原发性肺动脉高压诊断指标

·讲座· 作者单位 :100037 北京 ,中国医学科学院中国协和医科大学北京 阜外心血管病医院内科 (荆志成、程显声) ;首都医科大学附属北京朝 阳医院2北京呼吸疾病研究所 (王辰) 原发性肺动脉高压临床诊断方法 荆志成 　王辰 　程显声 　　原发性肺动脉高压 (PPH) 是一高度恶性肺血管疾病 ,主 要表现为不明原因的肌型小肺动脉丛样病变而闭塞 ,导致肺 动脉阻力进行性增加 ,如不积极治疗 ,患者一般在确诊后 2～3年内死于难以控制的右心衰竭。因此早期诊断、正确诊 断并进行积极临床干预是改善 PPH患者预后的重要措施。 在基因芯片上市以前 ,确诊 PPH 还是要依靠传统方法 , 必须排除所有已知继发性肺动脉高压的病因 ,其中有相当一 部分疾病 ,单纯依靠详细的病史及全面的体格检查即可以排 除 ,但仍有一部分疾病需依赖实验室检查才能确诊或排除 , 我们根据文献及自己的经验将采集病史、体格检查及实验室 检查的要点简述如下 ,且做简单评析 ,并归纳诊断图及 列出常见继发性肺动脉高压疾病谱以供鉴别诊断参考[124 ] 。 一、病史 1. 一般情况 :多见于育龄妇女 ,平均患病年龄为 36 岁 , 女∶男为 2～3∶1 ,儿童也不少见且无性别差异。 2.主诉 :多因气短或不明原因晕厥就诊 ,乏力、胸痛、咯 血也为常见主诉。 3.现病史 :PPH患者早期无症状 ,出现症状到 PPH 确诊 平均需 2 年。出现症状就诊时肺动脉平均压多已 > 45 mm Hg(1 mm Hg = 0. 133 kPa) 。最常见症状为进行性活动后 气短 ,其它常见症状为乏力、晕厥、胸痛、下肢水肿等 ,需指出 PPH患者胸痛是右心缺血所致 ,为单独右心肥厚引起冠状动 脉供血不足。雷诺现象发生率约 10 % ,如出现常提示预后 不佳。出现声音嘶哑 ,系肺动脉扩张挤压左侧喉返神经所 致 ,临床称为 Ortners 综合征 ,并不多见 ,病情好转后可消失。 咯血与左心疾病引起的肺静脉高压的咯血不同 ,主要是肺毛 细血管前微血管瘤破裂所致。恶心、呕吐往往提示右心衰竭 加重 ,应警惕小量消化道出血 ,因为这种不易觉察的出血是 晚期 PPH 患者贫血的重要原因 ,宜监测大便潜血试验。应 详细记录有无各种皮疹、红斑、光过敏、口腔溃疡、关节痛等 病史 ,排除胶原性血管疾病。 4. 既往史 :应仔细询问 (1)肝炎史 :肝炎后肝硬化可导致 肝肺综合征而引起肺动脉高压 ; (2)心脏杂音史 :应询问出生 时有无心脏杂音 ,如有则高度提示先天性心脏病 ; (3) 风湿性 关节炎史 ; (4) 避孕药接触史 :因其为静脉血栓形成高危因 素 ; (5)减肥药接触史 :在服用食欲抑制剂人群中 ,PPH 发病 率显著增高 ,可能与此类药物损害肺动脉内皮有关。目前在 我国尚未见到此类报道。 5.个人史 :有无吸毒、不洁性交及同性恋史等 HIV 感染 高危因素。注意有无有毒油类接触史 ,因食用污染菜籽油、 长期接触印刷油及其它可挥发性工业油的人群 ,PPH 发病率 显著增高。 6. 婚育史 :女性患者应注意有无习惯性流产史 ,因为习 惯性流产是抗磷脂抗体综合征的重要临床特点 ,而抗磷脂抗 体综合征可引起栓塞性肺动脉高压。 71家族史 :因 6 %PPH 为家族性 ,应询问其直系家属有 无类似疾病发作史 ,对于男性患者应询问其母亲、姐妹有无 习惯性流产史。注意有无家族性静脉血栓栓塞史。 