成都中医药大学研究生西医外科学考试重点（仅供参考）

外科补液 1. 水含量和分布： 成年男子水的总量约占体重的60％，女性占55％。新生儿的体液总量占体重的80%、婴幼儿可达70％，其中细胞内液占40％、细胞外液占20％（组织间液15％,淋巴液13%、穿细胞液2%、血浆区5％）。第三间隙（肠腔、腹腔、胸腔）液，增加将导致水的异常分布，引起体液的代谢紊乱。 2. 正常血清钠浓度135—150mmol／Ｌ、平均142mmol／Ｌ。钠的平衡规律是“多进多排、少进少排、不进几乎不排” 3. 正常血清钾浓度3.5—5.5mmol／Ｌ、平均5mmol／Ｌ。K＋浓度增高时，心肌兴奋性降低，K＋浓度降低时，心肌兴奋性增高。 4. HCO3－对Cl的增减相互起代偿作用，当Cl－下降时，则必有HCO3－增高，所以低氯时，可引起硷中毒，高氯时引起酸中毒。 5.高渗性缺水：以缺水为主，血清钠＞150mmOl／Ｌ，其中度现为 眼眶凹陷。 补水量＝日需量＋1／2累积丢失量＋ 额外丢失量。 *累积丢失量＝（血钠测得值－正常值）×ｋｇ×4 * 按缺水程度（4％、6％、8％）×ｋｇ。 .低渗性缺水（慢性缺水、继发性缺水）血清钠＜135ｍｍol/L，中度表现皮肤弹性降低 补钠总量＝日需量＋1／2累积丢失量＋额外丢失量 其中累积丢失量按公式补Ｎacl＝（血钠正常值—测得值）×kg×0.6 2 × 17 等渗性脱水（混合脱水或急性脱水），水和钠等比例丢失，是外科最常见的类型。如急性腹泻、大量呕吐。 6.低钾血症 ，血清k＜3.5mmol／L，表现有： 神经肌肉应激性↓当血K低于3mmOl／L时出现软弱无力；低于2.5mmol／L时，出现软瘫，呼吸肌麻痹，呼吸困难，腱反射下降，严重者神志淡漠、昏迷。 胃肠功能改变表现为口苦、恶心呕吐，严重者胃肠平滑肌张力下降，表现为胃肠扩张腹胀，肠鸣音减弱等肠麻痹表现。 心血管系统改变。低钾时心肌兴奋性增高，心率增快，出现心悸、 心律失常、心室纤颤。心电图改变为早期T波低平，倒置，晚期ST段下移、θT间期延长，Ц波出现。严重时心脏停搏于收缩期。 7.静脉补充钾注意事项： 1）尿多才能补钾 2）10％kcl切不可静脉推3）浓度＜3‰ 4）速度＜80／分钟5）日总量 一般缺钾4-6g、 严重者6-8g／日 6） 观察 8.高血钾表现： 心肌兴奋性↓，心率减慢，心律失常，心室纤颤。心电图改变可出现T波高尖，θT间期延长，严重时心脏停搏于舒张期。 神经肌肉应激性增高 ，四肢肌肉乏力，肌张力增高，腱反射亢进，肌肉疼痛麻木，麻痹，亦可引起呼吸困难。 酸中毒，高钾时，细胞外K＋移向细胞内，每3个K＋ 移向细胞内时，即有2个Na＋、1个H＋移向细胞外，而引起细胞外H＋浓度增高，引起酸中毒。 9.CO2－CP 是指状态下血浆HCO3的含量，就是1000ml血浆中HCO3-的mmOl数。正常值为23－29mmOl／L，平均27mmOl／L。 10.代谢性酸中毒的原因;① 产酸过多如高热、严重感染、休克、糖尿病、饥饿、长期禁食等体内代谢不全，酸性产物堆积，使HCO－去中和消耗而含量减少②失硷过多，如严重腹泄、肠瘘、胆瘘丧失大量含NaHCO3的消化液。