肺炎支原体肺炎的诊治

文章编号　1007 - 9564 (2010) 10 - 1543 - 01 肺炎支原体肺炎的诊治 252100 　山东省茌平县人民医院 　张厚春 关键词　肺炎支原体 ;肺炎 　　肺炎支原体肺炎是由肺炎支原体 (MP)引起的肺实质和/ 或肺间质部位的急性感染 ,是学龄儿童和青年常见的一种肺 炎 ,近年来婴幼儿患病也不少见。临床以发热、顽固性剧烈咳 嗽、肺部体征少 ,而胸部 X 线检查病变重为特征。部分患儿 病程长、病情重 ,可引起多器官功能障碍综合征或多器官功能 衰竭 ,甚至死亡 ,应引起广泛关注。 1 　流行病学 1. 1 　病因学 　引起支原体肺炎的病原是 MP ,MP 属于支原 体的一种 ,支原体是一群大小介于细菌和病毒之间的已知能 独立生活的病原微生物中最小者 ,能通过细菌滤器 ,需要含胆 固醇的特殊培养基 ,在接种 10d 后才出现菌落 ,菌落很小 ,很 少超过 0 . 5mm。病原体直径为 125～150nm ,无细胞壁 ,革兰 染色阴性。 1. 2 　流行病学特点 1. 2 . 1 　感染率 　MP 感染波及全球 ,在呼吸道感染中占有非 常重要的位置 ,是儿童社区获得性肺炎的最常见致病菌之一。 MP 肺炎在肺炎总数中所占的比例可因不同年龄、不同国家 和地区 ,不同年份和季节以及是否流行年而有所不同 ,文献报 道 [1 ,2 ]感染率为 9 . 6 %～66 . 7 %。 1. 2 . 2 　季节 　肺炎支原体肺炎一年四季散发 ,不同地域的气 温、湿度等可影响感染的流行曲线 ,在我国北方以冬季为多 , 南方则夏秋季较多。 MP 肺炎每隔 3～8 年可在社区中流行一次 ,有时可造成 暴发 ,Rastawicki 等 [3 ]的资料明 28 年间有 6 个流行高峰 , Yu J H [4 ]的资料也表明每隔 3 年出现 1 次流行高峰。MP 感 染暴发流行多在一个密闭环境中 ,如学校、夏令营等。密切接 触是最重要因素 ,因此家庭中传播率高于学校 ,城市儿童高于 农村。 1. 2 . 3 　人群易感性 　人类对 MP 感染有普遍易感性 ,MP 感 染的年龄特征是明确的 ,4～20 岁是最易感人群。 2 　发病机制 2. 1 　呼吸道上皮细胞吸附 ,细胞毒作用 　MP 通过飞沫经口 腔吸入呼吸道后 ,在黏膜表面与呼吸道黏膜上皮细胞膜上的 神经氨酸受体紧密结合并附着其上 ,以逃避黏膜纤毛的清除 作用及吞噬细胞的吞噬作用 ,同时吸取自身所需要的营养 ,释 放过氧化氢等有害物质 ,造成黏膜上皮及纤毛的破坏。这是 MP 的主要致病方式。 2. 2 　免疫学发病机制 　人体感染 MP 后首先产生 IgM ,后产 生 Ig G ,SIgA ,通过检测发现在婴幼儿初次感染时效价不高 , 成为无临床症状的隐性感染者 ,随年龄增长 ,反复 MP 感染致 抗体效价逐渐增高而出现临床症状。另外 MP 与人体心、肺、 肾、脑、肝、平滑肌存在着部分共同抗原 ,感染后可产生相应的 自身抗体 ,形成免疫复合物 ,引起肺及肺外多脏器损伤 [5 ] 。 3 　临床表现 3. 1 　潜伏期 　MP 感染潜伏期 2～3 周。 3. 2 　症状 　5 岁以上儿童为肺炎支原体肺炎高发年龄。临 床表现轻重不一。大多起病不甚急 ,有发热 ,厌食 ,咳嗽 ,畏 寒 ,头痛 ,咽痛 ,胸骨下疼痛等症状。体温 37～41 ℃,大多数 在 39 ℃左右 ,可为持续性或驰张型 ,或仅有低热 ,甚至不发 热。多数咳嗽重 ,初期干咳 ,继而分泌痰液 (偶含少量血丝) , 有时阵咳稍似百日咳。偶见恶心 ,呕吐及短暂的斑丘疹或荨 麻疹。一般无呼吸困难表现 ,但婴儿患者可有喘鸣及呼吸困 难。