第四章牙体牙髓

nullnull第四章 牙体牙髓病要求和目的： 1、掌握龋病、楔状缺损、牙髓炎、根尖周炎的临床现、诊断、鉴别诊断要点。 2、掌握急性牙髓炎和急性根尖周炎的急症期处理方法。 3、熟悉牙体牙髓病的病因、发病机制、治疗原则和预防措施。第7版null【概述】 （一）定义： 龋病(dental caries,tooth decay)是以细菌为主的多种因素的影响下，使牙体硬组织发生慢性进行性破坏性的一种疾病。也可称为牙体硬组织细菌感染性疾病。第一节 龋病null（二）龋病的临床特征： 牙体硬组织即牙釉质、牙本质及牙骨质在颜色、形态和质地等均发生变化。 null（三）并发症： 1、牙髓病。 null 2、根尖周病。 null3、颌骨炎症。null（四）龋病对人体的危害： 1、牙缺失后，破坏咀嚼功能，影响消化系统，危害身心健康。 2、过早缺失牙齿，影响儿童牙合系统的发育，降低健康素质。 3、形成病灶牙（残根残冠），引起肾炎或上颌窦炎等。 null【病因】 四联因素理论null（一）细菌因素： 1、病源菌：最主要是变形链球菌，其次是乳酸杆菌和放线菌。 2、牙菌斑形成。牙菌斑是一种稠密、不定形、非钙化的团块。null（二）食物因素 含食物糖细菌 酸酸牙齿龋齿null牙不易清洁牙钙化不良牙错位拥挤（三）宿主因素 主要包括牙和唾液 牙齿唾液量和成分（四）时间因素null【临床表现】 （一）按进展速度分： 1、急性龋（湿性龋）。 猛性龋：多数牙在短期内同时患龋称猛性龋。 null2、慢性龋（干性龋） 静止龋：是指龋病发展到一定的阶段时，由于病变环境的改变，使原有致病条件发生了变化，龋损不再继续发展而维持原状。 3、继发龋：龋病治疗后，由于充填物边缘或底部再产生龋病，称为继发龋。null产生继发龋的原因 （1）病变组织未去净。 （2）窝洞周围牙体组织破裂。 （3）充填物边缘破裂。 （4）修复体材料与牙体组织不密合。null（二）按解剖部位分： 1、窝沟龋，即前磨牙及磨牙的合面龋。 2、平滑面龋，即牙齿的邻面和颈部龋。 3、根面龋，常见老年人约50-59岁。 4、线形釉质龋。常见于上前牙唇面为新生线呈新月形状。null（三）按病变深度分：浅龋：无自觉症状，病牙呈白垩色或黄褐色的龋斑，探龋洞浅，探粗糙，如窝沟龋可卡住探针null中龋 龋坏到牙本质浅层，龋洞中等深，冷热酸甜刺激敏感，一般无自觉症状。null深层龋 龋洞大而深达牙本质深层，冷热酸甜刺激痛，去除刺激物症状立即消失，但无自发性痛。null【诊断】 根据临床表现及检查所见，可作出正确诊断，但是邻面颈部龋靠拍牙片确诊。null【治疗】 （一）化学疗法：采用药物来停止龋病的发展。 1.适应证： （1）恆牙早期釉质龋，牙釉质完整，未形成洞前。 null （2）乳前牙邻面或合面广泛性浅龋，一年内替换恆牙者。 （3）慢性龋，合面广泛破坏，不易备洞者。 2、常用药物：为75%氟化钠甘油糊剂或10%硝酸银和氨硝酸银。null（二）再矿化疗法：再矿化—是利用Ca++与Po4根及羟磷灰石进入组织称再矿化。 1、适应证： （1）早期釉质龋，无龋洞存在。 （2）牙齿易感染者。 2、常用矿化剂：氢氧化钙或含氟剂并加入磷和氯离子导入。null（三）窝沟封闭适应征：深窝沟的恒牙和易患龋的牙null（四）修复性治疗（充填术）： 1、窝洞预备（备洞）。 窝洞定义：在龋洞的原破坏基础上，经牙体外科手术将龋坏组织去净，并按要求备成一定形状的洞称为窝洞。null（1）窝洞的分类：按Black 分为5类Ⅰ类洞：任何牙面的点、裂、隙沟的龋损所备的窝洞。nullⅡ类洞，后牙邻接面的接触点以下龋损所备成的窝洞，即近、远中邻合面龋洞。