③排酸障碍，肾功能障碍、少尿无尿时，肾脏不能正常发挥排酸保硷的作用。 11.轻度代酸CO2－CP＜18mmol／ ，中度CO2－CP＜13mmol／L，重度酮臭味意识变化CO2－CP＜10mmol／L 12．5％NaHCO3（毫升）＝（正常值－测得值）×Kg×1ml×1mmol 先输入计算结果的一半。 13. CVP 6－12CmH2O 营养支持 1.人体所需营养物质：1）能量（正常25-35KPa/Kg）;2）水电解质、酸碱；3）氮；4）维生素、微量元素；5）矿物质 损伤 1.损伤：外界各种不同的致伤因素作用于机体，引起组织或器官在形态和/或功能上的破坏，并伴有不同程度的局部和全身反应。 2.闭合伤：钝性力引起，皮肤粘膜完整。有挫伤，扭伤，挤压伤，冲击伤 开放伤：擦伤，裂伤，撕脱伤等 3.创伤局部表现：红 肿 热 痛 4.伤口愈合类型一期愈合a创口小 ,不感染,组织破坏少 b经缝合,创缘对合,炎症反应轻 c表皮再生,少量肉芽组织 d瘢痕少 e无菌伤口及经清创缝合的伤口 二期愈合a伤口大,坏死组织多,伴有感染 b伤口收缩,炎症反应重 c肉芽组织填平伤口,然后表皮再生 d愈合后形成瘢痕大. 5.伤口分类：清洁伤口（I）：即无菌手术切口，创缘整齐没有污染，多能一期愈合。污染伤口（II）：损伤6-8内，有细菌沾染但未大量繁殖，可清创缝合变其为清洁伤口。感染伤口（III）：受伤时间长，细菌繁殖引起感染化脓。控制感染，加强换药引流.。伤口一期愈合为甲，二期愈合为乙。 6.现场外伤抢救ABC三部曲：A（Airway）保持呼吸道通畅；B(Breathing)进行有效人工呼吸；C(circulation)建立有效人工循环 7.清创术基本要求：1）应扩大伤口切开深肌膜,彻底止血,切除失活组织,取出异物；2）伤口尽早清创,最好6小时,最迟72小时；3）休克的伤员应在伤情稳定后再清创；4）根据先重后轻的原则清创；5）如发现坏死组织,引流不畅,应再次清创。 8腹部损伤 症状：1）空腔脏器损伤:腹痛，持续性不太剧烈为炎症引起，交替性为梗阻，刀割样为穿孔 2）实质脏器损伤:内出血,纯痛，血性休克 体征：1）腹膜刺激征---即压痛,反跳痛,腹肌紧张. 2） 气腹征—即肝浊音界缩小或消失,X线腹部立位平片可见膈下有游离气体(即新月形阴影).提示胃肠穿孔. 3） 腹叩有移浊,肠鸣音减弱或消失.腹式呼吸减弱或消失, 空腔脏器穿孔较明显.另外开放性腹部损伤可见腹壁有伤口或内脏突出等. 腹穿：1）不凝血为腹腔内出血 2）黄色液：胆囊，十二指肠穿孔 3）白色浑浊食物残渣，胃穿孔 9. 胸部损伤 1）有300ml积液时，X线可见到肋膈角变钝，达500ml时，即有胸膜腔积液征。 2）胸膜腔的生理特点：密闭性：与外界不相通，两侧互不相通。 胸膜腔负压：吸气时－8—－10CmH2O， 呼气时－3—－5CmH2O 3）胸腔穿刺：气胸穿刺：患侧锁骨中线第二肋间隙。血胸穿刺：患侧腋中线到腋后线第六、七肋间隙。 4）胸部损伤后，引起胸膜腔内积气，称为损伤性气胸。损伤性气胸分闭合性、开放性、和张力性三类。 5）张力性气胸：肺或支气管破裂后，形成活瓣、吸气时空气进入胸膜腔，而呼气时闭合、空气不能排出，使胸膜腔压力增大。