腹壁贯通伤：胃贯穿伤

腹壁贯通伤：胃贯穿伤 毕节地区医院病历 姓名:张波 科室:普外科 住院号:201118331 入 院 记 录 姓 名:张波 性 别:男 年 龄:26岁 民 族:汉族 婚姻状况:已婚 职 业:个体 出生地:陕西乾县 住 址:陕西乾县城关镇北村 病史叙述者:患者本人 可靠程度:可靠 入院时间:2011-09-03 21:00 记录时间:2011-09-03 21:00 +主诉:刀刺伤致腹痛流血30分钟。 +现病史:30分钟前患者因刀刺伤致左上腹部疼痛伴伤口流血(量不详)，无乏力、头昏、头痛、昏迷、恶心、呕血，亦无畏寒、发热，胸闷、心悸、气促及呼吸困难，无腹胀、腹泻、尿频、尿急、尿痛、血尿等不适，求助于120急救中心，由急救车送至我院，门诊以“腹壁贯穿伤”收入我科。患者伤后精神差，未进饮食。大、小便未解，体力差。 既往史:既往体健，否认“冠心病”“高血压”“糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“疟疾”等传染病史，否认外伤史及手术史，否认输血及使用血液制品史，否认食物、药物过敏史。否认毒物及放射线物质接触史，预防接种史不详。 +个人史:生于陕西乾县，无外地久居史，未呈到过疫区，有吸烟7年，每日约 +20支;饮酒4年，每日约2~3两。否认长期服药史，生活环境一般，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史、否认冶游史。 婚育史:25岁结婚，未育，爱人体健。 家族史:父母健在，弟妹体健。否认类似病史及家族遗传倾向的病史。 体 格 检 查 T: 37.3? P: 106次/分 R:20次/分 Bp: 140/70 mmHg - 1 - 毕节地区医院病历记录 姓名:张波 科室:普外科 住院号:201118331 一般情况:发育正常，营养中等，自动体位，平车推入病房，急性痛苦病容，呼吸有酒味，神志清楚，应答切题，查体合作。 皮肤、粘膜:无黄染、出血点、水肿、瘀点、瘀斑，皮肤弹性尚可。 全身浅表淋巴结:未扪及。 头部及其器官:无畸形，眼睑无浮肿、苍白，双瞳等圆等大，D?3mm，对光反射灵敏，口唇无发绀、苍白，舌居中，口腔粘膜无溃疡，咽无充血，扁桃体无肿大。 颈 部:颈软，活动无受限，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。 胸 部:胸廓对称无畸形，胸式呼吸存在，未见胸壁静脉曲张。胸廓挤压征阴性，双肺呼吸活动对称，双侧语颤无增强及减弱，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音;心前区无隆起，心界无扩大及缩小，心率106次/分，律齐有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未查及周围血管体征。 腹 部:详见外科情况 直肠肛门:无异常。 外生殖器:无异常。 脊柱及四肢:脊柱无畸形，无侧弯，无压痛或叩痛。四肢无畸形，无杵状指(趾)，各关节活动可，双下肢无静脉曲张及水肿，未见明显肌肉萎缩。 神经系统:生理反射存在，病理反射未引出。 外科情况:腹稍膨，未见腹壁静脉曲张，未见手术疤痕，左上腹见一长约4.0cm伤口，创缘尚规则，斜向右下方贯通腹壁，活动性出血，全腹轻压痛，以左上腹部为重，无明显反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，腹部叩呈鼓音，肝浊音界消失，移动性浊音阳性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音减弱1-2次/分，未闻及血管杂音。 - 2 - 毕节地区医院病历记录 姓名:张波 科室:普外科 住院号:201118331 辅助检查:暂缺。 