儿童化脓性脑膜炎的诊治

null儿童化脓性脑膜炎的诊断及治疗儿童化脓性脑膜炎的诊断及治疗 江西省儿童医院神经内科 陈勇概述概述化脓性脑膜炎（简称化脑），亦称为细菌性脑膜炎（bacterial meningitis，BM），是各种化脓菌引起的以脑膜炎症为主的中枢神经系统感染性疾病。 是小儿时期较为常见的神经系统急症。其病死率＜10%。10～30%留有后遗症。 早期诊断和恰当干预是降低本病死亡率和致残率的关键。诊 断诊 断临床表现（症状和体征） 辅助检查 脑脊液检查 其他检查 头颅CT/MRI【临床表现】【临床表现】化脑的主要临床表现为发热、颈项强直、意识改变和惊厥，其发生率分别为96％、55％、94％和12％。 其他临床表现为头痛、局部麻痹(0～10％)、颅神经麻痹(0～10％)、视神经乳头水肿(0～5％) 。小婴儿化脑的临床特点小婴儿化脑的临床特点3个月以下婴儿常缺乏典型的症状和体征 发热或有或无，甚至体温不升； 主要表现为少动、反应差、嗜睡、哭声小或尖叫、拒乳、呕吐、黄疸、惊厥(或仅有面肌抽动)、面色发绀、呼吸不规则、休克、昏迷等， 前囟紧张及隆起（前囟紧张的发生率为50％～70％。） 少有脑膜刺激征。【脑脊液检查】【脑脊液检查】（1）常规检查 外观混浊或呈脓样，压力增高，白细胞数增多在（500～1000）×106/L以上，以中性粒细胞为主。 （2）生化检查 糖定量降低常＜1.1mmol/L，氯化物＜110mmol/L，蛋白定量＞1g/L。年龄＞2个月患儿，其CSF糖浓度与血糖浓度之比≤0.4 (新生儿期≤0.6) ，诊断细菌性脑膜炎的敏感性为80%，诊断特异性为98%。null（3）细菌学检查 脑脊液培养：是确定致病菌的最可靠方法，CSF细菌培养结果阳性率为70%～85%，培养鉴定致病菌常需48小时。因此，可以考虑其它快速诊断致病菌的检测方法。 脑脊液涂片：是早期明确病原菌的重要方法，CSF革兰氏染色是一种快速、准确鉴别致病菌的方法。检出致病菌阳性率为60%～90%，特异性为≥97%。CSF革兰氏染色的阳性率CSF革兰氏染色的阳性率革兰氏染色与CSF中细菌浓度的关系：当浓度≤103CFU/ml时阳性率为25%，103～105CFU/ml时阳性率为60%，≥105CFU/ml时阳性率为97%。且通过细菌离心技术，革兰氏染色细菌发现率可增高近百倍。 革兰氏染色与致病菌种属的关系：肺炎链球菌阳性率90%，流感嗜血杆菌阳性率86%，脑膜炎奈瑟菌阳性率75%，革兰阴性杆菌阳性率50%，单核细菌增多性李斯德菌阳性率约为1/3。对已经使用了抗菌药的患者，革兰氏染色的阳性率不到20%。 先腰穿还是先头颅CT？先腰穿还是先头颅CT？腰穿后可有轻度不适甚至出现脑疝的危险，如颅内占位性病变； 研究表明腰穿后严重并发症的发生率低于1.2%； 但也有一项302例婴幼儿细菌性脑膜炎的研究发现，腰穿后8h内脑疝的发生率为6%。怀疑细菌性脑膜炎婴幼儿患者处理步骤怀疑细菌性脑膜炎婴幼儿患者处理步骤引至美国感染性疾病协会制订的细菌性脑膜炎治疗指南(2004年)腰穿禁忌症： ①免疫功能受损或受抑制； ②特定的CNS疾病史1； ③视盘水肿； ④局部神经功能缺陷2； ⑤其它不能立即做腰穿的情况1.包括与CSF分流、脑积水、创伤等有关的疾病，神经外科术后并发症及各种占位性病变。 2. Ⅵ或Ⅶ脑神经麻痹不是延迟腰穿的指征。 什么时候做腰穿？什么时候做腰穿？在全身抗生素应用后流脑2h、肺炎双球菌脑膜炎6h (包括抗药菌株)的CSF培养将阴性→如果要培养出细菌，必须在使用抗生素之前或尽可能使用抗生素后立即腰穿。 