又叫高压气胸。 急救原则：胸腔穿刺抽气，减低胸腔内压力。 6）开放性气胸急救原则：迅速封闭胸壁伤口 7）损伤性血胸：胸部损伤后引起胸膜腔内积血，称损伤性血胸。 8）进行性血胸判断指标：1）休克逐渐加重，经抗休克治疗血压不回升或不稳定。2）抽出血很快凝结，出血快且量大。3）经闭式引流观察，连续3h引流量都在250ml以上、提示进行性出血。4）Hb、RBC、红细胞压积进行性下降。 9)胸腔闭式引流：备2500ml广口瓶，瓶塞打两孔分别插长、短玻璃管一根。长玻管接内径0.5—1Cm橡皮管，使用时水封瓶内置无菌水约1／3，使长玻管在水面下至少5Cm。 10.颅脑损伤 1）颅脑损伤有三大特特点：死亡率10-20%；发生率30-50%；致残率34%，病情发展快。 2）颅脑损伤分类：头皮损伤；颅骨损伤；脑损伤 3）头皮血肿分类：皮下血肿；帽状腱膜下血肿；骨膜下血肿 4）头皮血肿诊断要点　　 类型 　　部位 　　　 质感 　　 范围 皮下血肿 　　 皮下组织层 　　较硬，无波动 　局限 帽状腱膜下血肿 帽状腱膜与骨膜间 较软，有波动 广泛 骨膜下血肿 骨膜与颅骨之间 张力高 不超过颅缝 5）颅内高压征（ICP）：由于颅腔内容物增多或体积缩小引起的颅内压平衡失调综合征 6）正常颅内压: 0.7-2.0kpa(70-200mmH2O) ICP >2.0kpa(200mmH2O) 颅腔容积 颅腔容积＝脑组织体积 ＋ 脑血容量 ＋ 脑脊液 (1400mL) 1250mL 75mL 75mL 100% 89% 5.5% 5.5% 7）全身性血管加压反射(神经性调节反应)：二慢一高" 于1902年Cushing作为观察颅内压的指标，BP升高---全身周围血管收缩 ；P减慢---心搏出量；R深慢---肺泡02-CO2充分交换 8）颅内高压征临床表现：①头痛；②呕吐；③视乳头水肿----颅内压增高三主征 ④意识障碍：谵妄、痴呆、朦胧、昏迷；⑤生命体征改变：BP ,P ,R---“二慢一高”；⑥视力障碍、复视；⑦抽搐及去大脑强直 9）脑水肿是脑组织对各种致病因素的一种反应,即过多的液体积聚在脑组织的细胞外间隙中和/或细胞内,引起脑容积的增大 10）脑疝类型及表现：小脑幕裂孔疝（颞叶沟回疝）；枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝） 11）脑休克的病人必须在4分钟内抢救 11烧伤 1）由热力引起的组织损伤统称烧伤 2）中国新九分法： 头部前后各3% 一侧上肢上半部分前后各1.75% 颈项前后各1.5% 上肢下半部分前后各1.5% 胸腹前后各13% 手掌前后各1.25% 会阴1% 男性 臀部左右各2.5%，女性为3.0% 一侧下肢上半部分前后各5.25% 一侧下肢下半部分前后各3.25% 脚踝、脚背及脚掌男1.79%，女1,5% 3)小儿体表面积估算法： 头颈部=9+（12-年龄）；胸腹前后各3x9%；一侧上肢前后各9%；双下肢=46-（12-年龄） 4）烧伤深度的鉴别和转归 深度 损伤深度 外观特点和临床特征 感觉 温度 创面愈合过程 Ⅰ度 表皮浅层 生发层健在 红斑、轻度水肿、干燥. 