体征依年龄而异 ,年长儿往往缺乏显著的胸部体征 ,婴儿 期叩诊可闻及轻度浊音 ,呼吸音减弱 ,有湿啰音 ,有时可呈梗 阻性肺气肿体征。支原体肺炎可合并渗出性胸膜炎及肺脓 肿 ,慢性肺部疾患与肺炎支原体间也有一定关系。 支原体肺炎可伴发多系统 ,多器官损害 ,呼吸道外病变可 涉及皮肤黏膜 ,表现为麻疹样或猩红热样皮疹 , Stevens - Johnson 综合征等 ;偶见非特异性肌痛及游走性关节痛 ;胃肠 首系统可见呕吐 ,腹泻和肝功能损害 ;血液系统较常见溶血性 贫血 ;神经系统损害表现为多发性神经根炎 ,脑膜脑炎及小脑 损伤等 ;心血管系统病变偶有心肌炎及心包炎。 3. 3 　X线检查 　多表现为单侧病变 ,大多数在下叶 ,有时仅 表现为肺门阴影增重 ,多数呈不整齐云雾状肺浸润 ,从肺门向 外延伸至肺野 ,尤以双肺下叶常见 ,少数为大叶性实变阴影 ; 可见肺不张 ;往往一处已消散而它处又有新的浸润发生。有 时呈双侧弥漫网状或结节样浸润阴影或间质性肺炎表现 ,而 不伴有肺段或肺叶实变。体征轻微而胸片阴影显著 ,是本病 特征之一。 4 　肺炎支原体肺炎的实验室诊断 目前国内外采用的 MP 感染的诊断方法包括 MP 培养 法、血清学抗体检测法、抗原检测法和核酸检测法等。 4. 1 　MP 培养 　MP 的分离培养和鉴定可客观反映感染的存 在 ,至今仍是支原体鉴定的金标准 ,用于验证其他方法的检测 结果。标本来源容易 ,如咽拭子、气管吸出物、肺泡灌洗液等。 但 MP 对培养条件要求苛刻 ,生长缓慢 ,一般为 7～10d ,作出 判定需 3～4 周 ,可用于科研 ,对临床诊断、治疗的指导意义不 大 ,也不易于推广。 4. 2 　血清 MP 抗体检测 　较病原分离更为实用。最主要的 检测方法是 MP - IgM 的测定 ,如双份血清 MP - IgM 的滴度 有 4 倍以上的升高可以诊断的急性支原体感染。当临床怀疑 有支原体感染时应及早采取血标本 ,以便做双份血清的比较。 大部分支原体感染患儿经 2 周左右 IgM 抗体可以达到 4 倍 以上的升高 ,但是临床上有时不能完成双份血清的检测 ,此时 单份血清的 MP - IgM 抗体须 1 ∶160 以上才有临床意义。 4. 3 　核酸检测 　PCR 技术具有高度特异性和敏感性。1 份 标本 ,1d 内完成检测 ,与血清学抗体相比较可以检测更早期 的感染 ,使 MP 的早期诊断和抗生素的正确选择成为可能。 ·3451·中国煤炭工业医学杂志 2010 年 10 月第 13 卷第 10 期 © 1994-2011 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 近几年出现的实时 PCR 也已应用于 MP 感染的诊断 ,该技术 将 PCR 的灵敏性和探针杂交的特异性合二为一 ,是目前公认 的准确性和重复性最好的核酸分子技术。如将实时 PCR 和 MP - IgM 相结合 ,则在 MP 感染急性期可以达 83 %的检出 率 [6 ] 。 5 　肺炎支原体肺炎的治疗 肺炎支原体肺炎的治疗与一般肺炎的治疗原则基本相 同 ,采用综合治疗措施。包括一般治疗、对症治疗、抗生素的 应用、糖皮质激素的应用及肺外并发症的治疗。 5. 1 　抗生素的应用 　MP 无细胞壁 ,故青霉素、头孢菌素类 等作用于细胞壁的抗生素对其无效 ,应选择能干扰和抑制蛋 白质合成的抗生素如大环内酯类抗生素、四环素类抗生素、喹 诺酮类、氯霉素类、氨基糖苷类等都可选用 ,但儿童生理特点 及药物学特性决定四环素类能引起牙齿黄染及牙釉质发育不 良 ,不可用于 8 岁以下患儿 ;喹诺酮类药物可引起未成年动物 的软组织损害 ,导致软骨病 ,应避免用于 18 岁以末成年人 ;氯 霉素对骨髓有抑制作用 ,可导致再生障碍性贫血 ,故儿童基本 不用 ;氨基糖苷类抗生素有明显的耳、肾毒性 ,应尽量避免应 用。