由于抗生素治疗后44～68h，CSF细胞与生化改变不大→如果由于病情而不能及时腰穿者，应争取在用药后3天内进行腰穿检查。【特异性细菌抗原测定】【特异性细菌抗原测定】用已知特定的抗体血清，测定脑脊液、血、尿等标本中的细菌抗原； 是快速确定致病菌的特异性方法，受抗生素治疗影响小； 常用方法：对流免疫电泳，乳胶凝集试验，免疫荧光试验； 由于敏感性差限制了临床使用。【分子学技术】【分子学技术】据报道PCR技术检测血和CSF中脑膜炎球菌，敏感性为87%特异性为100%； PCR技术可以对病原菌进一步进行血清分型，有利于流行病学研究； PCR可以帮助判断预后：1项定量PCR研究显示流脑细菌条带与疾病严重程度相关，条带粗者死亡率高； PCR检测肺炎球菌的诊断还有一些问题——由于鼻咽部健康携带高，血标本检查可有假阳性。【其他检查】【其他检查】（1）血培养：阳性可间接代表CSF的结果，早期未用抗生素者有可能或阳性结果，新生儿化脑阳性率高。 （2）局部病灶分泌物培养：如咽拭子、脓疱等，半数的流脑咽拭子阳性，且不受抗生素治疗影响； （3）皮肤瘀点涂片：研究发现2/3的流脑患者瘀点中可发现脑膜炎球菌，且不受抗菌治疗影响。 （4）脑脊液LDH、乳酸、CRP、TNF等：特异性差【影像学检查】【影像学检查】CT/MRI对细菌性脑膜炎作用有限； 检查指征: ①诊断不明除外其他可能引起脑膜刺激征的疾病，如后颅窝肿瘤； ②合并脑脓肿、硬膜下积液、脑积水等并发症。【并发症】【并发症】（1）硬膜下积液 （2）脑室管膜炎 （3）脑积水 （4）脑性低钠血症 （5）其他：颅神经损害等null（1）硬膜下积液 约30～60%的化脑并发硬膜下积液，若常规行硬膜下穿刺，发生率高达80%，但其中85%～90%无相应临床症状。 常见于1岁以内的流感嗜血杆菌或肺炎链球菌脑膜炎患儿，1岁半以上患儿少见。null硬膜下积液的发生机制可能与以下因素有关： 化脑时脑血管壁通透性增加，血浆成分易于进入硬膜下腔。 硬脑膜及脑血管表层静脉发生炎性血栓，其中穿过硬脑膜下腔的桥静脉炎性栓塞的影响更大，可引起渗出或出血，局部渗透压增高，因此水分进入硬膜下腔，形成硬膜下积液。null出现时间：一般发生多在起病7～10天之后。 临床特征：化脑在积极的治疗过程中体温持续不退或热退数日后复升；病程中出现进行性前囟隆起、颅缝分离、头围增大、呕吐、惊厥等。 诊断方法：头颅CT或硬膜下穿刺（硬膜下积液多于2ml，蛋白质大于0.4g/L，即可诊断）null硬膜下积液null2．脑室管膜炎 多见于诊断治疗不及时的小婴儿，革兰氏阴性杆菌脑膜炎多见。 一旦发生则症状凶险，病死率或严重后遗症发生率较高。 临床表现：发热持续不退、频繁惊厥、甚至呼吸衰竭。查体前囟紧张及隆起，头颅CT显示脑室扩大。null确诊方法：侧脑室穿刺 侧脑室穿刺适应证：①病情危重，伴频繁惊厥或持续状态，持续高热，出现呼吸衰竭；②治疗效果不满意；③复发性化脑或伴发中枢神经系统畸形；④化脑的致病菌为革兰氏阴性杆菌或治疗不及时；⑤前囟饱满，CT显示脑室扩大。 脑室管液：呈炎性改变（糖＜0.3g/L，蛋白＞0.4g/L，白细胞＞50×106/L）或细菌学检查阳性可确诊。null（3）脑积水 常见于治疗延误或不恰当的患儿，新生儿和小婴儿多见。 临床表现：头围增大、颅缝扩大、额大面小、落日眼 诊断方法：头颅CT/MRI，分为梗阻性脑积水和交通性脑积水。null（4）脑性低钠血症 由于下丘脑或垂体受累是抗利尿激素异常分泌过多所致； 发生率约30%～50%，引起低钠血症，可进一步加重脑水肿，促发惊厥，意识障碍加重甚至昏迷。