烧灼感 微增 3 – 5天痊愈,无疤痕. Ⅱ度 浅Ⅱ度 生发层、真皮乳头层. 水疱较大、去表皮后创面红润、潮湿、水肿. 剧痛 增高 2周左右愈合,不遗留疤痕,短期有色素沉着. 深Ⅱ度 真皮网状层,仍残留有皮肤附件. 水疱较小、去表皮后创面微湿、红白相间、水肿明显. 疼痛 稍低 3—4周愈合,有疤痕. Ⅲ度 皮肤全层、皮下组织、肌肉、骨骼. 蜡白或焦黄炭化,干燥皮革样,可见树枝样粗大静脉网. 痛觉消失 低 需植皮或上皮从周围健康皮肤长入,愈合后遗留疤痕或畸形. 5） 轻度烧伤的初期处理：清创（ 浅Ⅱ°水疱皮应予保留）；包扎或暴露疗法 6） 烧伤休克的补液治疗： 第1个24小时,每1%烧伤面积(Ⅱº、Ⅲº)每公斤体重补液量为1.5ml(小儿2.0ml) 其中: 胶体液 : 电解质液 = 0.5 : 1 广泛深度烧伤者为 0.75 : 0.75 另加生理需要量5%G.S.2000ml 补液速度先快后慢,第1个8小时补入总量的一半,另一半于以后16小时补入。 第2个24小时，胶体和电解质液减半,水分补充仍为2000ml。 急腹症 1.定义：急腹症是指以急性腹痛为主要表现、需要早期诊断和及时处理的腹部疾病的总称。 2.常见病因：1）炎症性疾病；2）消化道穿孔性疾病；3）梗阻或绞窄性疾病 ；4）腹腔脏器破裂出血性疾病（不凝血） ；5）腹腔血管性病变；6） 其他疾病 ：肺炎、肋间神经痛、膈胸膜炎、急性心包炎、急性心肌梗死、急性右心衰竭等均可引起不同程度的腹痛。 3）夏科三联征：黄疸伴腹痛、高热-------急性梗阻性化脓性胆管炎 4）移动性浊音：腹腔积液 > 500ml 5）检查顺序：望—听—触---扣 6）急腹症的治疗原则：及时做出诊断，并制定正确、及时、有效的治疗方案。 具体治疗：1）首先注意患者的全身情况； 2）诊断明确者，应考虑手术治疗① 需要立即手术：急性化脓性或坏疽性阑尾炎；急性梗阻性化脓性胆管炎；绞窄性肠梗阻；胃十二指肠溃疡急性穿孔（发生在餐后或有弥漫性腹膜炎）。② 暂时不需要手术：急性单纯性阑尾炎；急性胆囊炎（无高热、黄疸）；胃十二指肠溃疡急性穿孔（发生在空腹或腹膜炎局限）。③不需要手术：水肿型急性胰腺炎；麻痹性肠梗阻。 3）暂时难以明确诊断者，应积极对症治疗。剖腹探查：① 疑有腹腔内活动性、进行性出血； ② 疑有肠坏死或肠穿孔，呈现全腹腹膜炎者；③ 经非手术治疗，病情无明显好转反而加重者。 4）手术原则：彻底手术：急性胆囊炎→胆囊切除术，肠坏死 → 肠切除 ； 胃十 二指肠溃疡急性穿孔 →胃大部切除术 分期手术：病情危重、不能耐受彻底手术，或腹腔感染严重、不适合做彻底手术，应考虑。急性胆囊炎只能做胆囊造瘘术，肠梗阻只能做肠造瘘术，胃十二指肠溃疡急性穿孔只能做穿孔修补术 急性阑尾炎 急性单纯性阑尾炎 1阑尾生理功能 (1).分泌功能(2).蠕动功能生理功能(3).免疫功能 2病因：梗阻；神经反射；细菌感染 3诊断：1）转移性右下腹疼痛；2）右下腹腹膜刺激征；3）发病前有恶心、欲吐、畏寒、发热4）血常规、腹部立位片示有炎症反应；5）盲肠充气（+） 4鉴别诊断：1）与右侧泌尿路结石鉴别：突发性阵发性绞痛,向会阴部大腿内侧，腰部放射（沿输尿管放射痛）痛，痛时剧烈，不痛时如常人，肾盂造影可提示结石，尿常规在痛后有镜下血尿。 