初步诊断:腹壁贯通伤:腹内脏器损伤, 住院医师: 朱睿骅 上级医师: 王恩富 完成时间: 2011-09-03 21:30 - 3 - 毕节地区医院病历记录 姓名:张波 科室:普外科 住院号:201118331 2011-09-03 21:00 首次病程记录 +分钟”于2011-09-03 21:00入 张波，男，26岁，因“刀刺伤致腹痛流血30 院。 + 一、病史特点:1、患者男性，26岁，因“刀刺伤致腹痛流血30分钟”入院。 + 2、30分钟前患者因刀刺伤致左上腹部疼痛伴伤口流血(量不详)，无乏力、头昏、头痛、昏迷、恶心、呕血，亦无畏寒、发热，胸闷、心悸、气促及呼吸困难，无腹胀、腹泻、尿频、尿急、尿痛、血尿等不适，求助于120急救中心，由急救车送至我院，门诊以“腹壁贯穿伤”收入我科。患者伤后精神差，未进饮食。大、小便未解，体力差。 3、体查:T:37.3? P:106次/分 R20次/分 Bp:140/70 mmHg。腹稍膨，未见腹壁静脉曲张，未见手术疤痕，左上腹见一长约4.0cm伤口，创缘尚规则，斜向右下方贯通腹壁，活动性出血，全腹轻压痛，以左上腹部为重，无明显反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，腹部叩呈鼓音，肝浊音界消失，移动性浊音阳性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音减弱1-2次/分，未闻及血管杂音。 、辅助检查:暂缺。 3 二、拟诊讨论:入院诊断:腹壁贯通伤:腹内脏器损伤, 诊断依据:1、患者男性，26岁。 + 2、因“刀刺伤致腹痛流血30分钟”入院，有明确外伤史。 3、体查:腹稍膨，未见腹壁静脉曲张，未见手术疤痕，左上腹见一长约4.0cm伤口，创缘尚规则，斜向右下方贯通腹壁，活动性出血，全腹轻压痛，以左上腹部为重，无明显反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，腹部叩呈鼓音，肝浊音界消失，移动性浊音阳性。 鉴别诊断:1.腹部开放性损伤:实质内脏损伤:患者除伤口活动性出血外，因短时间内失血多，故易出现失血性休克，腹膜刺激情况较轻，确诊需手术探查。 2. 腹部开放性损伤:空腔脏器损伤:空腔脏器损伤由 - 4 - 毕节地区医院病历记录 姓名:张波 科室:普外科 住院号:201118331 于内容物外溢导致的腹膜刺激征显著，而休克一般出现较晚。确诊需手术探查。 三、诊疗: 1、向家属及患者交代病情及治疗。 2、急查血常规、肝肾功电解质、凝血四项，备血、完善各项辅助检查。 3、予上氧、心电监护、血氧饱和度监测生命征，胃肠减压，补液对症支持，密切观察腹部情况及病情变化。 4、积极术前准备，拟急诊行剖腹探查术。 朱睿骅 2011-09-03 21:30 抢救记录 +分钟”入院，查体见左上腹患者张波，男，26岁，因“刀刺伤致腹痛流血30 一约4.0cm伤口，斜向右下方贯通腹壁，活动性出血。故立即予上氧、心电监护、血氧饱和度监测生命征，并予平衡液补液扩容等积极抢救治疗。经上述处理后，患者生命体征平稳，密切观察生命体征及腹部情况，积极术前准备，拟急诊手术探查。参加抢救人员:王恩富副主任医师、董毅主治医师、朱睿骅住院医师、熊垚护士及实习同学等。 朱睿骅 2011-09-03 21:40 董毅主治医师查房记录 急请董毅主治医师查房，患者诉腹痛，无头昏、乏力、心悸、气促、呼吸困难等不适，董毅主治医师详细询问病史和仔细体查病人后，认为目前患者病情特点如 +下:患者张波，男，26岁，因“刀刺伤致腹痛流血30分钟”入院，查体:T:37.3? P:106次/分 R20次/分 Bp:140/70 mmHg。