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不同分娩方式对婴儿生长发育影响的临床研究

2017-09-21 37页 doc 70KB 33阅读

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不同分娩方式对婴儿生长发育影响的临床研究不同分娩方式对婴儿生长发育影响的临床研究 密级: 分类号: 不同分娩方式对婴儿生长发育 影响的临床研究 ,‘??,、, 作者姓名:邱萌 学科专业:儿科学 导 师:王航雁 答辩委员会主席:多.试 论文答辩日期:二。一。年五月三十一日 院样地址:北京市复兴路号 邮政编码: ?,、,??? ,? ,?,军医进修学院 研究生学位论文原创性声明 秉承我院“忠诚、敬业、和谐、创新的学风,本人声明:所呈交的论文是 我本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。据我所知,除了文 中特 别加以标注和致谢的...
不同分娩方式对婴儿生长发育影响的临床研究
不同分娩方式对婴儿生长发育影响的临床研究 密级: 分类号: 不同分娩方式对婴儿生长发育 影响的临床研究 ,‘??,、, 作者姓名:邱萌 学科专业:儿科学 导 师:王航雁 答辩委员会主席:多.试 论文答辩日期:二。一。年五月三十一日 院样地址:北京市复兴路号 邮政编码: ?,、,??? ,? ,?,军医进修学院 研究生学位论文原创性声明 秉承我院“忠诚、敬业、和谐、创新的学风,本人声明:所呈交的论文是 我本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。据我所知,除了文 中特 别加以标注和致谢的地方外,论文中不包含任何其他个人或集体已经发或撰写 过的研究成果,也不含为获得我院或其他教育机构的学位及证书而使用过的材 料,对本文的研究作出贡献的个人或集体,均已在文中做了明确的说明并表示谢 意。 申请学位论文与资料若有不实之处,本人承担一切相关责任。 戮纛翠篡猫. 军医进修学院 研究生学位论文版权使用授权书 本人保证毕业离院后,发表论文或使用论文工作成果时署名单位为军医进修 学院或解放军总医院。学院有权保留并向国家有关部门或机构送交论文原件、复 印件和电子版本,可以采用影印、缩印、扫描或其它手段保存论文以供被查阅和 借阅。学院可以公布学位论文的全部或部分内容保密内容除外。论文作者签名: 同期:? 指导教师签名: 戴:矽、引??‘?不同分娩方式对婴儿生长发育影响的临床研究 目 录 英文缩略语? 中文摘要英文摘要前 日 言吾??, 、对象和方法、结果、讨论、结论、参考文献 文献综述参考文献附 表个人简历致射??“??一 军医进修学院硕士学位论文 缩略词表 中文 英文 缩略语 世界卫生组织丹佛发育筛查试验阿氏评分 ,, 智力发育指数 精神运动发育指数发育商 智力指数新生儿暂时性呼吸困难上皮细胞钠离子 通道呼吸窘迫综合征肺透明膜病 美国妇产科学会 免疫球蛋白 免疫球蛋白 免疫球蛋白 分泌型免疫球蛋军医进修学院硕上学位论文 不同分娩方式对婴儿生长发育影响的临床研究 中文摘要 【研究背景】随着围产医学的发展,剖宫产已成为解决难产和某些产科合并 症、抢救产妇和围产儿生命的有效手段?。近年来随着医学科学技术的发展 和社会 因素的影响,剖宫产率在国内外逐年上升,大大超过了世界卫生组织剖宫 产率不超过%的规范标准。此现象引起了社会的广泛关注,综合衡量剖宫产的 价 ?????, 值需要客观资料其利与弊和近远期预后,以及客观评价剖宫产对婴儿生 长发 育的影响。 【研究目的】研究剖宫产、阴道分娩两种不同分娩方式对婴儿近期生长发育 的影响。具体包括:.不同分娩方式对婴儿患病率的影响;.不同分娩方式对 婴儿体格生长的影响;.不同分娩方式对婴儿运动智力发育的影响。 【研究方法】例婴儿母孕期正常其中男婴例,女婴例,按分 娩方式不同分为剖宫产组例自主择期剖宫产和阴道分娩组例。分别 于生后月、月,月三次随访,记录婴儿在新生儿期间、个月期间、 个月期间的患病情况,记录婴儿抬头、翻身、坐、爬,独站这五项大运动建立 时 间,测量婴儿的头围、身长、体重,采用量表测查婴儿智力发育情况,比较 两组生后月、月、 月三次随访各相关变量的关系。 【研究结果】.剖宫产组和阴道分娩组出生后于新生儿期间疾病发生率分别 为.%、.%,两组间差异没有统计学意义.,其中肺炎的发病率剖宫 产组明显高于阴道分娩组。两组婴儿出生后月期间各种常见病的发生明显多 于出生后月期间。剖宫产、阴道分娩两组出生后月期间婴儿胃肠道疾病 发生率分别为.%、.%,上呼吸道感染发生率两组分别为.%、.%,下 呼吸道感染发生率两组分别为.%、.%,其他疾病的发生率两组分别为.%、 .%。剖宫产、阴道分娩两组间以上各种疾病发生率的差异没有统计学意义 .。剖宫产、阴道分娩两组出生后月期间婴儿胃肠道疾病发生率分 别为.%、%,上呼吸道感染发生率两组分别为.%、.,下呼吸道感染 发生率两组分别为.、%,其他疾病的发生率两组分别为.、..剖宫 产、阴道分娩两组间.各种疾病发生率的差异没有统计学意义.。