null（5）其他 炎症累及视神经和位听神经可出现失明和耳聋； 累及动眼神经或外展神经可出现斜视； 脑实质病变可引起癫痫、瘫痪或智力低下。【诊断】【诊断】根据病史、典型临床表现及脑脊液改变， 即可诊断。 脑脊液分析和培养仍然是诊断化脑决定性的方法→细菌性脑膜炎的诊断依赖于腰穿后CSF的各项检查。【鉴别诊断】【鉴别诊断】1、病毒性脑膜脑炎 感染中毒症状不重； 脑脊液外观清亮或微混，细胞数多数在（0～300）×106/L以下，以淋巴细胞为主，蛋白含量正常或略高，糖及氯化物含量正常。细菌学检查阴性。null2、结核性脑膜炎 常有结核接触史，起病缓慢； 结核菌素试验阳性，可伴有肺部或其他部位结核灶； 脑脊液外观呈毛玻璃状浑浊，细胞数多数在500×106/L以下，以淋巴细胞为主，蛋白含量增高明显，糖及氯化物含量减少，薄膜试验可阳性，薄膜涂片抗酸染色可发现抗酸杆菌。null3、隐球菌性脑膜炎 起病较缓慢，以进行性颅内压增高而致剧烈头痛为主要表现； 脑脊液改变与结核性脑膜炎相似； 确诊需要靠脑脊液墨汁染色见到隐球菌（厚荚膜的发亮圆形菌体）null4、中毒性脑病 有原发感染疾病，如重症肺炎、中毒性细菌性痢疾； 脑膜刺激征多不显著； 脑脊液除有压力增高外，多无异常改变。治 疗治 疗什么时间开始给予抗菌治疗？ 如何选择抗生素？ 疗程 关于激素的治疗 液体疗法 什么时间开始给予抗菌治疗？什么时间开始给予抗菌治疗？如果临床无中枢神经系统特异性表现，短期延迟（＜3~5d）抗菌治疗并不显著增加后遗症或死亡的危险。但对明确的脑膜炎患者，延迟几小时的抗菌疗法即可能导致严重后果。 根据症状、体征和CSF结果只要不能排除化脑就应立即开始抗菌治疗。【抗生素的选择】【抗生素的选择】病原菌明确的化脑，应参照细菌药物敏感试验结果选用抗生素。 病原菌未明时，应根据所处地区、季节及患儿年龄估计化脑的病原菌，尽可能选用敏感的抗生素。 神经系统抗菌治疗应考虑以下3个方面：药物的抗菌谱；细菌对药物的敏感性；脑脊液中药物的浓度null在我国脑膜炎双球菌、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌占小儿化脑的2/3以上。 不同年龄小儿感染的致病菌有很大差异： 新生儿~3个月：大肠杆菌、B组溶血性链球菌、葡萄球菌。 婴幼儿：B型流感嗜血杆菌、脑膜炎双球菌、肺炎链球菌。 年长儿：脑膜炎双球菌、肺炎链球菌。不同年龄和易感因素的化脓性脑膜炎经验抗菌治疗（A-Ⅲ） 不同年龄和易感因素的化脓性脑膜炎经验抗菌治疗（A-Ⅲ） null如果怀疑肺炎球菌脑炎且对内酰胺类过敏，可考虑联合使用万古霉素和氯霉素； 对免疫抑制患者可联合使用万古霉素和头孢他啶； 利福平：动物试验研究显示利福平加头孢曲松治疗肺炎链球菌脑膜炎时，利福平可减少炎性介质的释放，从而减少继发性脑损伤；利福平单独应用时会很快产生耐药性，因此必须和其它抗菌药联合应用。 喹诺酮类抗菌药可用于多重耐药的肺炎球菌脑膜炎。仅当患儿对治疗无效时可考虑应用。【疗程】【疗程】疗程取决于致病菌 肺炎链球菌和流感嗜血杆菌—10-14天； 脑膜炎球菌—7天； 李司特菌和B型链球菌性—14-21天； G-菌—最少3周； 停药指征：完成疗程时症状消失；热退一周以上；脑脊液细胞数少于20×106/L，且均为单核细胞；蛋白及糖量恢复正常。【关于激素的治疗】【关于激素的治疗】优点：糖皮质激素可以降低血管通透性，减轻脑水肿和颅高压，增加病人的耐受性，降低脑内多种炎症介质如TNF、IL-1的浓度，减轻脑积水、颅神经麻痹等后遗症。 