腹稍膨，未见腹壁静脉曲张，未见手术疤痕，左上腹见一长约4.0cm伤口，创缘尚规则，斜向右下方贯通腹壁，活动性出血，全腹轻压痛，以左上腹部为重，无明显反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，腹部叩呈鼓音，肝浊音界消失，移动性浊音阳性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音减弱1-2次/分，未闻及血管杂音。血常规未见明显异常。董毅主治医师医师认为目前诊断考虑:腹壁贯通伤:腹内脏器损伤,需与以下疾病鉴别:1.腹部开放性损伤:实质内脏损伤:患者除伤口活动性出血外，因短时间内失血多，故易出现失血性休克，腹膜刺激情况较轻，确诊需手术探查。2. 腹部开放性损伤:空腔脏器损伤:空腔脏器损伤由于内容物外溢导致的腹膜刺激征显著，而休克一般出现较晚。确诊需手术探查。董毅主治医师查房后指示:积极术前准备、备血，急诊行剖腹探查术。以上指 - 5 - 毕节地区医院病历记录 姓名:张波 科室:普外科 住院号:201118331 示遵嘱执行。 朱睿骅 2011-09-03 22:00 手术者术前查房记录 手术者王恩富副主任医师查房:患者张波，男，26岁，因“刀刺伤致腹痛流血+分钟”入院，根据病史、查体及相关检查，当前诊断:腹壁贯通伤:腹内脏器损30 伤,王恩富副主任医师查房后如下:患者手术指征明确，无手术禁忌症，术前已向患家交代手术方式及可能出现的并发症及意外，患家表示理解并签字同意手术。术前准备已完善，拟予急诊下行剖腹探查术。 朱睿骅 2011-09-03 22:20 术前小结 患者张波，男，26岁。 +简要病情:因“刀刺伤致腹痛流血30分钟”入院。入院后完善各项辅助检查。积极术前准备。 术前诊断:腹壁贯通伤:腹内脏器损伤, 手术指征:腹壁贯通伤，伤口已进入腹腔。 拟施手术名称:剖腹探查术。 拟施麻醉方式:气管插管全身麻醉。 注意事项:1.直视下操作，避免发生副损伤; 2.术中仔细探查，避免遗漏。 朱睿骅 - 6 - 毕节地区医院病历记录 姓名:张波 科室:普外科 住院号:201118331 手 术 记 录 姓名:张波 性别:男 年龄:26岁 手术日期:2011-09-03 23:15开始至2011-09-04 00:42止 手术指征:腹壁贯通伤，伤口已进入腹腔。 术前诊断:腹壁贯通伤:腹内脏器损伤? 术后诊断:腹部刀刺伤:1.胃前壁贯穿伤;2.腹壁贯穿伤;3.左腹直肌断裂伤 手术名称:剖腹探查术、胃修补术、腹直肌缝合术。 手术者:王恩富副主任医师 助手:朱睿骅、黄雄 麻醉方法:气管插管全身麻醉 麻醉师:尚爱萍 手术经过:患者取平卧位，麻醉成功后，常规消毒术野，铺无菌巾单。左上腹见长约4.0cm伤口，取左上腹旁正中切口，长约15cm。切开皮肤皮下，见伤口斜向右下方刺入，左侧腹直肌断裂，沿切口方向切开左侧腹直肌，见腹膜长约5cm破口，沿腹膜破口向两端延长，打开腹腔。探查:腹腔内大量不凝血，吸出约500ml，少量血凝块，予清除，量约50g。胃前壁近大弯处长约1cm破口，穿透胃壁全层，予缝合修补。探查肝脏、胆囊、十二指肠、空回肠、回盲部、阑尾、升结肠、结肠肝曲、脾脏、横结肠、结肠脾曲、肾、输尿管均无损伤。查无活动性出血，盐水反复冲洗腹腔至清亮，于脾窝处置引流管一根戳孔引出固定，清点手术用品无误，腹腔内注入术尔泰预防肠粘连，缝合修补断裂的左侧腹直肌，逐层关腹，缝合腹壁伤口。 手术顺利，术中麻醉满意，出血少，未输血，补液约2000ml，术后安返病房。 手术者: 王恩富 记录者: 朱睿骅 - 7 - 毕节地区医院病历记录 姓名:张波 科室:普外科 住院号:201118331 2011-09-04 01:10 术后首次病程记录 +分钟”于2011-09-03 21:00入张波，男，26岁，因“刀刺伤致腹痛流血30 院。 手术时间:2011-09-03 23:15开始至2011-09-04 00:42止 术后诊断:腹部刀刺伤:1.