生后 军医进修学院硕士学位论文 月的两次随访期间,剖宫产组胃肠道疾病的发病率均高于阴道分娩组..两 组婴儿生后个月、个月、个月时头围、身长、体重指标进行检验,两组 婴儿个生长阶段个月、个月、个月的头围、身长、体重均无统计学意 义...对两组婴儿在运动发育方面:抬头、翻身、坐、爬、独站等建立 的时间进行检验,显示两种不同分娩方式出生的婴儿在大运动发育建立时间上 无统计学差异..对两组婴儿进行测查,未见明显异常的婴儿,在 个人一社会,精细动作一适应性、语言,大运动四个方面剖宫产组分别有人次、 人次、人次、人次可疑,阴道分娩组分别有人次、人次、人次、人次可 疑.两组总计可疑数比例分别为.%、.%,差异无统计学意义.. 【结论】.无医学指征的自主择期剖宫产与婴儿期疾病的发生无明显关联性, 但可能增加肺炎和胃肠道疾病的发病率。.无医学指征的自主择期剖宫产儿,婴 儿期体格生长与正常阴道分娩儿相比无差异。.无医学指征的自主择期剖宫产对 岁以内的婴儿运动、智力发育无不良影响,但需要进一步随访,以追踪远期影 响, 进一步评价。 【关键词】剖宫产,分娩方式,婴儿,生长发育军医进修学院硕士学位论文 ??????????????????????????????????????????????????一一 ’ : , 柚 , 啪锄 ?., 锄? ,. % . . . ’. ’,. : ’ ’.: , , . : . 、 , . , ’ . :. .% .%’嬲’ ... , 而岱 军医进修学院硕士学位论文 .% .% ,.%.%, .%.% .%. .%. , %.% ,.% .% .%,.%..% %, ’ ... , ,, ... , ., , , .. : .. :. ’ ’. ’ .. ’ .. , . , , : , , ? 军医进修学院硕士学位论文 不同分娩方式对婴儿生长发育影响的临床研究 ?? 刖吾 世纪年代,围产医学科学理念和科学技术的飞速发展,为防范围产期母 婴高危因素,使得剖宫产率增加,另一方面医疗机构和某些人口社会学因素 使得 非医学指征的剖宫产率也在增加如人为择期剖宫产。文献报道美国及大多数 发 达国家剖宫产率为%,个别国家甚至达%,大大超过了世界卫生组织 规定的剖宫产率%。我国剖宫产率年代以后明显增高,至今已明 显高于发达国家。全国性调查资料显示乜,近年来我国孕产妇的剖宫产率在 增 加,且随着时间推移,剖宫产比例由年前的.%,增至年的.%。 以北京市海淀区为例,剖宫产率年是.%,年达.%,近年有波动, 但一直在%左右口。 越来越多的无医学指征产妇主动要求择期剖宫产,这一现象已经引起了国内 外专家学者的关注。临床实践证明,医学指征剖宫产术为降低产妇及围产儿病死 率发挥了重要作用。然而,从剖宫产率与围产儿死亡率数据来看,围产死亡率并 不随剖宫产率的升高而下降。剖宫产在一定范围内降低了围产儿的死亡率,当剖 宫产率上升到一定水平后盲目提高剖宫产率,围产儿死亡率并不随之下降。部分 文献报道畸“也证明了此观点。有报道认为择期剖宫产对婴儿近期的体格发育、 心智发育没有影响口’’;也有报道认为剖宫产对儿童智力构成的某一方面有影响 ’?二射,还有报道认为剖宫产影响了婴儿某些疾病的发病率’扎?盯。然而各 种争议未达成一致。为此,本课题通过比较择期剖宫产、阴道分娩两种不同分娩 方式对婴儿生长发育的影响,客观地评价剖宫产的利与弊,以利于孕妇及其 家属 对分娩方式的知情选择,有利于医务工作者的专业判断,提高婴幼儿的健康水平。 军医进修学院硕士学位论文 研究对象及方法 一、研究对象与分组 、研究对象:选择年月至年月出生,在北京市海淀区妇幼 保健院进行保健体检的婴儿例,入选条件如下:、出生地为北京在京长住 年以上;、孕周周~周出生,出生时评分均大于分,自主择期 剖宫产或自然阴道分娩;、单胎;、孕母年龄岁岁,既往无严重的心、 肝、肺、肾疾病、内分泌疾病以及精神病等病史,本次孕期身体健康;、婴儿无 先天性疾患。 、自主择期剖宫产引:指无剖宫产医学指征的产妇自愿选择行剖宫产的分娩 方式。常见原因:、对分娩的恐惧;、对胎儿的过分担心,如;、对剖宫产认 识不足,如过分相信剖宫产的安全性和有效性,对其并发症及后遗症知之甚少; 因迷信思想要求择时分娩。 、剖宫产医学指型】:产妇因素:骨产道异常;软产道异常; 产力异常;胎位异常;其它异常生产史,如多次难产和死产;、妊娠 并发症,如妊娠高血压综合征、前黄胎盘、胎盘早剥、过期妊娠;内科合并 症,如心、肝、肾、肺、脑血管等疾病;外科合并症,如:脑出血、腹部会 阴损伤、骨盆骨折等。胎儿因素:胎儿宫内窘迫,胎儿发育受限, 巨大儿,畸形儿,如:双胎连胎;脐带因素,如脐带脱垂、脐带先露或脐 带绕颈?周; 、分组:根据分娩方式不同将研究对象分为自主择期剖宫产组组、阴道 分娩组组。各组具体情况如下: 组:自主择期剖宫产组,无医学指征剖宫产,例。其中男例,女 例。 组:阴道分娩组,不包括阴道助产,例。其中男例,女例。 二、方法 、随访: .建立随访:在征得家长同意的情况下的,采用填写随访登记表和查 阅北京市儿章保健记录手册相结合的方法,详细记录母婴的一般状况,包括 婴儿 的性别、孕周、出生闩期、评分、出生体重、出生身长、分娩方式、胎数, 军医进修学院硕士学位论文 父母亲年龄、文化程度,母亲的疾病状况包括既往史和本次孕期,婴儿的疾病 状况等。 .、随访:出生后个月、个月、个月进行次随访,随访内容:记录 患病情况,测量头围、身长、体重,记录抬头、翻身、坐、爬、独站这五项大 运 动发育建立时间,进行测查。 、患病率的评价 记录新生儿期、卜个月、一个月期间的呼吸系统疾病、胃肠道疾病等儿 科常见病的发生情况。 、体格生长的评价 对婴儿个月、个月、个月时头围、身长、体重的测量。 .体重:体重是判定婴幼儿体格发育和营养状况的一项重要指标。称婴儿体 重的方法为先用小被单将孩子兜住,称重,然后减去小被单及包括尿布在内的一 切衣物重量,即为婴儿体重。在测量前排大小便,尽量脱去婴儿衣裤、鞋帽、尿 布等,仅穿单衣裤:所测得的数据应减去婴儿所穿的衣物及尿布的重量。 .身长:测量婴儿头顶至足底的距离。是骨骼发育的一个主要指标,它包括 头、脊柱和下肢长的总和。采用特定的量板。测量前脱去婴儿的鞋、袜、帽、外 衣裤及尿布。小儿仰卧在量板的底板中线上,头接触头板,面向上。测量者站在 孩子的右侧,用左手按直小儿的双膝部,使两下肢伸直、并拢并紧贴量板的底板: 右手移动足板,使其紧贴的足底,读取身长的刻度。 .头围:测量时选用软尺,左手拇指将软尺零点固定在左侧眉毛的上缘,然 后紧贴皮肤经过枕骨结节最高点绕头围一圈回至零点,所读取数值即是头围。它 反映脑的发育,是脑容量的大小的指标。 、运动、智力发育的评价 .运动发育:记录婴儿抬头、翻身、 坐、爬、独站这五项大运动发育建立 时间。 .智力发育:依据年北京市儿童保健所修订的发育筛查手册》 行北方六市标准化的丹佛发育筛查试验 ,量表,全部筛查项目,由个能区,个项目组成:个人一社会 性:主要测试小儿对周围人们的应答能力和料理自己生活的能力,项:.注意 军医进修学院硕士学位论文 人脸、.反应性微笑、.自发的微笑、.拒绝把玩具拿走、.自己吃饼干、.设 法拿够不到的玩具、.躲猫猫游戏、.见生人有反应、.玩拍手或挥手再见、. 会表示需要、.用杯子喝水、.与检查者玩球、.模仿做家务、.在家里会 帮做简单事、.会脱外衣鞋小裤、.自喂狼藉少、.能玩交往的游戏、.会 洗手并擦干手、.会穿短袜鞋或裤、.能容易与母亲分开、.在协助下穿衣、 .会扣扣子、.会自己穿衣。岁检查项目为项。精细动作一适应性: 主要测试小儿看的能力和用手取物和画图的能力,项:.对称动作、.跟至中 线、.跟过中线、.两手握在一起、.视线跟。、.抓住拨浪鼓、.注意小丸、 .伸手够东西、.坐着会找线团、.拿两块积木、.耙弄小丸拿到了、.积木 传递、.拇一它指抓握、.积木对敲、.拇一食指抓握、.搭两层塔、.自发 乱画、.倒小丸一按示范、.倒小丸一自发地、.搭四层塔、.会搭八层塔、 .模仿画直线、.模仿搭桥、.模仿画“形、.会挑较长的线段、.模 仿画“十字、.模仿画“口形、.画入画三处、.会复制“口”形、. ? 画人画六处。岁检查项目为项。语言:主要测试小儿听、说和理解 语言的能力,项:.对铃声有反应、.会发语音不是哭、.出声笑、.尖声叫、 .叫名字有反应、.说无所指、.咿呀学语、.说有所指、 .除会爸爸妈妈外还会三个词、.指出一个说出名称的身体部分、.会把两个 不同词组合起来、.能跟三个方向中两个、.说出一张画的名字、.说出姓名、 .理解冷累饿、.理解介词个对个、.会说两个反义词、.认识四种颜 色中三种、.会对个词中个下定义、.说出东西是什么做的。岁检查 项目为卜项。大动作:主要测试小儿坐、行走和跳跃的运动能力,项: .俯卧举头、.俯卧举头。、.俯卧举头、.坐头稳定、.俯卧抬胸、.腿 能支持一点重量、.拉坐头不滞后、.翻身、.不支持的坐、.扶东西站、. 拉物站起、.能自己坐下、.扶家具走、.能站瞬息、.独站、.弯腰再站 起来、.走得好、.走能向后退、.会上台阶、.踢球、.举手过肩扔球、 .双足并跳、.独足站秒钟、.跳远、.能骑三轮脚踏车、.独足站 秒钟、.独脚跳、.脚跟对着脚尖向前走、.独足站秒钟、.脚跟对着 脚尖退走、.抓蹦跳的球。?岁检查项目为项。测试表附后,表的定边 和底边标明年龄分区,从月每个月分区,岁每半年分区,从左至右从 军医进修学院硕士学位论文 大到小代表小儿能通过该项目的百分比,分为%、%、%及%。项目内标 有者表示该项目可根据家长报告评定通过或不通过,项目内有编号者,表示 应 按注解好内的说明要求进行测试。测试者应先按实足年龄正确的标出年龄 线。 测试项目,要求通过年龄线左边的所有项目应予测试,允许测次,再决定 失败。失败以表示,通过以表示,表示拒绝,表示无条件表示。结果评 定:异常:有个或更多能区项或更多失败者,个能区有项或更多 失败,个能区有个失败且通过年龄线项目都失败。可疑:个能区有项 或更多失败,个能区或更多能区有项失败,且该区通过年龄线项目都失败。 下常:无上述情况。检测结果异常或可疑不代表诊断性测试结果,但可供早期 发 现、筛选出婴幼儿发育的潜在问题。 测试时允许家长陪同,为使舒适,取得合作,放松紧张情绪,可让 坐在家长腿上,给卜件玩具让小儿玩,熟悉测试场面,并应对家长解释清 楚,配合好测试工作。应当场测试的项目,不允许家长干预或代替。测试项目 从 左开始逐项进行,或先易后难测试。 三、质量控制 对婴儿进行头围、身长、体重的测量使用统一的测查工具包括婴幼儿体重称、 软皮尺、身长测量尺。