nullⅢ类洞：前牙的邻面不含切角的龋损所备成的窝洞。nullⅣ类洞：前牙的邻面已累及切角的龋损所备成的窝洞。nullⅤ类洞：任何牙齿的唇、颊、舌（腭）侧颈1/3处的龋损所备成的窝洞。null按窝洞涉及牙面数分为 单面洞 双面洞 复面洞 （2）窝洞的命名： 窝洞的名称以其所在的牙面命名，如位于合面的洞叫合面洞null（3）窝洞的结构：洞壁 洞角 洞缘 null（4）备洞原则： a.去净病变组织。 b.保护牙髓。 c.尽量保留健康组织。 d.抗力形和固位形。要求洞形为盒状形，洞壁直、底平，点、线、角清楚而圆钝，洞形外线圆缓。null2、术区隔离消毒。 3、窝洞垫底。 4、充填，成形抛光。 null（五）龋病预防的具体措施是： 1、有效的刷牙。 2、合理饮食。 3、科学用氟。 4、窝沟封闭。 5、定期检查。 第二节 四环素牙第二节 四环素牙【定义】 在牙齿发育期间，使用四环素族药物引起牙齿着色称四环素牙。 【病因】在牙齿的发育矿化期，服用的四环素类药物，可被结合到牙组织内，使牙齿着色。null【临床表现】 （一）牙冠变色，呈黄色→棕褐色→深灰色。 （二）严重者出现牙釉质发育不全。 null【诊断】 1、患者出生后至6岁期间服用四环素药史。 2、患牙呈黄色或灰褐色、深灰色。 3、严重者牙釉质发育不全null【治疗】 （一）脱色法 1、外脱色法。 2、内脱色法。 （二）光固化修复 （三）烤瓷冠修复第三节 楔状缺损第三节 楔状缺损【定义】楔状缺损是指牙齿唇、颊侧颈部硬组织发生缓慢消耗所致的缺损，这种缺损呈楔形而得名。null【病因】 1、刷牙：主要是横刷牙引起。 2、牙颈部的结构： 3、酸的作用： 4、牙体组织疲劳：null【临床表现】 1、好发于上下前磨牙，尤其是第一前磨牙。 2、患牙颈部呈“∨”字形缺损，探光滑、无软化牙本质。 3、缺损深可有激发痛。 null【治疗】 1、改正刷牙方法。 2、脱敏。 3、修复性治疗，即光固化充填。 第四节 牙本质过敏症第四节 牙本质过敏症【病因】 1、磨耗、楔状缺损、外伤 2、龋病、牙周萎缩等导致牙本质外露。 null【临床表现】 1、多见于40岁以上成年人。 2、患牙酸软无力，吃硬东西敏感。 3、酸甜冷热刺激引起酸痛，探敏感。 4、能指出病牙null【诊断】 1、探诊 2、温度试验 【治疗】 1、脱敏治疗 2、修复性治疗 第五节 牙隐裂第五节 牙隐裂 牙隐裂指牙面上有非生理性细小裂纹，肉眼看不到牙体的裂缝称为隐裂。 nullnull【病因】 1、牙齿结构缺损。由于牙齿在发育中，某种原因造成牙齿硬组织的缺陷。 2、牙尖斜度大。因过大的咬合力，引起牙齿磨损不均，形成过高过徒的牙尖。 3、创伤合力。null【临床表现】 1、多见于上颌第一磨牙。 2、浅裂，一般无症状。 3、深裂，接近牙髓或穿通牙髓可引起疼痛和伴牙髓炎。 4、检查，主要靠碘染色法。null【治疗】 1、调磨咬合关系。 2、深裂无症状可作亚铃形充填。 3、有牙髓炎症状行牙髓治疗。 第六节 牙髓病和根尖周病 第六节 牙髓病和根尖周病 牙髓病是指牙髓组织的疾病，包括牙髓充血、牙髓炎、牙髓变性、牙髓坏死、牙髓钙化和牙内吸收，其中以牙髓炎最为常见，主要症状为剧烈疼痛，病人难以忍受而影响工作。 null 根尖周病是指根尖部分周围组织的炎症性疾病，包括牙骨质、牙周膜和牙槽骨，即根尖周围组织发生病变的总称。 null【病因】 1、细菌因素： （1）牙体病感染：深龋、损伤、隐裂、重度磨耗或楔状缺损。 （2）牙周病感染：深牙周袋内的细菌及毒素的感染，此种称逆行性牙髓炎null（3）血源性感染：常见是菌血症或败血症。主要是细菌经过血运进入牙髓组织引起的，叫血源性牙髓炎。 （4）创伤性感染：有外力撞伤、咬合创伤。null2、物理因素： （1）急性牙外伤和慢性创伤。 （2）温度刺激。 （3）电流 3、化学性因素： （1）窝洞药物消毒不适。 （2）充填材料选择不当。 4、免疫因素 null 牙髓病分类组织病理分类牙髓充血 急性牙髓炎 慢性牙髓炎 牙髓坏死和 坏疽 牙髓退变 牙内吸收临床分类可复性牙髓炎 不可复性牙髓炎 牙髓坏死 牙髓钙化 牙内吸收null一、可复性牙髓炎 【定义】可复性牙髓炎，即牙髓充血，经过及时治疗后，可以恢复牙髓组织的正常功能。 null【临床表现】 1、症状，患牙冷热酸甜刺激出现一过性痛，尤其是对冷更敏感。 2、检查发现牙体缺损或有深牙周袋等。 【诊断】主诉对温度刺激有一过性敏感，但无自发性痛病史。 null二、不可复性牙髓炎 【定义】不可复性牙髓炎是指牙髓组织为严重的感染炎症，经治疗后不能恢复牙髓组织功能，只能去除牙髓组织病变的方法，保留患牙。null（一）急性牙髓炎，可分为浆液性和化脓性牙髓炎。 【临床表现】 ： 1、疼痛剧烈，疼痛特点有： （1） 自发性阵发性痛。 （2）夜间疼痛加剧。 （3）温度刺激可使疼痛加剧。 （4）疼痛不能定位。null2、检查有深龋、充填物、深牙周袋、外伤牙等。 3、探诊可探入穿髓孔引起疼痛。 4、温度测验时，患牙的反应极其敏感。null【诊断】 1、具有疼痛的四大特点。 2、检查病牙可见牙体损害或其它病因。 4、牙髓活力测验、温度测验为阳性。 null（二）慢性牙髓炎 【临床表现】 1、无剧烈的自发性痛，可有间歇性钝痛。 2、有长期温度刺激痛史。 3、检查有深龋。 4、病牙可定位。null【临床分类及症状】 1、慢性闭锁性牙髓炎，无明显的自发痛，有长期的冷、热刺激痛史，查有深龋洞无穿髓孔。对冷、热和电测定反映迟钝，叩（+）。null2、慢性溃疡性牙髓炎，无自发痛，冷热刺激和进食时异物嵌入洞内引起剧痛，探痛有出血及穿髓孔。叩（—）。 null 3、慢性增生性牙髓炎，多见于青少年人，一般无自发性痛，患者常诉咀嚼时痛伴出血，查可见大而深的龋洞中有红色肉芽组织，探易出血，有废用牙结石等。 null【诊断】 1、有长期冷、热刺激痛和自发性痛史。 2、检查有深龋或充填体。 3、牙髓活力测定为异常反应。 4、叩诊有反应。null（三）残髓炎 残髓炎是指经过牙髓治疗或根管治疗后余留的少量根髓发炎，称为残髓炎。 【临床表现】 1、自发性钝痛。 2、放射性痛。 3、温度刺激痛。 4、查患牙有充填体。null【诊断】 1、有牙髓治疗史。 2、治疗后有牙髓炎症状。 3、去除充填体探入根管痛。null（四）逆行性牙髓炎：是指患有严重牙周炎的患牙，牙周袋中的细菌及毒素通过根尖孔或侧、副根管逆行进入牙髓，引起根部牙髓的慢性炎症。 【临床表现】 1、自发性疼痛。 2、温度刺激痛及夜痛史。 3、放散性痛。 4、有牙周炎病史及口臭，查有深牙周袋或根分叉外露，无牙体硬组织疾病。 null【诊断】 1、有牙周炎病史。 2、近期出现急性牙髓炎症状。 3、检查有深牙周袋或牙根暴露。 4、无牙体硬组织缺损。null三、牙髓坏死 牙髓组织因非感染性原因而死亡称牙髓坏死。 常见牙齿受到外力撞伤或正畸力过大、充填术未垫底等引起的牙髓炎转化而来 null【临床表现】 1、一般无自觉症状。 2、患者常以牙冠变色为主诉。 3、检查有深龋和充填体。 4、牙髓活力测定无反应。 5、X显示根尖周无阴影。null【诊断】 1、无疼痛症状。 2、牙冠变色无瘘道。 3、牙髓活力测定无反应。null四、牙髓钙化 【临床表现】 1、一般无临床症状。 2、个别有自发性痛，呈放散性痛。 3、无温度刺激痛。 