胃前壁贯穿伤;2.腹壁贯穿伤;3.左腹直肌断裂伤 麻醉方式:气管插管全身麻醉 手术方式:剖腹探查术、胃修补术、腹直肌缝合术 手术简要经过:患者取平卧位，麻醉成功后，常规消毒术野，铺无菌巾单。左上腹见长约4.0cm伤口，取左上腹旁正中切口，长约15cm。切开皮肤皮下，见伤口斜向右下方刺入，左侧腹直肌断裂，沿切口方向切开左侧腹直肌，见腹膜长约5cm破口，沿腹膜破口向两端延长，打开腹腔。探查:腹腔内大量不凝血，吸出约500ml，少量血凝块，予清除，量约50g。胃前壁近大弯处长约1cm破口，穿透胃壁全层，予缝合修补。探查肝脏、胆囊、十二指肠、空回肠、回盲部、阑尾、升结肠、结肠肝曲、脾脏、横结肠、结肠脾曲、肾、输尿管均无损伤。查无活动性出血，盐水反复冲洗腹腔至清亮，于脾窝处置引流管一根戳孔引出固定，清点手术用品无误，腹腔内注入术尔泰预防肠粘连，缝合修补断裂的左侧腹直肌，逐层关腹，缝合腹壁伤口。手术顺利，术中麻醉满意，出血少，未输血，补液约2000ml，术后安返病房 术后处理措施: 1.术后予上氧、心电监护、监测生命征及血氧饱和度，并予持续胃肠减压、持续腹腔引流; 2.术后请示王恩富副主任医生，指示予头孢匹胺、甲硝唑联合抗感染，卡络磺纳止血，泮托拉唑抑酸，补液对症支持治疗。 术后特别注意观察的事项:术后密切观察生命体征、腹部情况及引流量变化。 朱睿骅 2011-09-04 01:40 抢救记录 +患者张波，男，26岁，因“刀刺伤致腹痛流血30分钟”入院，于2011-09-03 23:15开始至2011-09-04 00:42止在手术室气管插管全身麻醉下行剖腹探查术、胃修补术、腹直肌缝合术，术毕返回病房。术后予上氧、心电监护、监测生命征及血氧饱和度，并予持续胃肠减压、持续腹腔引流;于头孢匹胺、甲硝唑联合抗感染，卡络磺纳止血，泮托拉唑抑酸，补液对症支持治疗。注意观察患者腹部情况及病情变化。参加抢救人员:王恩富副主任医师、朱睿骅住院医师，高玥护士及实习同学等。 - 8 - 毕节地区医院病历记录 姓名:张波 科室:普外科 住院号:201118331 朱睿骅 2011-09-04 09:00 王恩富副主任医师查房记录 今随王恩富副主任医师查房，患者术后第一天，病情仍重，诉切口疼痛，尚能忍受，无头昏、乏力，无心悸、气促、呼吸困难，无恶心、呕吐、腹胀等不适。未排便排气。6小时腹腔引流管引流出淡血性液体50ml，6小时尿量1800ml，黄清。6小时胃引流液40ml，淡褐色液体。王恩富副主任医师详细询问病史和仔细体查病人+分后，认为目前患者病情特点如下:张波，男，26岁，因“刀刺伤致腹痛流血30钟”入院。查体:T:36.8? P:80次/分 R20次/分 Bp:115/75 mmHg。手术切口及引流管口敷料干燥，无渗血、渗液。左上腹轻压痛、全腹无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音约1次/分。术中见左侧腹直肌断裂，胃前壁近大弯处长约1cm破口，穿透胃壁全层。血常规无明显异常;肝肾功、电解质示:K3.40mmol/L CO15.7mmol/L AG18.30mmol/L 余无明显异常。根据病史、体查、术中情况，王恩2 富副主任医师认为目前诊断考虑:腹部刀刺伤:1.胃前壁贯穿伤;2.腹壁贯穿伤;3.左腹直肌断裂伤。诊断经手术探查已明确，无须鉴别。治疗上继续予持续胃肠减压，予头孢匹胺、甲硝唑联合抗感染，卡络磺纳止血，泮托拉唑抑酸，补液对症支持治疗。以上指示均遵照执行。密切观察腹部情况及病情变化。 朱睿骅 2011-09-04 09:30 术后第一天，患者病情仍重，诉切口疼痛，尚能忍受，无头昏、乏力，无心悸、气促、呼吸困难，无恶心、呕吐、腹胀等不适。未排便排气。6小时腹腔引流管引流出淡血性液体50ml，6小时尿量1800ml，黄清。6小时胃引流液40ml，淡褐色液体。