的测定方法与测定物件均按照标准规定执行。三次测 评同一地点、同样环境中严格按照测查要求进行。记录研究对象的多种联系 方式, 并在随访中及时更改变动的联系方式,以减少失访发生。 四、统计学方法 采用.统计软件进行统计学分析,计量资料采用均数?标准差? 表示,组间比较采用检验或检验。.为差异有统计学意义。 军医进修学院硕士学位论文 继甲 皇口木 一、研究对象的基本情况均衡性的比较 所有婴儿随访区间为?个月,次随访时间为生后个月、个月、个 月。比较两组婴儿的性别.、.、孕周.、.、出 生体重.、.、出生身长.、.无显著性差异。比较 两组婴儿父亲、母亲的年龄及文化程度之间无显著性差异.,结果见表、 。 麦盔组性剔:空鲮:出生佳重的出控 阴道盆娩组垦组 圭 : 组剔 剖宜亡组?组例数 . .男女 .?. . . .?. 孕周 . . .?. .?. 出生体重 . . .?. .?. 出生身长 羔 墨: 组墨 ?组 垦组例数 . . .?. .?. 父亲年龄 . . 父亲文化程度 ?大中 小 .?. . . .?. 母亲年龄 . . 母亲文化程度中 军医进修学院硕上学位论文 二、两组婴儿生后患病率的比较 为仅暴露不同分娩方式这一单因素对婴儿生后的健康问题的影响,在本课题 进行之初就排除了有异常的产前情况如孕母健康问题、胎盘因素、脐带因素 等 和异常的产时情况如宫内窘迫、脐带绕颈等的婴儿。婴儿出生时评分 均大于分,两组评分差异没有统计学意义。剖宫产组和阴道分娩组新生 儿期间疾病发生率分别为.%、.%,两组间差异没有统计学意义。具体病症包 括肺炎剖宫产组例,阴道分娩组例、病理性黄疸剖宫产组例,阴道 分娩组例、脐炎剖宫产组例,阴道分娩组例、脓疱病剖宫产组例, 阴道分娩组例、呕吐腹泻剖宫产组例,阴道分娩组例。其中肺炎发病 率剖宫产组为.%高于阴道分娩组.%.见表。 塞墨题组堑生‘』翅回的垒痘壅 ?组 墨: 缉捌 垦缉 例数 . .评分 .% .%. . 总患病人数 .% .% . . 肺炎 . .%. . 病理性黄疸 . .% .%. 脐炎 .% .% . 脓疱病 堕吐腹冱 :曼堡 星:昼箜 :墨曼至 :墨 对两组婴儿生后个月期间、个月期间患病情况进行统计,将常见疾 病分为胃肠道疾病包括呕吐、腹泻、上呼吸道感染包括咽峡炎、扁桃体炎、 喉炎等、下呼吸道感染包括支气管炎、毛细支气管炎、肺炎、其他包括佝 偻病、肠套叠、肛周脓肿、尿路感染、惊厥等,见表、。从表中结果可见,两 组婴儿出生后?月期间各种常见病的发生明显多于出生后月期间。剖宫产 组、阴道分娩组于月期间胃肠道疾病发生率分别为.%、.%,上呼吸道 感染发生率分别为.%、.%,下呼吸道感染发生率分别为.%、.%,其他 疾病的发生率分别为.%、.%。两组间以上各种疾病发生率的差异没有统计学 意义.。 军医进修学院硕士学位论文 剖宫产组、阴道分娩组于月期间胃肠道疾病发生率分别为.%、%, 上呼吸道感染发生率分别为.%、.%,下呼吸道感染发生率分别为.%、 %,其他疾病的发生率分别为.%、.%。两组间以上各种疾病发生率的差异没 有统计学意义.。从表、可以看出,剖宫产组胃肠道疾病的发病率均 高于阴道分娩组。 麦垒西组坚‘』生卮西仝且朗闻的星瘤室 组剔 ?组 垦组 墨: 例数 、 胃肠道疾病 .% .% . . .%. . 上呼吸道感染.% .% .% . . 下呼吸道感染 其他疾病 .%.% . . 塞墨题组璺』生厦昼二至仝旦期间的星瘟壅 组剔 ?组 旦组 芷 例数 胃肠道疾病 .% .% . . 上呼吸道感染 .%.. . .% .%. . 下呼吸道感染 .% . 其他疾病 .%. 金让 垒【皇:坠 ’ 皇垒:丛 :垒 :墨 三、剖宫产组与阴道分娩组婴儿体格发育的比较。 分别记录两组婴儿生后个月、个月、个月时头围、身长、体重,两组 指标之间进行检验,结果见表。两组婴儿各生长阶段个月、个月、个 月的头围、身长、体重比较,差异均无统计学意义.。 军医进修学院硕士学位论文 .?. .?. . . 月 头围 .?. .?. . . 身长 .?. .?. . . 体重 月 头围 .?. .?. . . 身长 .?. .?. . . .?. .?. . . 体重 .?. ?.?. . 。 月头围 . 身长 .?. .?. . . . 体重 .?. .?. 四、两组在大运动发育建立时间上的比较 两组婴儿在抬头、翻身、坐、爬、独站这几项大运动发育建立时问的比较, 见表。结果显示两种不同分娩方式出生的婴儿在大运动发育建立时间上无统 计学 差异.。 塞匦组太运动筮直建童堕间旦 .. 纽刿 ?组 垦缦 .. 例数 抬头 .?. .?. . . .?. .?. . . 翻身 .?. . . 坐 .?. 爬 .?. .?. . . 独站 .?. .?. . . 五、两组生后个月、个月、个月时测查的比较 对例婴儿进行测查,通过测查没有测定为异常的婴儿,可疑者也很 少,两组婴儿在生后个月、个月、个月时测查的结果,见表。次 随访在个人一社会方面剖富产组进行人次测查,人次为可疑,阴道分娩组进 行人次测查,人次为可疑。在精细动作一适应性方面剖宫产组进行人次 军医进修学院硕士学位论文 测查,人次为可疑,阴道分娩组进行人次测查,人次为可疑。