎盘继胎儿娩出后排出，一般出血不多，特点是往往先有腹痛，然后出现阴道流血。流产时检查子宫大小、宫颈口是否扩张以及是否破膜，根据妊娠周数及流产过程不同而异。四、诊断及鉴别诊断(一)诊断流产一般并不困难。根据病史及临床表现多能确诊，仅少数需进行辅助检查。确诊流产后，还应确定流产的临床类型，决定处理方法。1(病史停经史和反复流产的病史早孕反应阴道流血(量及其持续时间)腹痛(部位、性质及程度)阴道排液(色、量及有无臭味)阴道排出妊娠产物2(查体(l)全身状况，有无贫血，测量体温、血压及脉搏。(2)妇科检查，宫颈口是否扩张，羊膜囊是否膨出，有无妊娠产物堵塞于宫颈口内;子宫大小与停经周数是否相符，有无压痛等。检查双侧附件有无肿块、增厚及压痛。3(辅助检查(l)妊娠试验:定性后测HCG动态变化了解预后(2)B型超声显像:对鉴别诊断与确定流产类型有实际价值2(3)其他激素测定:主要有血孕酮的测定，可以协助判断先兆流产的预后(二)鉴别诊断1.流产的临床类型的鉴别类型先兆流产难免流产不全流产完全流产流血少增多多少?无腹痛轻加重减轻无组织排除无无常有(部分)有(完全)宫颈口闭可能扩张扩张或组织堵塞闭子宫大小与孕周相符相符或略小小于孕周正常或略小B超胚胎存活胚胎死亡残留组织正常宫腔HCG+滴度高+滴度低+滴度低–/+滴度低处理保胎尽早刮宫立即刮宫不必处理2.早期流产应与异位妊娠、葡萄胎、功能失调性子宫出血及子宫肌瘤等鉴别。五、流产的临床类型、特点及处理(一)流产的临床类型，实际上是流产发展的不同阶段。1(先兆流产:指妊娠28周前，先出现少量阴道流血，继之常出现阵发性下腹痛或腰背痛，妇科检查宫颈口未开，胎膜未破，妊娠产物未排出，子宫大小与停经周数相符，妊娠有希望继续者。要点:流血少，腹痛轻或无，妇科检查宫口未开，未破膜，子宫大小与停经周数相符，妊娠物未排出。处置:希望继续妊娠者休息，酌情用药不希望继续妊娠者人工流产或引产2(难免流产:指流产已不可避免。由先兆流产发展而来。要点:阴道流血量增多，超过正常月经量，可有血块排出，阵发性腹痛加剧，并可出现阴道流水，检查子宫颈口有时可见胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈口内，子宫大小与停径周数相符或略小处置:?一旦确诊，应尽早使胚胎或胎盘组织完全排出。?早期流产及时行吸宫术。?晚期流产因子宫较大，应促使胎儿胎盘自行排出后再行刮宫术?出血多、宫颈口开大，可配合手术取出胚胎3(不全流产:指妊娠产物己部分排出体外，尚有部分残留于宫腔内，由难免流产发展而来。要点:宫腔内残留部分妊娠产物，影响子宫收缩，致使子宫出血持续不止，甚至因流血过多而发生失血性休克。妇科检查宫颈口已扩张，部分妊娠物嵌顿于宫口,子宫小于停经周数。处置:?一经确诊，应及时行吸宫术或钳刮术，以清除宫腔内残留组织。?术中可使用宫缩剂减少出血利于操作。?有休克者，应输血输液纠正休克。?给予抗生素预防感染。4(完全流产:指妊娠产物己全部排出。3要点:阴道流血逐渐停止，腹痛亦随之消失。检查宫颈口已关闭，子宫接近正常大小。超声示宫腔空。处置:完全流产一般不需刮宫，但必须正确判断，必要时超声证实。注意:如不能确定，应按不全流产处理，以再作一次刮宫为宜(二)流产有三种特殊情况1(稽留流产指胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内尚未自然排出者。要点:宫内滞留妊娠物已死，胚胎或胎儿死亡后子宫不再长大反而缩小，早孕反应消失。妇科检查宫颈口未开，子宫较停经周数小，质地不软。处置(1)出血及凝血功能检查(2)如凝血功能障碍，应纠正后再行以下处理(3)应用雌激素(4)刮宫或引产注意:胚胎死亡后胎盘溶解产生凝血活酶进入母体血液循环，引起微血管内凝血，消耗大量凝血因子，稽留时间越长，引起凝血功能障碍的可能性越大。2(习惯性流产指自然流产连续发生3次或以上者。复发性自然流产(recurrentabortion)指自然流产连续发生2次近年国际上常用复发性自然流产取代习惯性流产。特点:每次流产多发生于同一妊娠月份，其流产经过与一般流产相同.病因:早期流产的原因:?常为黄体功能不足?甲状腺功能低下?免疫因素异常?染色体异常晚期流产最常见原因:?宫颈内口松弛?子宫畸形?子宫肌瘤3(流产合并感染流产过程中，若阴道流血时间过长、有组织残留于宫腔内或非法堕胎等，有可能引起宫腔内感染，严重时感染可扩展到盆腔、腹腔乃至全身，并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克等，称流产合并感染。要点:妊娠或人流史;感染体征;宫腔内常有残留物。各类流产均可发生，在不全流产中最常见处置:感染性流产的诊断一旦确立，处理必须掌握两大原则:一是迅速控制感染二是尽快清除宫腔内妊娠物4