缺点：皮质激素会减少抗生素如万古霉素对血脑屏障的渗透性，影响抗生素的疗效；激素自身的副作用。null在1957～1969 年的3 个对照研究曾显示皮质激素在小儿细菌性脑膜炎治疗中没有效果，因此皮质激素在小儿细菌性脑膜炎的治疗中曾被很多医师放弃使用。 1989～1997 年有3 个Meta 分析显示皮质激素在细菌性脑膜炎治疗中是有辅助治疗作用的。null新生儿细菌性脑膜炎是否应用地塞米松的资料尚不充分。 B型流感嗜血杆菌引起的脑膜炎，应用地塞米松可明显减少听力损害。而对于肺炎链球菌脑膜炎，地塞米松早期应用仅提示可一定程度上预防听力严重丧失。null2004年Meta 分析显示 除流感嗜血杆菌性脑膜炎外，由其他病原体引起的细菌性脑膜炎用皮质激素作为辅助治疗，可以降低严重听力损害的发生率。 在流感嗜血杆菌性脑膜炎、肺炎链球菌性脑膜炎及其他病原体引起的脑膜炎，采用皮质激素作为辅助治疗可以降低患儿的死亡率； 而在病原为脑膜炎双球菌的脑膜炎其死亡率下降无统计学意义。地塞米松的推荐用法 地塞米松的推荐用法 强烈建议B型流感嗜血杆菌脑膜炎患儿应用地塞米松（A-I）。 地塞米松应在给抗菌药前10～20分钟应用，或者至少同时应用，用量为0.15mg/ kg，q6h，2～4d。对已应用抗菌药的患儿则不必给予地塞米松，因为此时用药未必能改善预后（A-I）。美国感染性疾病协会制订的细菌性脑膜炎治疗指南(2004年)null肺炎球菌脑膜炎患儿，是否使用地塞米松尚有争议。 美国儿科学会感染疾病委员会2003发表的中关于肺炎链球菌脑膜炎使用皮质类固醇是这样说的：“6周以上的患儿，权衡利弊后可以考虑使用地塞米松。专家对肺炎球菌脑膜炎使用皮质类固醇意见不同，能证明患儿受益的资料尚不充分。”细菌性脑膜炎是否需要限制液？细菌性脑膜炎是否需要限制液？由于急性细菌性脑膜炎存在SIADH，因此，限制液体入量是急性细菌性脑膜炎的传统液体疗法。 近年来的临床与实验研究发现，限制液体入量并未改善急性细菌性脑膜炎的预后，甚至可因低血容量发生使脑组织缺血缺氧。而维持正常需要的液体量，也并未加重脑水肿。 近年来对急性细菌性脑膜炎液体疗法趋向于不限制液体入量。细菌性脑膜炎选用何种液体为宜？细菌性脑膜炎选用何种液体为宜？研究发现急性细菌性脑膜炎患儿中有32% 合并有低钠血症，给小儿急性细菌性脑膜炎患儿静脉输入1/2张含钠液时，有1/4 的患儿发生眼睑水肿（ 或脑水肿）。 Singhi等对急性细菌性脑膜炎患儿应用等渗生理盐水补液获得良好效果。 以上这些研究结果都提示，在急性细菌性脑膜炎的液体治疗中以输入等渗NaCl液为宜。【并发症的治疗】【并发症的治疗】（1）硬膜下积液 CT显示有硬膜下积液者，可行穿刺以确定积液性质。 积液量不多，非脓性，蛋白含量不高，临床无颅高压表现者，不再穿刺，多数在1～2个月内自行吸收。 硬膜下积液有明显炎性改变时，积液量较多，同时有颅内高压症状应穿刺放液。null开始每日或隔日1次，每次每侧不超过20～30ml。1～2周后酌情延长穿刺间隔时间，减少穿刺次数。完全治愈有时需要2～3个月的时间。 个别病人虽经反复穿刺放液及长期观察，积液量仍不减少，可手术摘除囊膜，以免脑组织受压，但也有保守观察数月自行吸收痊愈的报道。null（2）脑室管膜炎 可做侧脑室穿刺引流，并注入抗生素，一定要严格掌握剂量。 阿米卡星每次 5~20mg 青霉素 5000~10000 IU 氨苄青霉素 50~100 mgnull