在语言方面 剖宫产组进行人次测查,人次为可疑,阴道分娩组进行人次测查,人 次为可疑。在大运动方面剖宫产组进行人次测查,人次为可疑,阴道分娩组 进行人次测查,人次为可疑,两组总计可疑数比例分别为.%,.%, 差异无统计学意义.。 麦垦西缉生盾仝且:垦仝且:至仝且旦旦墨测查的出越 亟目 生卮仝旦 生卮鱼仝且 生卮星仝且 金让 组 组 组 细 组 组 绢 绍 个人一社会 . 可疑 .% .% 正常精细动作一适应性 . 可疑 .% .% 正常语言 . 可疑 .% .% 正常大运动 . 可疑 .% .% 正常总让 :垒丛 鱼:垒整 :丝窒星 , 军医进修学院硕士学位论文 讨论 世界卫生组织在著名医学期刊《柳叶刀》上报告啪,对中国、 印度、日本、越南、泰国、菲律宾、尼泊尔、斯里兰卡、束埔寨个亚洲国家 的 剖宫产调查中,中国年月年月的剖宫产率高达%,而个国家 的平均值仅为.%。该报告同时指出,中国无剖宫产手术指征行剖宫产手术的 比 例占全部剖宫产中的.%,同样在抽样国家中排名第一,剖宫产率达.%, 而排名其次的越南,无手术指征而进行剖宫产手术的仅为%。 急剧上升的剖宫产率已引起广大专家学者、卫生部门的关注。较多的研究从 母体出发去探讨剖宫产手术分娩的利与弊,本课题研究除外了导致剖宫产的 医学 指征,以婴儿为研究对象,通过比较无医学指征的自主择期剖宫产与正常阴道分 娩在近期内对婴儿各项生长发育指标的影响,以探讨无医学指征的自主择期剖宫 产对婴儿生长发育的利弊。 一、剖宫产对婴儿疾病发生率的影响 本课题剖宫产组和阴道分娩组婴儿于新生儿期间疾病的总发生率分别为 .%、.%,两组间比较,差异没有统计学意义。具体病症包括肺炎、病理性黄 疸、脐炎、脓疱病、呕吐。虽然新生儿期间两组婴儿的总体发病率没有统计学差 异,但肺炎的发病率剖宫产儿高于阴道分娩儿。虽然统计学分析没有显著性差异, 但提示剖宫产可能增加新生儿期肺炎的发病率。自然分娩时子宫节律地收缩,使 胎儿胸廓受压与扩展,有利于胎儿肺部活动及出生后的气体交换,有利于预防湿 肺及新生儿吸入性肺炎。由于胎儿在产道内受挤压,既使肺泡、支气管、气管内 的液体排出,也使胎儿血中的氧分压比剖宫产儿低,出生后氧分压升高的程度比 剖宫产儿大,这种改变在新生儿出生后能有效的刺激并兴奋呼吸中枢,迅速建立 自主呼吸,可预防新生儿窒息。另外剖宫产术时产妇在麻醉时易产生低血压,影 响胎儿血循环,严重时可致胎儿窒息。因此剖宫产儿较阴道分娩儿容易发生呼吸 系统并发症,如湿肺、羊水吸入性肺炎、肺不张、肺透明膜病等。有国内相关报 道认为,相对于阴道分娩,剖宫产分娩的儿奄发育到成人以后发生诊断性哮喘的 危险性增加?引,相对危险为.%可信限为..。 本课题对两组婴儿生后个月期间、一个月期间患病情况进行统计,生 后月期间各种常见病的发生明显多于生后月期间,但两组婴儿间常见疾 军医进修学院硕士学位论文 病的总发病率无统计学差异。其中胃肠道疾病的发病率不管在生后卜个月期间, 还是在?个月期间,剖宫产组均略高于阴道分娩组。这可能与剖宫产母乳喂养 率低,人工喂养不当有关。婴儿胃?肠道发育还不够成熟,胃液中的胃酸少,消化 酶的活性差,若婴儿辅食添加不当就容易造成消化功能紊乱,引起腹泻。国内的 相关研究妇订同样认为剖宫产和阴道分娩婴儿,在生后个月、个月、个月随 访期间,未发现两组婴儿疾病发生危险的差异,婴儿常见病年总计比较的结果 发现剖宫产后发生婴儿腹泻的危险是阴道分娩儿的.倍。国外研究也表明,剖 宫产出生的婴儿发生腹泻和胃肠炎的危险大于正常产儿’’铂。剖宫产儿胃肠道 微生物发育异常可能导致腹泻风险增加。同样母乳喂养的婴儿,生后前天检测 肠道菌群,双歧杆菌的平均水平阴道分娩儿组高于剖宫产儿组;甚至剖宫产儿组 中部分样本在生后天时检测双歧杆菌值低于定量实时测定法的检测极限九。 与自然分娩儿相比,月龄剖宫产婴儿有着低数量的双歧杆菌和类杆菌属,而且梭 菌属含量较高,月龄剖宫产婴儿的双歧杆菌和乳酸杆菌仍然低于自然分娩儿刀。 国外对不同分娩方式出生的岁儿童进行队列研究显示,剖宫产儿童胃肠道微生 物发育异常,梭菌属含量高于阴道分娩儿童,该菌属与双歧杆菌属共同维系胃肠 道菌群平衡,这提示剖宫产可能造成的菌群失衡是一个长期的过程而不仅仅局限 于婴幼儿时期膻钉。 近年来有报道,自然产儿脐带血中、等免疫因子高于剖宫产儿,因此 剖宫产儿发生感染的机会增多。是唯一能通过胎盘的免疫球蛋白,通过段 可从怀孕母亲体内穿过胎盘,进入胎儿血循环内。由于新生儿至月龄婴儿均处 于低水平,从母体经胎盘转运对于胎儿出生后的抗感染能力具有重要的生 理意义。该转运过程为主动性的汹,可能是这个过程经过了宫缩的作用,胎儿通 过产道时,胎儿胎盘脉管系统压力变化而产生一种超滤机理九,使得阴道分娩儿 脐血要高于剖宫产儿。不能通过胎盘,阴道分娩使其增高的原因,更多的 研究将其归结为在不同的分娩方式过程中,神经内分泌网络对免疫系统的不同影 响的结果乜。另外由于剖宫产产妇泌乳时间延迟,故纯母乳喂养率低于自然分娩 者,从而减少了母乳中免疫球蛋白的摄入。基于以上因素,剖宫产儿对感染的抵 抗力较阴道分娩儿低,易患感染性疾病。 