二、体格检查 对疑及 PPH的患者 ,除了常规体格检查外 ,需注意以下 几点 : (1)血压与脉搏 : PPH 患者就诊时血压一般较低 ,脉搏 细速。(2)皮肤、淋巴结与关节 :皮疹、面部红斑、口腔溃疡等 是结缔组织疾病的重要体征 ,PPH 患者应为阴性 ; PPH 患者 应无黄疸等肝炎及重症肝病的表现。(3) 甲状腺 :注意检查 甲状腺 ,自身免疫性甲状腺炎也可引起肺动脉高压。(4) 心 肺查体 :心肺查体对于确诊 PPH 非常重要 ,要点是捕捉异常 心音、心脏杂音及异常呼吸音、特殊干、湿　音。PPH 患者心 脏查体体征根据病情严重程度不同而不同 ,最常见为 P2 亢 进及时限不等的分裂 ,提示肺动脉高压 ,当右心衰竭时 P2 分 裂固定。其它体征主要为右心肥厚或衰竭所致。晚期 PPH 患者可出现紫绀 ,且常因卵圆孔被动开放出现右向左分流使 紫绀加重。(5)腹部 :严重肝病可因肝肺综合征致肺动脉高 压 ,是腹部查体重点。晚期 PPH 患者常会因右心衰竭而出 现肝大等腹部体征。(6) 下肢 :检查双下肢周径等排除静脉 血栓形成。(7)杵状指 :PPH患者一般不会出现杵状指。 三、实验室检查 1. 化验检查 : PPH 患者化验检查一般正常 ,所以确诊 PPH必须要检查 : (1) 抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗 JO21 抗体等免疫学指标 ,PPH患者以上抗体除抗核抗体与抗 KU 抗体可呈低度阳性外 ,其余均应阴性。免疫性疾病所引 起的肺动脉高压并不少见且易被漏诊 ; (2) 肝功能与肝炎病 毒标记物 :排除肝炎所致肺动脉高压 ,晚期 PPH 患者可出现 肝瘀血所致肝功能损害 ; (3) HIV 抗体 :排除 HIV 感染所致肺 动脉高压 ; (4)甲状腺功能检查 :有报道自身免疫性甲状腺炎 可引起肺动脉高压 ; (5) 血气 :早期正常 ,但重症患者有 低氧血症和低碳酸血症 ; (6)凝血酶原时间与活动度 :少数患 者可有血液高凝状态。 2.心电图 :不仅能反应右心肥厚与右心缺血及右房扩 ·005· 中华结核和呼吸杂志 2002 年 8 月第 25 卷第 8 期　Chin J Tuberc Respir Dis , August 2002 , Vol 25 , No. 8 © 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 大 ,而且可帮助判断病情、对治疗的反应及估计预后。常见 变化为 :电轴右偏 ,RV1 > 0. 5 mv ,R/ SV1 > 1 及右束枝阻滞 ,胸 前导联 T波倒置多见于有胸痛的 PPH 患者 ,与右室肥厚及 右心缺血有关。有效治疗可使 T波倒置有一演变过程 ,可能 与扩张冠状动脉 ,改善供血以及减轻右室后负荷有关。 3.多普勒超声心动图 :主要作用有 (1) 排除先天性心脏 病及二尖瓣狭窄等可引起肺动脉高压的常见疾病 ; (2) 定量 化测定肺动脉压 :最常用的方法是三尖瓣返流压差法 ,用伯 努力方程计算返流压差 ,加右房压即等于肺动脉收缩压 ,此 值与心导管实测值显著相关 ; (3)评估病情、预后与对治疗的 反应 :可通过观察右心扩张程度、主肺动脉直径、室间隔运 动、左右心室射血分数变化来评估病情及预后 ,并在随诊时 反复测量上述指标判断治疗效果。 4. 肺功能测定 :属有帮助的检查。PPH 患者可有轻度限 制性通气障碍与弥散功能减低 ,部分重症患者可出现残余容 积增加及最大通气量降低。如有其他表现 ,往往提示可排除 PPH。 