肩关节陈旧性脱位

肩关节陈旧性脱位 2015-02-25 11:15] 首次病程记录 病员XXX，[男]，[XX岁]，[农民]。因“摔伤后右肩关节疼痛伴活动受限1个月”于[2015-02-25 09:11]入院，其病员病史特点如下: 1、患者为老年男性，有明确外伤史。 2、既往否认肝炎结核及家族遗传病史。 3、现病史:病员自述1个月前走路下坡时，自己不慎摔倒，右侧肩关节先着地，当即出现右侧肩关节疼痛不适，伴右侧上肢活动受限。病程中无头晕头痛，无恶心呕吐，无意识障碍，无胸闷气紧。立即来我院治疗，门诊行X线照片后以“右侧肩关节脱位”收入住院。 4、入院查体:T36.5?、P67次/分、R20次/分、BP120/80mmHg,一般情况良好，查体合作，头颅大小形态正常，五官(-)、 颈项(-)、胸廓对称无畸形]～肋间隙[正常]～{双侧乳房对称，无异常}～呼吸运动[两侧对称]～语颤[正常两侧对称未触及胸膜摩擦感}～{两肺呼吸音清,可闻及干鸣音，心率67次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部(-)、脊柱呈生理性弯曲,活动正常,无压痛。右侧肩关节方肩畸形，关节盂空虚，Dugas征(+)，右肩关节活动严重受限，右上肢末稍循环好，手指活动自如。余肢体未见异常。 5、辅检:DR照片:右侧肩关节脱位，右肱骨大结节骨折。 入院诊断:1、右侧肩关节陈旧性脱位，2、右肱骨大结节陈旧性骨折 诊断依据:1上述病史特点及临床现;2查体关节盂空虚，Dugas征(+);3X线照片检查支持诊断。 鉴别诊断:该病例应与臂丛神经损伤鉴别。 治疗:完善检查，择期手术治疗，观察病情变化。 XX 2015-02-26-9:00 主治医师查房 XXX主治医师查房，询问病史，检查病人后指出:患者系一老年男性，以摔伤后右肩疼痛伴活动受限为主要表现入院。病员自述1个月前走路下坡时，自己不慎摔倒，右侧肩关节先着地，当即出现右侧肩关节疼痛不适，伴右侧上肢活动受限。病程中无头晕头痛，无恶心呕吐，无意识障碍，无胸闷气紧。立即来我院治疗，门诊行X线照片后以“右侧肩关节脱位”收入住院。 入院诊断:1、右侧肩关节陈旧性脱位，2、右肱骨大结节陈旧性骨折。诊断依据:1上述病史特点及临床表现;2查体关节盂空虚，Dugas征(+);3X线照片检查支持诊断。他指出:完善检查，择期手术治疗，观察病情变化。 XX 2015-02-26-16:00 病员一般状况良好，未诉特殊不适，生命体征平稳。血常规:WBC:3.16×109/L,RBC:3.51×1012/L,PLT:144×109/L,NEU,:61.4,.GLU:4.6mmol/L。肝功、肾功、心电图基本正常。择期行右侧肩关节陈旧性脱位切开复位内固定术。 XX 2015-02-26-17:50 术前小结 病员XXX，男，XX岁，农民。因“摔伤后右肩关节疼痛伴活动受限1个月”于2015-02-25入院。 术前诊断:1、右侧肩关节陈旧性脱位，2、右肱骨大结节陈旧性骨折。 诊断依据:1上述病史特点及临床表现;2查体关节盂空虚，Dugas征(+);3X线照片检查支持诊断。 拟施手术名称:右侧肩关节陈旧性脱位切开复位内固定术 拟施麻醉方式:臂丛麻醉 手术适应症:1、诊断明确，2、保守治疗无效，3、患者要求手术。 手术禁忌症:目前尚无绝对手术禁忌。 手术时间:2015年02月27日 手术人员:XXX主治医生、XXX主治医师 手术风险及并发症见手术同意书。 XX -02-27-14:30 术后记录 2015 病员XXXX，男，XX岁，农民。因患右侧肩关节陈旧性脱位而于今日在臂丛麻醉下行了右侧肩关节陈旧性脱位切开复位内固定术。术中发现:右侧肩关节陈旧性脱位，呈盂下脱位，关节囊与周围组织紧密粘连。术中将粘连松解，完好复位肩关节，后用2枚克氏针固定。术中出血约100ml，手术顺利，麻醉效果满意，术中使用高频电刀。术后病员安全返回病房，术后给予补液、止血、抗感染、止痛对症等治疗。术后观察生命体征及伤口情况。术后诊断:1、右侧肩关节陈旧性脱位，2、右肱骨大结节陈旧性骨折。 XX 2015-02-28-09:00 术后第一天，患者诉切口处剧烈疼痛，夜间休息稍差，无头昏、头痛，无恶心及呕吐，无心慌、气促。查体:神清，心肺(—)，生命体征平稳。右肩关节软组织高度肿胀，切口敷料包扎完好、固定在位，右上肢末稍循环好，手指活动自如。给予密切观察患者病情变化，止痛、预防感染、促进骨骼愈合等处理。 XX 2015-02-29-11:00 今日查房，术后第二天，患者生命体征平稳，诉切口疼痛缓解，余无特殊。查体:肩部切口敷料包扎完好、固定在位，换药见切口皮缘对合好，局部轻度红肿。给予止痛、预防感染、伤口换药等处理。 XX 2015-03-02-09:26 今日为术后第三天，患者生命体征平稳，诉切口疼痛缓解，余无特殊。查体:右肩部切口敷料包扎完好、固定在位，换药见切口皮缘对合好，局部轻度红肿。右上肢末稍循环好，手指活动自如。术后复查x线拍片显示:骨折未见明显移位、分离。给予止痛、预防感染、伤口换药等处理。嘱患者加强肘关节功能锻炼。 XX 2015-03-06-11:00 主 治 医 师 查 房 今日，XXX主治医师查看病员后总结如下:患者一般状况良好，诉切口疼痛明显减轻，饮食及大小二便正常。查体:右肩部切口敷料包扎完好、固定在位，换药见切口皮缘对合好，局部轻度红肿。右上肢末稍循环好，手指活动自如。术后复查x线拍片显示:骨折未见明显移位、分离。给予止痛、预防感染、伤口换药等处理。嘱患者加强肘关节功能锻炼。 /XX 2015-03-09-15:03 患者神志清楚，精神好。一般情况良好，疼痛明显减轻。生命体征平稳。右上肢活动正常，右肩固定稳定，复查x线拍片显示右肩关节间隙正常。自动要求出院，病情好转请示XXX主治医师后办理出院，嘱门诊随访治疗。 XX