二、剖宫产对婴儿体格生长的影响 军医进修学院硕士学位论文 婴儿体格生长首先受遗产因素的影响,充足和调配合理的营养是婴儿体格生 长的物质基础,疾病对其影响也十分重要,其他的如良好环境卫生条件、生活制 度、护理、教养、锻炼等均可促进婴儿体格生长。本课题对客观条件进行控制, 比较两组婴儿个月、个月、个月时头围、身长、体重,显示两组婴儿的体 格生长无显著性差异。提示剖宫产对婴儿期的体格生长没有直接的影响,与国内 的一些文献报道盯』一致。 剖宫产可能通过对母乳喂养成功率、婴儿疾病易感性的影响,间接的影响婴 儿的体格生长。母乳喂养对预防肥胖的发生有潜在的作用。母乳喂养对肥胖预防 作用的机制是:.母乳喂养儿血清瘦素水平较高,有研究显示母乳中的瘦素水平 与婴儿血浆的瘦素水平呈正相关,且纯母乳喂养儿比配方奶喂养儿血清水平要高 乜引。.母乳中含有长链多不饱和脂肪酸,其能抑制多种神经递质如多巴胺、羟色 胺等的释放,这些物质在控制食欲和饱腹感以及肥胖的病理等方面起着重要的作 用啪。此外母乳中脂肪含量高于配方奶易于产生饱腹感,从而预防婴儿的过度摄 食。已有研究证实啪不同的喂养方式可影响岁婴儿的体格发育,人工喂养儿 肥胖及超重总体发生率高于母乳喂养儿和混合喂养儿。然而文献报道口嵋剖宫产术 后产妇哺乳延迟,乳量减少,纯母乳喂养率低于阴道分娩产妇。这样从母乳喂养 的角度来看,剖宫产可对婴儿体格生长产生间接的负面影响。如前文所述,剖宫 产儿对感染的抵抗力较阴道分娩儿低,易患感染性疾病。所以从疾病的易感性来 说剖宫产也可对婴儿体格生长产生间接的负面影响。本课题未发现剖宫产对婴儿 期体格生长的影响,可能与样本量有关,还需在今后的临床研究中扩大样本量以 观察其影响。 三、剖宫产对婴儿运动、智力发育的影响 剖宫产对婴儿的运动、智力发育的影响学者们观点并不一致,目前主要有两 种观点。一种观点认为,剖宫产对婴儿运动、智力发育无影响。本研究比较剖宫 产、阴道分娩两组婴儿运动、智力发育方面,不管是在大运动的建立时间上,还 是次的测查都没有显示组间的统计学差异。筛查结果显示个人一社会、 精细动作一适应性、语言、大运动个能区测定没有异常者,可疑者都较少,各能 区测定结果的组间差异没有统计学意义。国内有文献报道阳采用?岁婴幼儿发育 筛查量表发育筛查量表对名不同分娩方式的婴儿进行测查,从运动、 军医进修学院硕士学位论文 社会适应性、智力个能区计算出发育商和智力指数,两组间的 和差异无统计学意义。另有文献报道呻采用和量表对名不同 分娩方式的婴儿进行智力发育的测查,一结果显示不同分娩方式对岁以内婴儿心 智发育的不良影响无明显不同。第二种观点认为,剖宫产对婴儿智力构成的某一 方面可能有影响。在精神运动发育方面的差异,国内报道们采用婴幼儿发 育量表对例个月婴儿测试,结果阴道分娩儿精神运动发育指数高于 社会因素剖宫产儿,而剖宫产组与阴道分娩组婴儿的智力发育指数无差异。 国外也有文献报道剖宫产对儿童的精神运动发育有一定影响副。在语言、社交能 力方面的差异,文献报道?对例婴幼儿采用“岁小儿精神发育检查表”测 智能发育商,结果语言.和社交行为.发育商顺产儿较剖宫产儿高, 两组婴幼儿的大运动、精细动作和适应能力发育商及总发育商无显著性差异。另 有报道嘲采用全国~岁小儿五项神经心理发育测评方法,从大运动、精细运 动、适应能力、语言能力、 社会行为能力个方面对例婴儿智力测评。 结果显示剖腹产对语言能力有显著影响,不及格率显著高于自然产的婴儿. ,其他个方面,两组无统计学差异。 剖宫产可能影响婴儿运动、智力发育的机制是剖宫产手术可能增加新生儿缺 氧和窒息的风险,从而影响脑功能。剖宫产术中麻醉时容易发生孕妇血压下降, 当正常血压孕妇收缩压低于.或高血压孕妇收缩压下降幅度超过基础值的 /时,可使子宫胎盘血流量降低,导致胎儿缺氧及酸中毒?。剖宫产儿未经过产 道挤压,气道内液体储留,增加气道阻力,影响通换气,故呼吸系统并发症多, 如窒息、湿肺、羊水吸入、肺不张及肺透明膜病等。严重时造成胎儿缺氧、窒息。 以上两点提示剖宫产可增加新生儿缺氧和窒息的风险,造成脑损伤。另外对不同 分娩方式的脑动脉血流参数研究发现,出生后小时内阴道分娩儿脑血流指数高 于剖宫产儿,但经过脑血管的适应性调节作用,生后?小时后这种差别消失。 提示选择剖宫产和自然分娩在正常情况下不会影响婴儿的智力发展钔。本课题研 究对象出生时评分均大于分,没有新生儿缺氧和窒息的表现,故两组婴 儿运动智力发育无差异。 目前国内外较多文献报道了剖宫产对儿章感觉统合能力的不良影响,正常分 娩方式的胎儿在胎头下降过程中,触觉、前庭平衡功能即开始发育。在经产道近 军医进修学院硕士学位论文 个小时的不断挤压使全身皮肤、躯干四肢及胎头连续接受了压力触觉及视、听、 嗅觉等信息输入,刺激大脑产生分辨、统合作用,并反射于肢体做出适应性协 调 活动。剖宫产儿欠缺了出生时大脑和皮肤的压力触觉刺激,到婴幼儿期出现感觉 统合失调的可能性增大,即感觉刺激信息不能在中枢神经系统进行有效的组合, 整个身体不能和谐有效地运作,出现学习与交往困难。对名儿童进行感觉统 合能力的问卷调查,结果显示剖宫产出生儿童的感觉统合失调率高于自然分娩出 生的儿童口勃。对例感觉统合失调儿童出生时的分娩方式进行分析调查,显示 剖宫产儿童较正常阴道分娩儿童的前庭平衡、本体感功能差,触觉防御功能不当 更为明显。