5. 肺通气灌注扫描 :是排除慢性栓塞性肺动脉高压的重 要手段。PPH患者可呈弥漫性稀疏或基本正常。在 PPH 的 几种病理类型中 ,微血栓栓塞性肺动脉病及肺静脉闭塞性疾 病亦可通过高质量的肺通气灌注扫描与致丛性肺动脉病鉴 别 ,因致丛性肺动脉病扫描呈弥漫性稀疏或基本正常 ,而前 两者均有程度不同的灌注缺损。 6.多导睡眠监测 :因 10 %～20 %的睡眠呼吸障碍患者合 并有肺动脉高压 ,所以对可疑患者应行睡眠监测。 7. 右心导管术 :因右心导管术是惟一准确测定肺血管血 流动力学状态的方法 ,所以严格讲 ,如无右心导管资料不能 诊断 PPH ,WHO 的 PPH 资料登记委员会就明确入选患 者必须有右心导管资料。但因其有创 ,耗资、操作复杂 ,且超 声多普勒已能较准确测定肺动脉收缩压 ,在国内限制了其在 诊断 PPH 上的应用。建议有条件的医院 ,如患者无禁忌证 仍应行此检查。右心导管术在诊断 PPH 中的作用有 : (1) 准 确测定肺动脉压力及肺毛细血管嵌压 ; (2) 药物试验估测肺 血管反应性及药物的长期疗效 ; (3) 鉴别诊断 :PPH 的肺动脉 压力增高应属肺毛细血管前压力增高 ,而肺毛细血管嵌压应 正常 ,即使晚期 PPH患者其肺毛细血管嵌压略增高 ,亦不应 该 > 16 mm Hg ,如 > 16 mm Hg高度提示此患者为肺静脉压增 高所致肺动脉高压 ;另外心腔内血氧含量测定有助于排除分 流性先天性心脏病。 8. 胸腔镜肺活检 :拟诊为 PPH 的患者 ,肺活检仍有相当 大的益处。(1)可依靠病理发现临床难以发现的早期间质性 肺炎而排除 PPH ; (2)对 PPH进行病理分型 ,且可对病情程度 分级 ,判断病变是否可逆 ,帮助评估预后 ; (3) 提高临床医师 对 PPH的认识 ,从而使更多的 PPH 患者受益。胸腔镜使创 伤减小到最低程度 ,为积极开展肺活检提供了方便 ,但对心 功能差的患者应避免手术。活检时应注意取材深入肺内 1 cm ,肺组织应 > 2. 5 cm×1. 5 cm×1 cm。 9. 胸部 X线检查 :包括胸片、普通 CT及高分辨 CT以及 血管造影术。(1)胸片 :轻～中度 PPH患者胸片可正常 ,但较 重患者胸片可见 : ①中到高度的肺动脉段突出 ,肺门动脉明 显扩张 ; ②整个肺野清晰 ,纹理纤细 ,与扩张的肺门动脉形成 鲜明对比 ; ③右心房、右心室扩大。(2) 普通 CT 与高分辨 CT:CT能准确显示主肺动脉及左右肺动脉均扩张 ,与周围肺 血管的纤细对比鲜明 ,并能观察到右心肥厚与扩张 ;高分辨 CT能有助于排除肺间质纤维化、肺泡蛋白沉积症等肺部疾 病。(3)肺动脉造影术 :不常用于 PPH的诊断 ,但当肺通气灌 注扫描有问时 ,造影可明确慢性栓塞性肺动脉高压及栓塞 部位。 四、PPH诊断标准与诊断流程 PPH诊断标准为肺动脉平均压在安静状态下 > 25 mm Hg ,在活动状态下 > 30 mm Hg ,并排除已知所有引起肺动脉 压力升高的疾病 ,可依据以下流程图 (图 1)诊断。 图 1 　原发性肺动脉高压诊断简要流程图 五、继发性肺动脉高压疾病谱 下面较全面列出继发性肺动脉高压的疾病谱。熟悉这 些疾病是正确诊断 PPH的基础。 左室衰竭致肺动脉高压 : (1)高血压病 ; (2) 主动脉缩窄 ; (3)冠心病 ; (4)限制性心包病 ; (5)限制型心肌病 ; (6) 肥厚型 心肌病 ; (7)扩张型心肌病。 