查体:T:36.8? P:80次/分 R20次/分 Bp:115/75 mmHg。手术切口及引流管口敷料干燥，无渗血、渗液。左上腹轻压痛、全腹无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音约1次/分。治疗上继续予持续胃肠减压，予头孢匹胺、甲硝唑联合抗感染，卡络磺纳止血，泮托拉唑抑酸，补液对症支持治疗。密切观察腹部情况及病情变化。 朱睿骅 2011-09-05 09:00 手术者术后查房记录 今随手术者王恩富副主任医师查房，患者术后第二天，病情仍重，诉切口疼痛，尚能忍受，无头昏、乏力，无心悸、气促、呼吸困难，无恶心、呕吐、腹胀等不适。已排气未排便。24小时腹腔引流管引流出淡血性液体35ml。24小时胃引流量40ml。查体:T:37.8? P:80次/分 R20次/分 Bp:110/70 mmHg。手术切口及引流管口敷料干燥，无渗血、渗液。左上腹轻压痛、全腹无反跳痛及肌紧张，移动性浊音 - 9 - 毕节地区医院病历记录 姓名:张波 科室:普外科 住院号:201118331 阴性，肠鸣音约2次/分。王恩富副主任医师指示:继续予持续胃肠减压，予头孢匹胺、甲硝唑联合抗感染，卡络磺纳止血，泮托拉唑抑酸，补液对症支持治疗，复查血常规，肝肾功能电解质。予切口处换药，打开敷料，见伤口干燥，无渗血、渗液，常规消毒，无菌敷料包扎。密切观察腹部情况及病情变化。 朱睿骅 2011-09-06 09:00 术后第三天，患者病情平稳，诉切口疼痛，尚能忍受，无头昏、乏力，无心悸、气促、呼吸困难，无恶心、呕吐、腹胀等不适。已排气未排便。24小时腹腔引流管引流出淡血性液体6ml，24小时胃引流液10ml，淡黄色液体。查体:T:37.0? P:80次/分 R20次/分 Bp:137/75 mmHg。手术切口及引流管口敷料干燥，无渗血、渗液。左上腹轻压痛、全腹无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音约2~3次/分。治疗上继续予持续胃肠减压，予头孢匹胺、甲硝唑联合抗感染，卡络磺纳止血，泮托拉唑抑酸，补液对症支持治疗。密切观察腹部情况及病情变化。 朱睿骅 2011-09-07 09:00 今日查房，患者诉腹部疼痛较前减轻，已排气未排便，无头痛、恶心、呕吐等。查体:T:36.5? P:80次/分 R20次/分 Bp:130/75 mmHg。腹平，腹腔引流管引流出淡血性液体5ml，胃引流液100ml，淡黄色液体。手术切口及引流管口敷料干燥，无渗血、渗液。左上腹轻压痛、全腹无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音约2~3次/分。查艾滋、梅毒抗体，乙肝两对半、甲、丙肝抗体均无异常。治疗上头孢匹胺、甲硝唑联合抗感染，卡络磺纳止血，泮托拉唑抑酸，补液对症支持治疗。密切观察腹部情况及病情变化。 朱睿骅 2011-09-08 09:00 今日查房，患者诉腹部疼痛较前减轻，已排气未排便，无头痛、恶心、呕吐等。查体:T:36.5? P:80次/分 R20次/分 Bp:130/75 mmHg。腹平，腹腔引流管通畅，未见液体引出，胃引流液120ml，淡黄色液体。手术切口及引流管口敷料干燥，无渗血、渗液。左上腹轻压痛、全腹无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音约2~3次/分。今予伤口换药，打开敷料，见伤口及切口愈合好，常规消毒，无菌敷料包扎，治疗上停用止血药，继续抗感染，抑酸，补液对症支持治疗。密切观察腹部情况及病情变化。 - 10 - 毕节地区医院病历记录 姓名:张波 科室:普外科 住院号:201118331 朱睿骅 2011-09-09 09:00 今日查房，患者诉腹部疼痛较前减轻，已排气、排便，无头痛、恶心、呕吐等。