目前剖宫产对儿奄感觉统合能力的不良影响,主要集中在学龄期前 后的感觉统合功能方面,测评多是在学龄期进行。但目前缺乏婴儿感觉统合功能 的测评量表,无法对其进行此方面测评,因此,有必要进一步随访两组婴儿的发 育情况。 通过不同分娩方式对婴儿生长发育影响的临床研究,我们看出无医学指征的 自主择期剖宫产不会影响婴儿期常见疾病的总发生率,但会增加肺炎及胃肠道疾 病的发病率。本课题中两组婴儿肺炎、胃肠道疾病的发病率比较,.没有统 计学意义,考虑与样本量有关,在今后的研究中需进一步扩大样本量观察其对发 病率的影响。无医学指征的自主择期剖宫产对一个月婴儿的头围、身长、体重 等体格生长没有影响,对岁以内的婴儿运动、智力发育无不良影响。目前岁 内婴儿的心智发育还不完善,测评项目相对较少,很多能力还没有充分得以体现, 特别是感觉统合相关的能力,因此,需要继续追踪不同分娩方式对儿童远期生长 发育影响,尤其应关注感觉统合方面能力,以期通过研究及时发现异常,及早建 议家庭对儿童进行训练或康复干预等,使儿童获得良好的身心发展。军医进修学院硕士学位论文 结论 .无医学指征的自主择期剖宫产与?个月婴儿疾病发生无明显相关性, 但会增加肺炎及胃肠道疾病的发病率。 .无医学指征的自主择期剖宫产对一个月婴儿的体格生长没有影响。 .无医学指征的自主择期剖宫产对岁以内的婴儿运动、智力发育无不良影 响,但需要进一步扩大样本量,长期随访,以追踪远期影响。 军医进修学院硕士学位论文 参考文献 【】曹泽毅.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社,,?. 【】郭素芳,赵凤敏,吴匡时,等,年至年我国剖宫产率变化趋势及社会 人口学影响因素的研究.中华围产医学杂志.,:. 】张颖.北京市海淀区年剖宫产率及相关影响因素分析.中国生育学杂 志,,:. 】黄醒华.对剖宫产术的思考.中国实用妇科与产科杂志,,:. 玲,岳静.年剖宫产率及其社会因素分析.医学与社会.,:?. 】王中秋.剖宫产率上升与围产儿病死率关系的探讨.中国实用医 药,,:. 】童梅玲,应小燕.不同分娩方式对婴幼儿智能和体格发育影响的探讨.南京 铁道 医学院学报.,:. 安继业,冯彩英,刘安民,等,不同分娩方式婴儿的气质与智力及体格发育.中 国 妇幼保健.,:. 】张文坤,郝波,赵更力,不同分娩方式对婴儿心智发育的影 响..:. 罗莹莹,陶芳标,胡传来.社会因素剖宫产婴儿的智力、运动发育及气质评定. 中国全科医学,,:,. 】欧萍,洪淑琼,魏安玲,等.剖宫产与自然分娩对婴幼儿生长发育的影响.海 峡预防医学杂志,,:. 【 , , ? . ,. : , , . .【 ,,:?. . 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率呈负相关:、和周剖宫产发生呼吸系统疾病的风险分别增加了倍、 倍和倍,周后剖宫产引起的新生儿严重呼吸系统疾病风险减少乜。因此, 年美国妇产科学会建议选择性剖宫产应该在胎龄满周后或自发性产程发 动后进行。剖宫产引起呼吸系统疾病以新生儿暂时性呼吸困难 ,、呼吸窘迫综合征 ,最常见, 可能会增加哮喘患病风险。 .剖宫产与新生儿暂时性呼吸困难 新生儿暂时性呼吸困难又叫新生儿湿肺,是由于胎儿肺液清除延迟引起 的一种相对较轻的、自限性肺部疾病,病理改变以细支气管周围淋巴管和支 气管 血管间隙液体积聚所致肺水肿为主要特征,是足月和近足月儿呼吸窘迫的常 见病因,国内报道其发病率占剖宫产儿的.%、阴道分娩儿的.%?。主要 内出现不同程度的呼吸急促症状,轻者症状多于? 改善, 表现为出生 重者可能持续 。多项临床调查显示,出生时患的婴儿,以后发生喘息症 状如毛细支气管炎、哮喘及急慢性支气管炎等的风险也大大增加,因此有学 者提 出可能是喘息症状的早期临床表现。临床随机对照研究发现,与儿章期哮 喘病显著相关,并且是其单一的高危因素,尤其是男性患儿隅,推测可能与遗传易军医进修学院硕士学位论文 感性等因素有关。 剖宫产引起新生儿湿肺的发病机制:自然分娩时产道对胎儿胸廓的挤压, 使一肺液经呼吸道排除,而剖宫产儿缺乏此挤压过程。肺泡上皮细胞钠 离子通道 ,在肺液清除中的作用同益受到重视。 是限制转运和肺液重吸收的关键,的表达受胎儿发育的调节,并在 妊娠后期突然升高。研究证实和患儿转运机制不成熟或受损是其发病 的重要机制之一阳’。自然分娩过程中,氧和各种激素如儿茶酚胺、糖皮质激素、 甲状腺激素晒相互作用形成了调节表达和活性的肺部微环境,通过提高 的基因表达,促进肺泡上皮细胞由分泌向重吸收模式切换。自然分娩时儿茶 酚胺水平明显升高,对于肺液迅速清除非常重要一,并且血浆肾上腺素水平与肺液 分泌的抑制或重吸收存在线性关系。糖皮质激素能提高活性,从而有利于肺 液清除;还可提高肺对 肾上腺素类药物和甲状腺素的反应性;精氨酸加压素 在产程中浓度升高,能抑制肺液的分泌。选择性剖宫产儿由于缺乏自然分娩过程 中所形成的促进肺液清除的肺部微环境,会导致肺液吸收的延迟,引起。 研究表明,肺液清除机制是在妊娠后期逐渐发育形成的,但肺泡上皮细胞由 分泌 转为吸收模式是由分娩触发而突然切换的。肺液吸收开始于出生前。