2）与右侧卵巢扭转鉴别：原有包块史，突然出现绞痛，持续性加重，痛位较低，,下腹可及包块，有卵巢囊肿病史，B超检查可明确诊断 3）急性胃肠炎 以吐泻为主，腹痛为阵发行，肠鸣亢进，腹部无固定压痛点。 4）右下肺炎，胸膜炎。可反射性腹痛但查体腹部无体征。表现为发热胸痛，咳嗽，体征在胸音 5）处理原则：积极准备急诊手术治疗，同时使用广谱抗生素。 急性胆囊炎 1. 主要症状 突发右上腹剧烈绞痛，常在进油腻食物后或夜间发作，疼痛常放射至右肩或右背部，称为胆绞痛。 2. 主要体征 右上腹明显压痛、反跳痛和腹肌紧张。Murphy征（莫菲征）阳性，是急性胆囊炎的典型体征。 3. 辅助检查(1) 血常规: 白细胞计数及中性粒细胞升高； (2) 肝功：血清谷丙转氨酶升高； (3) B超: 胆囊肿大、胆囊壁增厚、胆囊内强回声光团； (4) CT: 胆囊肿大、胆囊壁增厚、胆囊内结石 急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC） 1. 主要症状右上腹痛、寒战高热、黄疸，称为夏柯（Charcot）三联征。病情进一步发展，出现神志淡漠（中枢神经抑制）和休克，即称为雷诺（Reynolds）五联征。 2. 主要体征： 右上腹及剑突下明显压痛及腹肌紧张，肝脏肿大、压痛、叩痛。体温常高达40℃以上，脉率达120~140次／分钟，血压降低，呼吸浅快，轻度黄疸。 3治疗原则是紧急手术解除胆道梗阻、通畅胆道引流。 1）非手术治疗：时间一般控制在6小时之内 2）手术治疗 ：采用胆总管切开减压、T管引流， 急性胰腺炎 1分为单纯水肿型和出血坏死型（重型）两大类。 2主要症状 ① 腹痛：多在暴饮暴食、酗酒后突发，呈持续性剧烈疼痛； ② 腹胀：常伴随腹痛出现，多较严重； ③ 恶心、呕吐：发病开始即可出现较频繁的恶心、呕吐，呕吐物为胃十二指肠内容物，呕吐后腹痛腹胀并不缓解； ④ 发热：开始为中等程度发热，体温38℃左右。胰腺坏死组织并发感染时，常有寒战、高热，体温在38.5℃以上； ⑤ 黄疸：25%左右出现不同程度黄疸； ⑥ 休克：见于急性出血坏性胰腺死炎。 3 体征：急性水肿性胰腺炎为上腹部局限性压痛，常无明显腹肌紧张。急性出血坏死性胰炎时，上腹部或全腹有明显压痛，伴有肌紧张和反跳痛。移动性浊音多为阳性。肠鸣音减弱或消失。 4 实验室检查 ：①血、尿淀粉酶测定：血清淀粉酶在发病1~2小时即开始升高，24小时达到高峰，一般2~5天恢复正常。尿淀粉酶在发病12~24小时开始上升，且下降缓慢，可持续1~2周甚至更长时间。 值得注意的是：淀粉酶高低与病变严重程度不一定成正比。 ②血清钙测定：急性出血坏死性胰腺炎时，血清钙几乎都下降，其下降程度与预后密切相关。 5. 影像学检查 ：B 超、CT 6 治疗原则：急性水肿性胰腺炎：一般采用非手术治疗：① 禁食、胃肠减压；② 解痉、止痛；③ 抑制胰腺分泌；④ 预防和控制感染；⑤ 补充体液；⑥ 营养支持。