查体:T:37.2? P:80次/分 R20次/分 Bp:130/75 mmHg。腹平，腹腔引流管通畅，24小时引出约5ml淡血性液体，24小时胃引流液150ml，淡黄色液体。手术切口及引流管口敷料干燥，无渗血、渗液。左上腹轻压痛，全腹无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音约4次/分。今予停止胃肠减压，治疗上继续抗感染，抑酸，补液对症支持治疗。密切观察腹部情况及病情变化。 朱睿骅 2011-09-10 09:00 今日查房，患者诉腹部疼痛较前减轻，已排气、排便，无头痛、恶心、呕吐等。查体:T:36.8? P:80次/分 R20次/分 Bp:125/75 mmHg。腹平，腹腔引流管通畅，24小时未见液体引出。手术切口及引流管口敷料干燥，无渗血、渗液。左上腹轻压痛，全腹无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音约4次/分。因患者病情好转，停输液治疗。嘱患者进半流质易消化饮食，多下床活动促进胃肠功能恢复，密切观察腹部情况及病情变化。 朱睿骅 2011-09-11 09:00 王恩富副主任医师查房记录 今随王恩富副主任医师查房，患者诉腹部疼痛较前减轻，已排气、排便，无头痛、恶心、呕吐等。查体:T:36.6? P:80次/分 R20次/分 Bp:125/75 mmHg。腹平，腹腔引流管通畅，24小时未见液体引出。手术切口及引流管口敷料干燥，无渗血、渗液。左上腹轻压痛，全腹无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音约4次/分。王恩富副主任医师查房后指示:引流管连续多日引流量少，小于15ml每日，故予拔除腹腔引流管。嘱患者进半流质易消化饮食，多下床活动促进胃肠功能恢复。遵上级医师查房意见执行。 朱睿骅 2011-09-11 09:30 遵上级医师查房意见，今予拔除腹腔引流管，打开敷料，见伤口及切口干燥，无渗血、渗液，常规消毒，拔出腹腔引流管，拔管顺畅，引流管完整，伤口无菌敷料包扎。嘱患者进半流质易消化饮食，多下床活动促进胃肠功能恢复，密切观察腹部情况及病情变化。 - 11 - 毕节地区医院病历记录 姓名:张波 科室:普外科 住院号:201118331 朱睿骅 2011-09-13 09:30 今日查房，患者诉腹部疼痛较前减轻，已排气、排便，无头痛、恶心、呕吐等。查体:T:36.6? P:80次/分 R20次/分 Bp:125/75 mmHg。腹平，手术切口及引流管口敷料干燥，无渗血、渗液。下腹部轻压痛，全腹无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音约4次/分。嘱患者进半流质易消化饮食，多下床活动促进胃肠功能恢复，密切观察腹部情况及病情变化。 朱睿骅 2011-09-14 09:00 今日查房，患者诉腹部疼痛较前减轻，已排气、排便，无头痛、恶心、呕吐等。查体:T:36.9? P:80次/分 R20次/分 Bp:120/70 mmHg。腹平，手术切口及引流管口敷料干燥，无渗血、渗液。下腹部轻压痛，全腹无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音约4次/分。今予切口处换药拆线，打开敷料，见切口及伤口干燥，无渗血、渗液，切口及伤口达甲级愈合，常规消毒，拆除全部缝线，无菌敷料包扎。嘱患者进半流质易消化饮食，多下床活动促进胃肠功能恢复，密切观察腹部情况及病情变化。 朱睿骅 2011-09-17 09:00 今日查房，患者诉腹部疼痛较前减轻，已排气、排便，无头痛、恶心、呕吐等。查体:T:36.9? P:80次/分 R20次/分 Bp:120/70 mmHg。