4、牙髓活力测定反应迟钝。 5、X显示可见髓石或髓腔闭锁。null【诊断】 1、主要依靠X光检查。 2、结合临床症状。null 五、急性根尖周炎 （一）急性浆液性根尖周炎 【临床表现】 1、有咬合痛、自发痛、持续性钝痛。患牙有浮起、麻木的感觉，咬紧患牙舒服。 2、发现有龋坏或充填体，深牙周袋、牙冠变色。根尖处压痛，牙髓活力测定无反应，松动Ⅰ 度。null【诊断】 1、患牙有典型的咬合痛症状。 2、据X光有牙髓病史。 3、牙髓活力测定的反应。null （二）急性化脓性根尖周炎 （牙槽脓肿）null【临床表现】 1、根尖脓肿：患牙有自发性、持续性跳痛，浮起加重不敢对合，叩(+ +)-(+ + +)，松动Ⅱ-Ⅲ度，牙龈潮红，无明显肿胀。 2、骨膜下脓肿：患牙为持续性、搏动性跳痛更剧烈，浮起伸长，轻触痛加剧，叩(+++)，松动Ⅲ度影响睡眠和进食，患者可发热、乏力等全身症状。 null3、粘膜下脓肿：各种症状减轻，根尖粘膜区肿胀局限呈半球形隆起，扪及明显波动感，脓肿表浅可自行破溃，叩(+)-(++)，松动Ⅰ度。nullnullnullnull【诊断】 1、依典型的临床症状。 2、X光表现。 3、临床检查的体征。 null六、慢性根尖周炎 慢性根尖周炎是指根管内由于长期有感染及病源刺激存在，根尖周围组织呈现慢性炎症反应，表现为炎性肉芽组织形成和牙槽骨破坏。 null【分类】 1、根尖肉芽肿。 2、根尖脓肿。 3、根尖囊肿。 4、根尖周致密性骨炎。null【临床表现】 1、无明显自觉症状，有轻度咬合痛。 2、有反复肿痛及溢脓瘘管。 3、牙冠变色无光色。 4、牙髓活力测定无反应。 nullnull5、X线表现 （1）根尖肉芽肿：X显示边缘清楚的圆形透射影像。null（2）根尖脓肿： X显示边界不清的 稀疏云雾状阴影。 null（3）根尖囊肿：X显示根尖有较大的圆形透射影像，边界清而有一条白线围绕。 null七、常用的治疗方法 【应急处理】 （一）急性牙髓炎应急处理 1、开髓减压。 2、药物止痛。 3、针刺止痛。 4、局部封闭止痛。null（二）急性根尖周炎应急处理 1、开髓引流及切开引流。 2、安抚治疗。 3、调合。 4、消炎止痛。null【治疗方法】 1、牙髓病 （1）保存活髓，如直接或间接盖髓术和牙髓切断术等。 （2）去除牙髓，保留患牙，如做牙髓塑化术和根管治疗术。 null直接盖髓术null间接盖髓术null牙髓切断术null2、根尖周病 （1）牙髓塑化治疗。 （2）根管治疗术。 null 病例 病例1 患者，女性，30岁。 主诉：左下后牙变黑3月余。 现病史：3个月前发现左下后牙变黑，刷牙去不掉，冷、热、酸、甜刺激无痛，平时吃东西也不痛，近日自感患牙变黑范围扩大而来就诊。null检查：左下第一磨牙合面窝沟处呈黑褐色，探粗糙无痛，探针插入可卡住针尖，无叩痛，牙齿无松动，牙龈无红肿，无牙周袋形成，冷、热测定同对照牙。 1、诊断及诊断依据。 2、鉴别诊断。 3、治疗原则null回答问题 1、诊断 左下第一磨牙浅龋（窝沟龋） 2、诊断依据 （1）患牙变黑，刷不掉 （2）左下第一磨牙合面窝沟处呈黑褐色，探粗糙并卡住针尖，无叩痛，冷、热、酸、甜刺激无异常。null3、鉴别诊断 （1）与正常深窝沟鉴别 （2）与楔状缺损、四环素牙鉴别 4、治疗原则：充填术 null病例2 患者，男性，45岁。 主诉：右上后牙剧烈痛4天。 现病史：2个月前右上后牙遇冷热刺激痛，无自发性痛。近4天来自感患侧牙齿呈自发性，阵发性痛，并放射到右侧颞部，冷热刺激疼痛加重，夜间疼痛加剧而影响入睡，口服去痛片，效果不明显，但含冷水时痛缓解，热刺激痛加剧而来就诊。null既往史：牙痛史。 