急性出血坏死性胰腺炎：在非手术治疗的同时，严密观察病情变化，对合并坏死感染者，需手术治疗。 胃十二指肠溃疡急性穿孔 1. 主要临床表现 症状：突发剧烈腹痛，刀割样，持续性。 体征：全腹压痛、反跳痛，腹肌紧张可呈“木板祥”强直，尤以上腹部为重。约75%的患者肝浊音界缩小或消失，移动性浊音可阳性。肠呜音减弱或消失。 X线检查：立位腹部平片，约80%的患者见膈下游离气体。 2非手术主要方法：① 禁食、胃肠减压② 维持水、电解质和酸碱平衡 ③ 经静脉给予H2 受体拮抗剂或质子泵抑制剂等制酸药物 ④ 经静脉给予广谱抗生素。 3十二指肠球部溃疡穿孔鉴别诊断： 1） 急性胰腺炎：发病诱因与进食有关，上腹部刀割样持续性剧痛放射到左腰肾，血尿淀粉酶升高； 2） 急性胆囊炎;发病也与进食有关，右上腹持续性疼痛，阵发性绞痛，可放射至右肩背，B超可协助诊断。 急性肠梗阻 1. 主要症状 腹痛、呕吐、腹胀和停止排气排便。 2. 主要体征 望诊：机械性肠梗阻可见肠型和蠕动波；肠扭转时腹胀多不对称；麻痹性肠梗阻则腹胀均匀。 触诊：单纯性肠梗阻可有轻度压痛，但无腹膜刺激征；绞窄性肠梗阻时，可有固定压痛和腹膜刺激征。 叩诊：绞窄性肠梗阻时，腹腔有渗液，移动性浊音呈阳性。 听诊：肠鸣音亢进，有气过水声或金属音，为机械性肠梗阻表现；麻痹性肠梗阻时，肠鸣音减弱或消失。 3.X线检查：立、卧位腹部平片，可见液平面和气胀肠袢 4诊断要点：（1）是否肠梗阻 （2）是机械性还是动力性梗阻 （3）是单纯性还是绞窄性梗阻 （4）是完全性还是不完全性梗阻 （5）是高位还是低位梗阻 （6）是什么原因引起的梗阻 5治疗原则：纠正因肠梗阻所引起的生理紊乱和解除梗阻 (1) 非手术治疗; ① 禁食、胃肠减压；② 纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡；③ 对症治疗； ④ 应用抗生素：单纯性肠梗阻，一般不需应用抗生素；绞窄性肠梗阻，需用抗生素。 (2) 手术治疗适应症：① 绞窄性肠梗阻，应尽早手术；② 先天性畸形引起的肠梗阻；③ 疑为肿瘤引起的肠梗阻；④ 非手术治疗48小时不能缓解者。 消化道出血 1 .上消化道出血（屈氏韧带以上）约占85%~90%，下消化道出血（屈氏韧带以下）仅占10%~15%。 2. 在成人，全身总血量约为体重的8%。通过测定血红蛋白和红细胞压积，可粗略估计出血量。 3确定出血部位和原因:主要依据既往病史、出血方式或便血特点及必要的特殊检查加以鉴别。常用的检查方法有：① 三腔二囊管检查;② 内镜检查；③ 选择性腹腔动脉或肠系膜上、下动脉造影；④ X线钡剂造影检查。 4鉴别诊断 　① 上消化道出血：呕血和黑便，常伴有血容量减少引起的周围循环障碍。 　②下消化道出血：大便呈鲜红色或暗红色，多无失血性休克表现，慢性失血时可有出血性贫血。 　③ 消化性溃疡:约占上消化道出血的40~50%。可有典型的节律性上腹痛病史，出血后疼痛减轻或缓解。 5输血指征：收缩压＜90mmHg，脉压差＜30mmHg，脉搏120次/分钟以上，血红蛋白低于80g/L，呕血或便血后出现周围循环衰竭表现者。 6,迅速出血后出现休克症状，表明至少已失去全身总血流量的20%。