糖尿病肾病早期诊断及肾活检指征

翌壁盘生堡虹盟壁擅盈盘—堑塑监—躯生盟』堕坐￡旦旦 缺血、代谢紊乱、凝血异常以及炎症反应等多种因素 的影响。临床与实验章常规指标难以反映出如此丰 富的信息。 国际肾脏病理专家组建议辖nN的病理分为网 级(1、Ua，Ⅱb、Ⅲ，Iv)，为进一步开展临床病理相 关性研究奠定了基础。病理分级不仅代着DN由 轻至重的疾病发展进程，各种病理表现(如弥漫性、 结竹性及渗出性病变)背后一定隐藏着各自不同 的、复杂的发病机制，l饰床与基础研究紧密结合．利 用肾活榆组织标本，开展基于临床、病理及治疗等相 关性研究．并结台细胞分子生物学手段深八研究对 揭示病因和发病机制，进而提出新的治疗方法有重 要意义：相信随着临J术与基础研究的口鹚探人，肾 活榆小仅有助r明确DN的诊断、墒理分型、发现不 同部位病蛮特点、还会如狼疮肾炎和l酣肾病等疾 病一样，肾脏病理将埘DN临床治疗、预后判断产生 重要的指导作用．并为指导开展新的治疗手段提供 重要依据．只要准确掌握指征．详细全面的术前检 查，并提高肾活检操作水平，DN肾活检的风险并不 高于其他肾脏病。 近年来．利用系统生物学技术，人们发现了一些 新的生物学标志物．对DN的诊断提供了帮助。但 是现有的指标(如反映肾脏损伤指标、肾功能指标、 足细胞损伤指标以及细胞外基质指标等)很少是 DN的特肆性标志物，因此在临床实际应用中尚难 令人满意。在更敏感、特异且临床应加叮靠的生物 学标志柳出现之前．肾活检仍然是晟有效的诊断 手段。 收稿日期1201Im】4 (奉女镕#№* 糖尿病肾病早期诊断及‘肾活检指征 关键词帖埘摘肾撕 ’P期渗断忖捕榆 陈靖 在欧美国家．糖尿病 肾病是导致终来期肾病 (EsRI))的片位病困，在 我国．随着生活水平的提 高，糖棘病肾病也L跃居 为第二位病田，仗次于肾 小球肾炎。圆此．糖联病 肾廊的防治越来越受到 J’。大医务工作者的茭注． 肾活榆作为确诊1爵脏疾 病的“金力法”是胥也可用于糖尿病抒病的早期渗 断近年来有不少争i义，笔者所在华山医院肾病科 f镕考}＆]j=m丝}{★{跗H*Ⅲ【《nH自¨复n尢{”mf☆m Rm(f：≮2㈣) c*蚺：丰1EK”、#&博川*”艇j1^々附W 十⋯Ⅸ％目自{{Ⅲ十怔．十十*m“≠盘自f自H2 删Ift蠢¨j 白二十世纪80年代束开始从事糖禄病肾病的基 础和临床研究，积累了很多经验和体会。在此，笔 者将结合病理生理学政变和临床特点．与大家分 享奉单位对于糖碌病肾病早期诊断和旨活榆指祉 的认识j 糖尿痛肾病早期诊断非常重要 精眼病可nI不同途径损害肾脏，祟及琦脏所有 结构．发牛不同的病理改J竖．具有不同的临床意义 这牡损害包括与代谢异常有关的肾小球硬化症、小 动脉性肾硬化、与感染有关的肾盂肾炎、以及≮缺血 有戈的1肾乳头坏死．但只有1肾小球硬化症与糖联病 有直接关系，称为”糖尿病肾病”(d-a㈨u nrPhw，rlathy)，其余均非糟屎病所特有，只是发病率 比非槠棘痫忠哲更商且病情更严重为了便丁普通 民众和麒他领域学者的理解以及与cK【)分型的匹 雕．2【x"年新发布的K／D(JQI指l前将“ci，a}川lc 万方数据 ·350· nephmpathy”更名为“diabetickidneydise酗e (DKD)”，而“diabeticglomemlopatlly”作为病理诊断 名称继续沿用。 DKD属于糖尿病微血管合并症，根据病程和病 理特点可分为以下五期： I期，肾小球高滤过和肾脏肥大期：无病理组织 学改变，血糖控制后可部分缓解。 Ⅱ期，正常白蛋白尿期：肾小球滤过率(GFR) 高出正常，病理表现为肾小球基膜增厚，系膜区基质 增多。运动后尿白蛋白排出升高(>20斗g／min)， 休息后恢复正常。如能控制血糖，患者可以长期处 于该期。 Ⅲ期，早期DKD期，又称“持续微量白蛋白尿 期”：GFR降至正常，病理可出现肾小球结节样病变 和小动脉玻璃样变。尿白蛋白排出持续升高20— 200斗g／min，常伴血压上升。严格降压、应用阻断 RAS类药物可延缓进展。 Ⅳ期，临床DKD期：GFR下降，病理出现典型 Kimmelstiel—wil∞n(K—w)结节。