左房高压致肺动脉高压 ; (1) 二尖瓣狭窄 ; (2) 二尖瓣返 ·105·中华结核和呼吸杂志 2002 年 8 月第 25 卷第 8 期　Chin J Tuberc Respir Dis , August 2002 , Vol 25 , No. 8 © 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 流 ; (3)三房心 ; (4)左房粘液瘤 ; (5)左房血栓形成。 呼吸系统疾病致肺动脉高压 : (1) 慢性阻塞性肺疾病 ; (2)限制性肺疾病 ; (3)间质性肺疾病 ; (4) 胸壁畸形 ; (5) 呼吸 肌功能障碍 ; (6) 先天性呼吸道畸形 ; (7) 肺泡蛋白沉积症 ; (8)睡眠呼吸暂停综合征。 肺血管疾病致肺动脉高压 : (1) 慢性肺动脉血栓栓塞 ; (2)肺动脉狭窄 ; (3)肺静脉血栓形成 ; (4) 肺静脉狭窄 ; (5) 肺 静脉炎。 先天性心脏病所致肺动脉高压 : (1) 室间隔缺损 ; (2) 房 间隔缺损 ; (3)肺静脉畸形引流 ; (4)动2静脉瘘 ; (5) 动脉导管 未闭 ; (6)一侧肺动脉缺如 ; (7)肺动脉闭锁。 血液病致肺动脉高压 :镰状细胞病。 风湿免疫性疾病致肺动脉高压 : (1) 系统性红斑狼疮 ; (2)系统性血管炎 ; (3)类风湿性关节炎 ; (4) 抗磷脂抗体综合 征 ; (5)硬皮病 ; (6)干燥综合征 ; (7) 大动脉炎 ; (8) 类肉瘤病 ; (9)白塞病。 感染性疾病致肺动脉高压 : (1) 艾滋病 ; (2) 感染性肺动 脉瘤。 肝脏疾病致肺动脉高压 : (1)肝硬化 ; (2)慢性重症肝炎。 内分泌疾病致肺动脉高压 :自身免疫性甲状腺炎。 六、简要诊断评析 因肺动脉高压较易识别 ,PPH的诊断难点及其关键之处 为排除其它继发性肺动脉高压。我国初诊 PPH 误诊率约 90 %。正确诊断 PPH必须首先熟悉可引起肺动脉高压的各种 疾病的临床特点 ,掌握构成继发性肺动脉高压的疾病谱 ,熟 悉肺动脉高压的病理生理 ,然后从病史采集、体格检查方面 细致捕捉诊断线索 ,再合理安排实验室检查 ,一一排除 ,尤其 应注意无典型临床表现的心脏病及结缔组织疾病 ,从而确立 PPH的诊断。 目前国内很多医院并不具备确诊 PPH 条件 ,如怀疑 PPH ,但又不能排除不典型结缔组织病、肝肺综合征、慢性栓 塞性肺动脉高压、镰状细胞病等病因 ,应及时将患者转诊到 上级医院 ,以免延误病情。 七、PPH诊断的展望 已发现骨形成蛋白 2 型受体基因是 PPH致病基因 ,大多 数家族性 PPH患者和至少 26 %散发性 PPH患者有此基因突 变 ,利用此遗传信息制作基因芯片 ,进行 PPH 患者基因诊断 是一很有前途的方法 ,可简化 PPH 的诊断程序 ,目前这项研 究正在进行之中。 参 考 文 献 1 程显声 1 原发性肺动脉高压 1 见 :程显声 ,主编. 肺血管疾病学. 第 1 版. 北京 :北京医科大学中国协和医科大学联合出版社 , 1993. 1652178. 2 Rich S , Braun wald E , Grassman W. Pulmonary hypertensio. In : Braunwald E , eds. Hcart disease , A textbook of cardiovascul medicine. 5th edition. Philadelphia : WB. Saunders Co. 1996. 7802806. 