假性延髓麻痹的诊断与治疗（黑龙江）

龙江医派 中医大二院针灸科 假性延髓麻痹的诊断与治疗 一、诊断 （一）疾病诊断 1．中医诊断标准： 主要症状：吞咽困难、饮水返呛、声音嘶哑。 次要症状：偏瘫、神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。 头痛，眩晕，瞳神变化，目偏不瞬，共济失调。参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中风病中医诊断疗效评定标准》（试行，1995年）。 急性起病，发病年龄多在40岁以上。 2．西医诊断标准：参照王维治主编第五版《神经病学》，人民卫生出版社2004年出版进行诊断。 诊断标准 1、发音及语言障碍，咀嚼及吞咽困难，饮水呛咳。 2、软腭、咽喉肌、舌肌、咬肌或面肌运动障碍，但无舌肌肌萎缩及束颤 3、病理性脑干反射阳性：如下颌反射、吸吮反射等。 4、咽反射存在，软腭反射消失或极弱。 5、锥体束征(一侧或双侧肢体瘫痪)，或情感障碍(情淡漠、强哭强笑)。 6、脑血管病 (中风)发作或反复发作史。 具有1及2-6中任2项者可确诊。 （二）疾病分期 1．急性期：发病2周以内。 2．恢复期：发病2周至6个月。 3．后遗症期：发病6个月以后。 （三）证候诊断 主证：吞咽困难、饮水返呛、声音嘶哑 （1） 风火上扰证：眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。 （2）痰瘀阻络证：头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。 （3）痰热腑实证：腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。 （4）阴虚风动证：眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。 二、治疗方案 （一）静脉滴注中药注射液 （二）针灸治疗 1．应用时机：针灸在病情平稳后即可进行。 2．治疗原则：按照经络理论，可根据不同证候选择合理的穴位配伍和适宜的手法进行治疗。治疗方法包括项针、体针、头针、电针等。 3．针灸方法 （1）项针疗法（高维滨教授经验穴） 主穴：双风池、双翳明、双供血 配穴：舌中、廉泉、外金津玉液、治呛、吞咽、发音 针刺方法：患者取坐位，颈部腧穴速刺不留针，项部腧穴针刺后留针30分钟。一日2次， 6天为一疗程，休息1天，治疗3个疗程。 （2）醒脑开窍针刺法 取穴：风池、完骨、天柱 风池、完骨、天柱均针向喉结，进针2-2.5寸，采用小幅度高频率捻转补法1分钟，使局部产生酸胀感。上廉泉针向舌根1.5-2寸，用提插泻法；金津、玉液用三棱针点刺出血1-2毫升。每日针刺2次，十天为一个疗程，持续治疗3-5个疗程。 （3）辨证取穴 手指握固加合谷；语言不利加上廉泉，金津、玉液放血；足内翻加丘墟透照海。风火上扰者，加行间、太冲;风痰阻络者，加丰隆、合谷;痰热腑实者，加曲池、内庭、丰隆;阴虚风动者，加太溪、风池;口角歪斜者，加颊车、地仓;上肢不遂者，加肩髃、手三里、合谷;下肢不遂者，加环跳、阳陵泉、阴陵泉、风市。 4．治疗设备 根据病情需要和临床症状，可选用以下设备： 吞咽功能治疗仪、多功能艾灸仪及智能通络治疗仪等。 （四）内科基础治疗 采用内科基础治疗，主要包括：呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、颅内高压和脑水肿、合并感染及发热的处理原则与方法等。（具体内容参照指南原文） （八）康复训练 吞咽功能训练： 吞咽困难主要是因缺乏控制口面部肌肉的能力,特别是张颌、闭唇差、舌不能运动,因此,训练包括闭颌、闭唇以及舌部运动。