腹平，手术切口及引流管口敷料干燥，无渗血、渗液。下腹部轻压痛，全腹无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音约4次/分。今予切口处换药，打开敷料，见切口及伤口达甲级愈合，常规消毒，无菌敷料包扎。嘱患者进半流质易消化饮食，多下床活动促进胃肠功能恢复，密切观察腹部情况及病情变化。 朱睿骅 2011-09-20 09:00 王恩富副主任医师查房记录 今随王恩富副主任医师查房，患者诉腹部疼痛较前减轻，已排气、排便，无头痛、恶心、呕吐等。查体:T:37.0? P:80次/分 R20次/分 Bp:120/70 mmHg。腹平，手术切口及引流管口敷料干燥，无渗血、渗液。全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音约4次/分。王恩富副主任医师查房后指示:嘱患者进易消化饮食，多下床活动促进胃肠功能恢复，密切观察腹部情况及病情变化。 - 12 - 毕节地区医院病历记录 姓名:张波 科室:普外科 住院号:201118331 朱睿骅 2011-07-08 09:00 出院小结 +小时”于2011-06-18 05:22入顾超，男，22岁，因“刀刺伤致腹痛流血3 院。入院后据病史、体检诊断为:腹壁贯通伤:腹内脏器损伤?入院后经积极术前准备，急诊在全麻下行剖腹探查术中见见右肋缘下腹壁贯通，腹腔大量积血，混和少许食物共约1300ml，予以吸尽，探查见胃缘系膜破裂，活动性出血，胃穿透伤，予行胃修补术。手术顺利，术中麻醉满意，共出血约1200ml，输血1000ml，术后安返病房。予上氧、心电监护、监测生命征，胃肠减压。予头孢西丁+甲硝唑联合抗感染，氨甲环酸、卡络磺纳止血，泮托拉唑抑酸，对症支持治疗。2011-06-25切口敷料渗湿，挤压出大量白色液体，考虑脂肪液化。治疗上予伤口换药引流，现患者伤口内见新鲜肉芽生长。病情好转，患家要求出院，经劝告无效，请示王恩富副主任医师查房后指示予以办理出院，嘱其继续换药;加强营养。不适随诊。遵执。 朱睿骅 - 13 - 毕节地区医院病历记录 姓名:张波 科室:普外科 住院号:201118331 出 院 记 录 姓 名:张波 性 别:男 年 龄:26岁 婚 姻:已婚 民 族:汉族 职 业:个体 出生地:陕西乾县 住 址:陕西乾县城关镇北村 入院日期:2011-09-03 床 号:14 出院日期:2011-09-15 住院天数:20天 入院诊断:腹壁贯通伤:腹内脏器损伤, +入院情况:因“刀刺伤致腹痛流血30分钟”入院。T:37.3? P:106次/分 R20 次/分 Bp:140/70 mmHg。腹稍膨，未见腹壁静脉曲张，未见手术疤痕， 左上腹见一长约4.0cm伤口，创缘尚规则，斜向右下方贯通腹壁，活动 性出血，全腹轻压痛，以左上腹部为重，无明显反跳痛及肌紧张，肝脾 未扪及，腹部叩呈鼓音，肝浊音界消失，移动性浊音阳性，双侧肾区无 叩痛，肠鸣音减弱1-2次/分，未闻及血管杂音。 诊疗经过:入院后经积极术前准备，于2011-09-03 23:15开始至2011-09-04 00: 42止在气管插管全身麻醉下行剖腹探查术、胃修补术、腹直肌缝合术。 手术顺利，术毕安返病房。术后予上氧、心电监护、监测生命征及血氧 饱和度，继续予胃肠减压。予头孢匹胺、甲硝唑联合抗感染，卡络磺纳 止血，泮托拉唑抑酸，补液对症支持治疗。 出院情况:患者一般情况好，无畏寒发热，无恶心呕吐，无腹胀腹泻，无胸闷、气 促及呼吸困难。精神饮食好，生命征平稳，腹软，伤口内见新鲜肉芽生 长，渗液少。全腹无压痛，肠鸣音正常。病情好转，患家要求出院，签 字为凭，予以办理出院， 出院诊断:腹壁贯通伤:胃穿透伤 出院医嘱:1.院外继续换药;2.加强营养、3.不适随诊。 医师签名: 朱睿骅 填送日期: 2011-09-15 - 14 -