3 Gaine SP , Rubin LJ . Primary pulmonary hypertension. Lancet , 1998 , 352 :7192725. 4 Oakley CM. Lnvestigation and diagnosis of pulmonary hypertemsio in adults. In : Morice AH , eds. Clinical Pulmonary hypertension. Ist edition. London. Pertland press Ltd , 1995. 812113. (收稿日期 :2001210209) (本文编辑 :戎建琴 　宋越) ·征文· 第二届全国胸部恶性疾病及内窥镜学术会议征文 由中华医学会呼吸病学分会与中华结核和呼吸杂志编委会主办的第二届全国胸部恶性疾病及内窥镜学术会议将于 2003 年 9 月份在陕西省西安市举行。此次会议的主要内容 : (1)交流近年来肺癌及胸膜肿瘤的基础研究和临床研究进展 ; (2) 交流 内窥镜 (纤维支气管镜、胸腔镜、纵隔镜)检查的诊治新进展以及并发症的防治措施 ; (3) 讨论“肺癌诊治指南 (草案)”; (4) 修订 “纤维支气管镜操作规范”。 拟定会议专题题目 : (1)肺癌病因的基础研究 ; (2)肺癌的诊治现状及发展方向 ; (3) 肺癌的靶向及瘤苗治疗 ; (4) 肺癌 综合治疗 ; (5)肺癌内科治疗 ; (6)肺癌放化疗治疗 ; (7)肺癌外科治疗 ; (8) 肺癌生物学治疗 ; (9) 肺癌影像学诊断 ; (10) PET在肺 癌诊治中的应用 ; (11)纤维支气管镜的镜下治疗 ; (12)纤维支气管镜超声及超细纤维支气管镜的应用 ; (13) 纤维支气管镜检查 的新进展 ; (14)纤维支气管镜治疗肺癌的新进展 ; (15)胸膜间皮瘤 ; (16)胸膜疾病的诊断。 此次会议的征文内容 : (1)肺癌的分子生物学研究 ; (2) 肺癌早期诊断的方法与筛选 ; (3) 肺癌综合治疗的方法及其评价 ; (4)肺癌化疗、介入治疗的临床经验 ; (5)肺癌的中医中药治疗 ; (6)肺癌的生物学、免疫和靶向治疗 ; (7)内窥镜检查的经验总结 和新技术的开展 ; (8)内窥镜检查的并发症及其防治 ; (9)胸膜肿瘤及胸膜疾病的临床研究。 征文要求 :未曾公开发表的学术论文 (勿投综述类文章) 。全文 (4 000 字以内) 1 份 ,非结构式摘要 (1 000 字) 2 份 (必附) , 计算机打印稿 (勿寄手写稿) ,可附软盘 (以 word 或纯文本格式保存) 。务请完整、清晰地打印作者姓名、单位、通讯地址及邮政 编码、单位与住宅电话及 Email 地址 ,并附单位介绍信 ,信封请注明“第二届全国胸部恶性疾病及内窥镜学术会议征文”。 投稿请寄 :北京市东四西大街 42 号中华结核和呼吸杂志编辑部韩锟同志 ,邮编 :100710。截稿日期 :2003 年 5 月 30 日 (以 邮戳为准) 。 ·205· 中华结核和呼吸杂志 2002 年 8 月第 25 卷第 8 期　Chin J Tuberc Respir Dis , August 2002 , Vol 25 , No. 8 © 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. 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