持续大量白蛋白尿 (>200肛g／min)或蛋白尿(>0．5g／24h)，病情进行 性发展，如不积极控制，GFR将平均每月下 降lmvmin。 V期，终末期肾功能衰竭：GFR<10mL／min，尿 蛋白量因肾小球硬化而减少，最后进入透析治疗。 由此可见，DKD早期不易发现，即使有异常也 非特异性，难以确诊。当患者出现明显蛋白尿，大多 可以确诊，但往往出现肾功能的快速减退，故依靠显 性蛋白尿诊断DKD为时过晚。寻找可预测DKD进 展的早期诊断指标非常重要，也是本领域面临的最 大挑战之一。 微量白蛋白尿仍是诊断DKD并判断进展的主要临 床指标 l型糖尿病患者通常在确诊后10～15年进入 临床DKD期，但早在确诊后2—5年就可能出现微 量白蛋白尿。而2型糖尿病患者有些在确诊当时就 可能存在微量白蛋白尿。近20年来，国内外大量临 床研究均证实无论l型还是2型糖尿病患者，有微 量白蛋白尿者进展至临床DKD的比例显著高于正 常白蛋白尿者，甚至处于正常白蛋白尿上限范围的 患者也较低限范围者更易进展为DKD。若合并血 压升高或肾功能减退，则进展更快，预后更差。但 是，出现微量白蛋白尿是否就肯定进入临床DKD? 有人对386例2型糖尿病伴微量白蛋白尿的患者随 访12年，发现26％患者转为明显蛋白尿，39％患者 维持微量白蛋白尿状态，35％患者转成无白蛋白尿； 凡微量白蛋白尿转为正常者，无一例出现ESRD；微 量白蛋白变成明显蛋白尿的，87％转变成ESRD。 我们在临床工作中也发现，凡出现微量白蛋白 尿早期就诊的糖尿病患者，通过严格的降糖、降压、 应用肾素·血管紧张素系统(RAS)阻断剂(至少2倍 降压剂量)等治疗，微量蛋白尿绝对值可以在随访 期间逐步下降，很少出现明显蛋白尿。相反，如果微 量蛋白尿持续增加，则发展为明显蛋白尿的机会显 著升高。然而，遗憾的是多数糖尿病患者肾科就诊 时已经出现大量蛋白尿及肾功能损害，错失了早期 诊治的时机。 危险因素有助判断DKD发生和发展 世界卫生组织曾经对七个国家八个医疗中心的 2033例糖尿病患者随访15—23年，发现糖尿病类 型和性别与DKD的发生无关，但糖尿病病程、血糖 控制不佳、高血压是预测尿蛋白增加的主要危险因 素，在有些中心吸烟、视网膜病变也与尿蛋白显著相 关。另一项在75例儿童1型糖尿病患者中进行的 研究发现，成年后(平均随访29年)12％患者出现 临床DKD，20％持续微量白蛋白尿，而入选时尿白 蛋白>15nd／(IIlin·24h)是强烈预测因子，GFR的 早期上升可预测蛋白尿的发生。但是，也有不少研 究随访肾脏高灌注高滤过患者后发现白蛋白排泄率 并无明显变化，提示单纯高灌注还不能作为确定肾 脏病变发生的根据。因此，目前临床上根据糖尿病 病程、生化检测、微量白蛋白尿以及有无视网膜病 变、高血压等基本可以确诊绝大多数DKD并判断预 后，很少通过肾活检确诊。 肾活检诊断DKD无太大优势 DKD典型的病理特点是肾小球基膜增厚，系膜 基质增多，K—W结节形成，出入球小动脉透明样变 性，微血管瘤形成。但在早期肾小球改变大多非特 异性，很难作为诊断DKD的有力指标。临床上随访 肾脏病理也证实这些改变与尿白蛋白排泄、高血压 以及视网膜病变密切相关。因此，肾活检对临床已 经明确的DKD在诊断上帮助不大，但是对于临床不 万方数据 竖壁痘皇垂堑竖整揎苤蠢筮垫鲞蓥璺翅垫!!生!旦 确定的患者，如有糖尿病病史和微量白蛋白尿，但同 时还有血尿、高血压、肾功能损害，临床无法判断 DKD、慢性。肾脏病(CKD)或者两者皆有时，肾活检 具有很高的鉴别诊断价值。 1型糖尿病患者，出现下列情况建议肾活检： (1)出现蛋白尿晚于糖尿病确诊5年，肾脏急性起 病，尿沉渣出现红细胞(尤其棘形红细胞)和细胞管 型；(2)无糖尿病视网膜病变或神经病变，有其他系 统性疾病表现，应用血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI)／血管紧张素受体拮抗剂(ARB)2～3月 GFR下降超过30％。 