指导吞咽功能训练在做好心理护理的同时，吞咽训练是假延髓性麻痹患者康复训练的主要工作之一，它可以促进吞咽功能的恢复。另外，吞咽工作可促进消化液的分泌，促进胃肠蠕动，从而促进食物的消化吸收。开始进行无食物的吞咽动作，每天2次，有一定功能后给予少量苹果泥或香蕉泥，能咽下且无呛咳后给予糊状半流质，逐渐恢复正常饮食。 注意事项：虽然经鼻饲喂养是较好的营养途径，但鼻饲喂养不能消除吸入的风险，比如吸入少量口水也可能引起误吸。因此向患者及家属说明患者睡眠时要采取侧卧位，避免口水的误吸。因不能吞咽，喂药时要把药物研碎后经胃管给药。 （九）护理 （1）一般护理： ①病室环境保持整洁、舒适、安静、空气新鲜，严格执行消毒隔离，预防交叉感染。 ②根据病情安排病室，护送患者至指定床位休息，介绍病区环境及设施，介绍作息时间及相关制度，介绍主管医师、护士，按医嘱执行分级护理。 ③作健康卫生宣教，使患者对疾病的治疗、护理、保健知识有一定了解，以积极配合。新入院患者测量体温脉搏呼吸每日3次，连测三日，改为每日1次，若体温37.5℃以上者，每日3次，体温38℃以上每日4次。每日纪录二便次数一次，每周体重一次，询问有无过敏史，做好纪录。 ④及时了解病情，书写护理病历，准确、按时完成各项记录。 ⑤24小时留取三大常规（血尿便）标本送检。 ⑥重症患者按医嘱执行特别护理者，应制定护理计划认真实施，做好特护记录，并床头交接班。 ⑦经常巡视，及时了解，发现生活起居、饮食、睡眠，情感等方面的护理问题及时实施护理措施。 ⑧做好卫生宣教和指导合理饮食。 ⑨出院健康指导，并征求意见。 （2）对症护理 三、疗效评价 （一）评价标准 1.参照日本大西幸子所著《摄食――吞咽障碍的康复训练》。 1、吞咽功能状态分为五级: 4级：饮水、进食正常。 3级：饮水有时呛咳，进食尚好。 2级：饮水经常呛咳（每次可饮3小勺水以内，每勺约2ml），进食缓慢。 1级：饮水困难（饮5勺水有3次呛咳），需靠鼻饲流食为主。 0级：吞咽运动丧失，完全依靠鼻饲流食。 2.言语功能状态分为五级 4级：言语流利、音量正常，内容明确，交流能力完全。 3级：言语较流利，音量小，内容明确，交流能力较全。 2级：言语不流利，音量弱，内容较明确，交流能力不完全。 1级：言语断续，听不清，内容不明确，交流能力丧失。 0级：无言语动作。 3.疗效判定标准分为四级： 痊愈：提高功能分级三级以上（至少一项），或症状体征消失者。 显效：提高功能分级二级者（至少一项）。 有效：提高功能分级一级者（至少一项）。 无效：对功能分级无改变者。 （二）评价时间 可在患者不同入院时间，选用洼田饮水试验评价量表进行评价。 入院当天、7天、14天、21天：可选用洼田饮水试验进行评价。 附录：高维滨教授经验穴 腧穴定位及针刺方法： 风池 定位：项部，当枕骨之下，与风府相平，胸锁乳突肌与斜方肌上端之间的凹陷处。 针刺方法：针尖微向下，向喉结方向刺入1.5寸。 翳明 定位：在项部，翳风穴后1寸。 针刺方法：直刺向咽喉部，达1.5寸。 供血 定位：风池下1.5寸，平下口唇处。 针刺方法：直刺约1－1.5寸，刺向对侧口唇处。 舌中 定位：舌体上面正中处。 针刺方法：向下刺向舌根方向约0.5寸。 廉泉 定位：喉结上方舌骨上缘凹陷处。 针刺方法：向舌根方向斜刺1.2寸。 外金津玉液 定位：廉泉旁开0.5寸。 针刺方法：针尖向舌根方向，刺入1.2寸。 治呛 定位：在舌骨与甲状软骨上切迹之间。 针刺方法：向舌根部刺约0.5寸。 发音 定位：喉结下0.5寸，正中线旁开0.2寸，甲状软骨与环状软骨之间。 针刺方法：针刺时向外侧稍斜，约0.3-0.4寸深。 吞咽 定位：舌骨与喉结之间，正中线旁开0.5寸凹陷中。 针刺方法：向外推开颈总动脉，针刺向外侧约3分。 注意事项：饥饿、疲劳，精神过度紧张时，不宜针刺。年纪较大，身体虚弱的患者，进行针刺的手法不宜过强。