产程开 始后,肺泡上皮细胞由卜分泌为主转变为吸收为主,肺液流向也由分泌转变 为吸收。选择性剖宫产娩出的新生儿,肺发育尚未由胎儿期转换为过渡期、肺泡 上皮细胞尚未完成分泌模式向吸收模式的切换,因此易引起肺液吸收延迟而发生 湿肺。剖宫产儿血浆蛋白较阴道分娩儿低,降低了血浆胶体渗透压,肺液在脉 管系统吸收障碍,使肺液积聚,危险增加。 .剖宫产与新生儿呼吸窘迫综合征 , 新生儿呼吸窘迫综合征又称肺透明膜病 ,是由肺表面活性物质缺乏而导致,出生后不久出现呼吸窘迫并呈进行性加 重的临床综合征。多见于早产儿,近年来,随着剖宫产率的升高,剖宫产所致足 月或近足月儿越来越多,因此受到人们的关注。来自加拿大、意大利和美国 的一项临床资料显示,阴道分娩和剖宫产足月儿发病率分别为.%.%和 .%.% 。另一项研究报道显示,剖宫产和选择性剖宫产足月儿发病率分 别为.%和.%?。这种风险的增加与胎龄明显相关,以孕周为高峰,军医进修学院硕士学位论文 孕周后与分娩方式似乎无显著相关。 剖宫产致新生儿可能的发病机制:提前分娩造成医源性早产,而早产 可导致肺表面活性物质缺乏。剖宫产市液残留量较多,影响表面活性物质分 泌;且过多的肺液使肺组织扩张受限,纤维蛋白形成增多,而血中纤溶酶活性较 低,不易溶解透明膜,导致肺透明膜病。越来越多的证据表明,肺液清除不足在 的发病机制中担当重要角色铂。产程缺乏可引起产程相关的激素改变,影 响胎儿肺成熟而增加风险羽。医学指征剖宫产儿的母亲或胎儿本身存在高 危因素。足月儿和近足月儿,呼吸窘迫症状出现较迟,给明确诊断带来一定的 难度。肺表面活性物质治疗也往往推迟到很晚,此时病情已进展产疗效也较早产 儿差。 .剖宫产与哮喘 哮喘是儿童期呼吸系统的常见疾病之一,是多种细胞和细胞组分共同参与的 气道慢性炎症性疾病,这种慢性炎症导致气道反应性增加,通常出现广泛多变的 可逆性气流受限,并引起反复发作性喘息、气促胸闷或咳嗽等症状。研究认为剖 宫产出生的儿童哮喘的患病风险增加?引。而且无论剖宫产儿有无哮喘或变态反 应症的家族史,哮喘的患病风险均增加。紧急剖宫产比选择性剖宫产出生的儿 童患哮喘的风险更大。?等通过对名岁儿童的回顾 性队列研究发现,剖宫产分娩相对于正常产分娩的儿童,患变态反应性疾病和哮 喘的风险增加,如果是“重复剖宫产分娩则儿童患变态反应性疾病和哮喘的风 险还会增加,提示剖宫产出生与儿童期哮喘的患病风险增加相关联。 剖宫产出生的儿童哮喘的患病风险增加的机制可能是剖宫产影响小儿胃肠道 微生物构成,进而影响免疫系统发展“埔。如果儿童肠道微生物的构成不利,则 可能增加变态反应性疾病的易患性。婴儿有益的肠道微生物源于母体阴道,在阴 道分娩的过程中这些肠道微生物移植于胎儿体内,而剖宫产缺乏这一过程。剖 宫产儿没有与母体阴道微生物接触,缺乏严格厌氧菌。与正常产儿不同,剖宫产 儿小生物群变迁过程更为缓慢,甚至个月时仍然如此,研究发现拥有高数量梭 菌属的儿章哮喘发病率明显高于拥有低数量梭菌属的儿童,这也证实早期肠道微 生物构成不利能够影响免疫生理的发育,增加哮喘患病风险。等。门也 认为分娩方式很可能经由肠道菌群发展影响婴儿的免疫系统发展。 军医进修学院硕十学位论文 剖宫产儿哮喘患病风险是否增加,目前学者们观点并不一致。有研究认为剖 宫产儿哮喘的患病风险没有增加。等幽在队列研究中得出结论,剖宫产儿哮 喘的患病风险增加的证据并不充分.,%:..。另有学者认 为生后短期内剖宫产儿哮喘的患病风险增加,但长期随访观察剖宫产儿与正常产 儿哮喘的患病风险趋于一致心。 .剖宫产与儿童胃肠道疾病 研究表明,剖宫产出生的婴儿发生腹泻和胃肠炎的危险大于正常产儿豇’驯。 剖宫产儿胃肠道微生物发育异常可能导致腹泻风险增加。研究发现,同样母乳喂 养的婴儿,生后前 检测肠道菌群,双歧杆菌的平均水平正常产儿组高于剖宫 产儿组;甚至剖宫产儿组中部分样本在生后时检测双歧杆菌值低于定量实时 测定法的检测极限汹。与下常产儿相比,月龄剖宫产婴儿有着低数量的双歧杆 菌和类杆菌属,而且艰难梭菌数量较高瞳,月龄剖宫产婴儿的双歧杆菌和乳酸 杆菌仍然低于正常产儿心引。有学者对不同分娩方式出生的岁儿童进行队列研究 显示,剖宫产儿童胃肠道微生物发育异常,梭菌属含量高于正常产儿童,该菌属 与双歧杆菌属共同维系胃肠道菌群平衡,这提示剖宫产可能造成的菌群失衡是一 个长期的过程而不仅仅局限于婴幼儿时期九。导致剖宫产儿胃肠道微生物发育异 常的原因主要为:剖宫产儿没有与母体阴道微生物接触,其小生物群变迁过 程更缓慢,有益微生物缺乏,菌群失衡瑚。剖宫产母亲在围生期抗生素的使 用也可能造成菌群失衡。剖宫产新生儿吮乳后,抗生素随乳汁进入肠道,可直接 杀灭肠道内已存在的双歧杆菌等专性厌氧菌,影响新生儿肠道菌群正常建立】; 母乳喂养不足或缺乏。剖宫产分娩的母亲产后泌乳延迟,使剖宫产儿最初的母 乳喂养率较低旧,正常菌群不易建立。有益的肠道菌群是较高数量的双歧杆菌及 较低数量大肠杆菌和艰难梭菌,与母乳喂养儿相比,人工喂养儿有着更多的大肠 杆菌和艰难梭菌,肠道菌群结构不良旧。同时,离开了母乳这一婴儿最优质的天 然食品,小儿消化不良甚至肠道感染的概率都会增加。 .剖宫产与儿童
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