2型糖尿病患者，出现下列情况建议肾活检： (1)出现蛋白尿时难以确诊，肾脏急性起病，尿沉渣 ·35l· 出现红细胞(尤其棘形红细胞)和细胞管型；(2)虽 无糖尿病视网膜病变但不能除外肾脏病变，或有其 他系统性疾病表现，应用ACEI／ARB2～3月GFR 下降超过30％。 总之，目前诊断DKD仍依据糖尿病病史、微量 白蛋白尿等临床表现综合判断，尚难做到很早期的 诊断，早期筛查和患者教育提高肾病防治意识非常 关键。无必要盲目扩大肾活检指征，DKD患者多存 在出血的危险因素，如高血压、肾功能减退、贫血等， 因此肾活检应该有的放矢。 [收稿日期]20ll聊-27 (本文编辑紫砚) (上接第345页) 参考文献 l B∞∞ikM，KHngerM．ChMicallograftm山copatlIy—i帅unologic 跚d∞nimmu∞logic矗Ict啪．A咖n粕s—ant，2006，“(1)：7一lO． 2 A邪maH。Birld凹J。H饿棚锄U。ctaI．E日＆ts0fRS61443佃 flIneti∞_al“m呷hologicalch∞学∞iIlcIlrWjcally啊优tiIlgmt kidneyallo班lfts．Tlm8plⅡt8ti佣，1995，59(4)：460一466 3 B删岫C，C帆∞lⅡ啪T，Vett凹S，毗a1．P】哪叫i∞0fclllDnic础Ial allogfaft画ecti∞iIlr毗8witIl锄砌鲫蛐eHnA∞咖 ∞ta学Mi武．Tr∞spk呲ati∞，1999，68(6)：739—746． 4杨俊伟，黎磊石．大黄延缓慢性肾衰进展的实验研究．金陵医院 学报，199l，4(4)：387—391． 5郭美姿。李孝生，沈鼎明，等．大黄酸对大鼠肝纤维化形成的影 响．中华肝脏病杂志，2003，ll(1)：26—29． 6郭啸华，刘志红，戴春笋，等．大黄酸抑制TBF一8l诱导的肾小管 上皮细胞肥大及细胞外基质产生．肾脏病与透析肾移植杂志， 200l，lO(2)：10l一105． 7黄娟，陈文莉，朱虹．大黄酸对输尿管梗阻大鼠肾组织纤维 化的保护机制．中国药师，2009，12(11)：1529一1531． 8 sisB，Merl学elM，H咖M，eta1．BmI妇∞9meeting坤port：柚tibody mediatedF醯d删删i傩aIIdimpI伽∞ntati蛐0fB蛆gwofkillg gMIpB，AmJT珊l叩l|mt，2010，lO(3)：464—471． 9 DenrIisMJ，B∞kin出哪U，Bl鲫唧Rw．Evalu8lion0fanimalmodek ofchⅫlicva∞ularrej∞如n．％瞄pl∞tPIDc，1993，25(2)：2102 —2103． 10Eddy从．Mok∞larb酗is丘嫡s．PediatrN印M，20∞，15(3—4)： 290一301． 1l赵琪，崔乃强，张立冬．内毒素诱生大鼠腹腔巨噬细胞ILl2 mltNA表达调控及大黄酸对其作用研究．中国中西医结合外科杂 志，1998，4(1)：1—4． 12倪虹，李继坤，房洁，等．大黄酸对肿瘤坏死因子a所致胰腺 细胞损伤的保护作用．中国中西医结合消化杂志，200l，9(3)： 139—140． 13龚伟，黎磊石，孙骅，等．大黄酸对糖尿病大鼠转化生长因子 B及其受体表达的影响．肾脏病与透析肾移植杂志，2006。15(2)： 101一110． 14万晓强。郑紫丹，尚军洁，等．大黄酸对免疫性肝纤维化大鼠形成 的影响．重庆医学，2∞9，38(10)：1204一1206． 【收稿日期】201l脚旬1 (本文编辑明洁青松) 万方数据 糖尿病肾病早期诊断及肾活检指征 作者： 陈靖 作者单位： 上海复旦大学附属华山医院肾病科复旦大学肾脏病研究所,上海,200040 刊名： 肾脏病与透析肾移植杂志 英文刊名： CHINESE JOURNAL OF NEPHROLOGY，DIALYSIS & TRANSPLANTATION 年，卷(期)： 2011,20(4) 本文链接：http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_szbytxsyzzz201104011.aspx