检查：颌面部无肿胀，开口无受限。右上第一磨牙近中邻合面深龋洞，穿髓，探痛，叩轻徵痛，牙龈无红肿，牙无松动，热刺激痛加剧，去除刺激物痛持续较长时间。 1、诊断及诊断依据 2、鉴别诊断 3、治疗原则 null回答问题 1、诊断：右上第一磨牙急性化脓性牙髓炎 2、诊断依据 （1）疼痛特点：自发性、阵发性痛，温度刺激痛，夜间疼痛加剧，放散痛而不能定位。 （2）检查：有深龋洞、穿髓、探痛、轻微叩痛。null3、鉴别诊断 （1）与深龋 （2）与三叉神经痛 4、治疗原则 （1）应急处理：开髓减压，丁香油棉球开放 （2）炎症过后行牙髓治疗或根管冶疗null病例3 王某，男性，40岁，工人。 主诉：左上后牙咬痛一周 现病史：一周前因吃饭咬碰硬沙子，当时患牙酸软，随后出现咬痛，近一周来咬痛加剧，不能使用患牙咀嚼食物，伴面颊部肿胀，局部呈持续性跳痛，全身乏力，口服消炎止痛药无明显好转而来就诊。 既往史：咬合创伤史null检查：左上第一磨牙无龋坏，合面发育沟有细小裂纹，探敏感，表面涂浓碘后，发育沟内着色，叩（+++），松动II度以上，颊沟变浅，扪痛，有波动感，左面颊部稍红肿，扪痛，无明显波动感，牙髓活力电仪测定无反应，量体温380C，WBC11000/mm3。 1、诊断及诊断依据 2、治疗设计null回答问题 1、诊断 左上第一磨牙隐裂伴急性化脓性根尖周炎。 2、诊断依据 （1）有咬合创伤史，随后有持续性跳痛和咬痛明显，不敢使用患牙咀嚼。 （2）患牙发育沟有裂纹，碘试着色，叩（+++），松动II度以上，颊沟变浅，扪痛。 （3）体温380C，WBC11000/mm3。null3、治疗设计 （1）应急处理：开髓引流及脓肿切开引流。 （2）口服消炎药和止痛药。 （3）炎症过后行根管治疗和甲冠修复。null 课堂作业 1、患者，男，20岁。 主诉：左侧后牙嵌塞食物半年。 现病史：半年前患者自发现有洞，平时进食易嵌入异物，感到不适，无自发性痛，有时感到口臭，未作任何处理。 既往史：无特殊。null检查：左下第一磨牙合面龋洞，洞内软化牙本质较多，探入龋洞较深，较敏感，叩（-）松动（-）龈（-）。冷测定正常牙面同对照牙，进入龋洞时可引起疼痛，去除刺激立即消失。 该牙的诊断为： A 浅龋 B 窝沟龋 C 中龋 D 深龋 E 急性龋null2、某患者，女， 30岁 主诉：左下后牙冷热刺痛，伴夜痛加剧2天余。 现病史：左侧下后牙平时遇冷热刺激轻微痛，咬合不痛，近两天来冷热刺痛加重并伴有夜痛而影响入睡，没作过任何处理。 null既往史：牙痛史。 检查： 6 合面龋洞较大而深，穿髓，探（+），叩（—），松动（—），牙龈（—），颊舌侧未发现有瘘管，冷测加剧，余 （—）。 该牙初步诊为： A 牙周炎 B 急性牙髓炎 C 急性根尖周炎 D 慢性牙髓炎 E 慢性根尖周炎null3、患者男姓 35岁，因3天来右上后牙肿痛来就诊。查右上第一磨牙深龋穿髓，无探痛，Ⅲ度松动，叩痛明显，龈红肿，扪痛，有波动感，右面颊部轻度水肿，体温380 c 。null该牙的诊断为： A 急性化脓性根尖周炎 B 急性化脓性牙髓炎 C 根尖肉芽肿 D 根尖脓肿 E 根尖囊肿 null4、口腔健康，下列哪一项是错的： A 牙清洁 B 无龋洞 C 无痛感 D 牙龈颜色正常 E 有出血现象 5、龋病的病原因素是： A 细菌 B 病毒 C 食物 D 宿主 E 时间null6、急性牙髓炎的急应期处理方法，下列哪一项是错的 A 开髓减压 B 药物止痛 C 氧化锌糊剂填充安抚 D 针刺止痛 E 局部封闭止痛本章讲课到此结束本章讲课到此结束 到临床去见习，用学到的知识去解决临床上遇到的各种各样病例，将来做个合格的医生！