因此大环内酯类抗生素是小儿 MP 肺炎的首选抗生素。 包括红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等。轻度 MP 肺 炎可以口服大环内酯类抗生素 ,包括红霉素和新一代大环内 酯类 ,如阿奇霉素、罗红霉素等。口服阿奇霉素 2～3h 后达血 药高峰 ,生物利用度为 37 % ,具有极好的组织渗透性 ,组织水 平高于血药浓度 50～100 倍 ,细胞内浓度是血药尝试的 10 倍 [7 ] ,其剂量为 10mg/ (kg ·d) 。1 次/ d ,连服 3d 后停 4d。中 至重度 MP 肺炎以静脉用药为主。可选择阿奇霉素 ,10mg/ (kg ·d) ,1 次/ d ,连用 5d 停 3d (或用 3d 停 4d)为 1 个疗程 ,总 计 2～3 个疗程或更长。阿奇霉素静脉用药有可能引起支气 管痉挛 [8 ] ,甚至严重的过敏性休克。 5. 2 　糖皮质激素的应用 　尽管重症 MP 感染时使用肾上腺 糖皮质激素存在一定的争议 ,但当重症 MP 肺炎出现肺不张、 肺间质纤维化、支气管扩张或有肺外并发症时可以应用肾上 腺糖皮质激素已基本达成共识。有研究表明 ,MP 肺炎患儿 初发和恢复期血清中可溶性细胞间黏附分子 ( sICAM - 1) 较 正常组明显增高 [9 ] ,糖皮质激素能够抑制 s I CAM - l 表达 , 从而阻断相关的免疫学发病机制。在有效抗生素使用时 ,激 素用法为 :氢化可的松或琥珀酸氢化可的松 5～10mg/ (kg · d)或地塞米松 0 . 1～0 . 25mg/ ( kg ·d) ,静滴 ;或泼尼松龙 l～ 2mg/ (kg ·d) ,分次口服 ,3～5d 为 1 疗程 。 5. 3 　MP 肺炎的免疫治疗 　目前认为 MP 感染是由于 MP 本身及其激发的免疫反应所致。MP 可刺激机体产生多种细 胞因子 ,并通过细胞因子介导广泛的免疫反应。大剂量丙种 球蛋白中有丰富的 Ig G型抗体 ,能直接中和 IL - 6、TN F - α 等炎症因子 ,并能封闭效应细胞 FC 受体 ,阻断抗原 - 抗体反 应 ,减少炎性因子释放 ,在重症 MP 肺炎患儿中应用 ,有减轻 病情 ,阻断疾病进展的作用。每次剂量一般为 400mg/ kg ,连 用 3～5d。维生素 A 是一种脂溶性维生素 ,它不仅参与细胞 免疫和体液免疫过程 ,还具有抗炎作用 ,研究发现维生素 A 能调节 Th1/ Th2 细胞因子的极化模式 ,使 Th2 型细胞因子 如 IL - 4 等增加 ,因此 ,在 MP 肺炎治疗方面 ,不妨在抗感染 和对症治疗的基础上试用维生素 A [10 ] 。 5. 4 　MP 肺炎的其他治疗 　胸部 X 线有大叶实变或肺不张 的患儿 ,主张早期体位引流或经纤维支气管镜肺泡灌洗治疗 , 可促进炎症吸收 ,加速肺复张 ,减少肺不张、支气管扩张等严 重并发症的发生。还有人采用超短波胸部辐射治疗 MP 肺炎 患儿 ,该法可加速肺部炎性病灶吸收 ,其作用与调节机体炎症 免疫反应有关 ;此外还有采用雾化吸入、热敷等治疗方法 ,都 取得了一定的辅助治疗效果。 综上所述 ,MP 感染的治疗宜采用综合治疗措施 ,根据患 者的病情和机体状况 ,把各种手段结合利用起来 ,减轻疾病对 人体的损害 ,避免并发症的发生。 6 　参考文献 　[ 1 ] 　Gaillat J . 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