难治性小儿肺炎支原体肺炎11例临床分析

难治性小儿肺炎支原体肺炎 11例临床 临床研究 宋明卫 (淄博市桓台县妇幼保健院 　山东 　淄博 　256400) 　　【摘要 】　目的 　探讨难治性小儿肺炎支原体肺炎的治疗方法、新进展和预后。方法 　回顾分析 11例难治性小儿 肺炎支原体肺炎的治疗经验和教训。结果 　11例难治性小儿肺炎支原体肺炎恢复情况较好 , 8例完全恢复 ,有 2例遗留 胸膜肥厚 , 1例转往上级医院治疗。结论 　难治性小儿肺炎支原体肺炎若病情较重 ,可在炎症反应的极期加用肾上腺皮 质激素或大剂量丙种球蛋白 ,亦可并用利福平 ;若非红霉素耐药 ,用时适当延长红霉素疗程 ,根据症状和病变范围 ,将疗 程延长至 4～6周 ,在延长过程中应适当减少剂量。 【关键词 】　难治性 　小儿 　肺炎支原体肺炎 　临床分析 　　我科收治的难治性小儿肺炎支原体肺炎 (MP) ,表 现为双侧或单侧大叶肺实变合并中至大量胸腔积液 ,或 合并全身炎症反应综合征等。我科在 2003年 5月至 2009年 12月共收治难治性小儿肺炎支原体肺炎 11例 , 治疗积极 ,采取得当 ,效果满意 ,现将治疗经验和教 训如下。 1　资料与方法 1. 1　一般资料 　11例难治性小儿肺炎支原体肺炎 ,其 中男性 4例 ,女性 7例 , 1例 11个月 , 2例 1～3岁 , 7例 3 ～7岁 , 1例 8岁。所有病例小儿肺炎支原体肺炎的诊 断符合《儿科学 》第 6版 [ 1 ]。报道内容符合相关医学伦 理要求 ,所涉及病例的使用均获得了家属的同意。 1. 2　辅助检查 　①MP - IgM抗体 :采用日本富士明胶 颗粒凝集法测定 MP - IgM抗体 ,入院后在发病 7～10 d 所采血清 MP - IgM抗体滴度均在 1: 160以上。②胸部 CR: 11例患儿胸片中 , 2例双侧肺大叶肺实变合并单侧 胸腔积液 , 4例单侧大叶肺实变 ,范围较大 , 3例单侧大 叶肺实变合并同侧胸腔积液。2例单侧大叶肺实变肺 部阴影持续存在超过 6周。治疗 4周复查胸片 , 8例肺 实变完全吸收 , 2例遗留胸膜肥厚。1例肺实变吸收不 完全 ,转往上级医院治疗。③血细胞分析 :改变无特异 性。④肝功能 :有 1例丙氨酸氨基转移酶升高达 800 U / L,继续给予阿奇霉素治疗 ,同时积极给予保肝治疗 , 1 个月复查肝功完全恢复。其余肝功无明显异常改变。 ⑤心肌酶谱 : 2例肌酸激酶同工酶 ( CK - MB )升高 ,为 45 U /L、62 U /L。2周后复查均恢复正常。 1. 3　症状和体征 　9例患儿在入院前发热 ,咳嗽症状 已在 5 d以上 , 2例入院时发热、咳嗽症状小于 4 d。体 温最高大都在 39℃以上 ,甚至接近 40℃,热程在 8～17 d之间。咳嗽顽固、剧烈 ,初为痉挛样干咳 ,后转为湿性 咳嗽 ,痰液黏稠。1例诉胸痛 , 4例诉胸闷。1例诉头 痛 ,无呕吐。均无呼吸困难 ,均未诉心慌气短。11例患 儿病初肺部听诊均无明显异常。发病 1周左右肺部均 闻及湿啰音。体征相比症状较轻。 1. 4　治疗方法 　①抗生素选择 :最初 2周 11例患儿均 按红霉素治疗 1周 ,继以阿奇霉素治疗 1周的序贯治 疗。第 3周都选择了红霉素 ,但剂量减少 ,由以前的 30 mg/ ( kg·d) ,减为 20 mg/ ( kg·d)。有 3例静脉并用利 福平。第 4周在复查肝功后 , 3例继续应用红霉素 , 2例 选择阿奇霉素。有 2例同时口服利福平 ,静脉加用利福 平的患儿症状改善较快。②糖皮质激素的使用 :在炎症 反应的极期 ,都使用过地塞米松 ,剂量 0. 2～0. 3 mg/ ( kg ·d) ,连用 3～5 d,骤停 ,改善症状较明显。③静脉丙种 球蛋白的应用 : 7例使用过该药 ,剂量是 400 mg/ ( kg· d) ,连用 5 d。④胸腔穿刺放液 :有 3例大量胸腔积液患 儿在彩色多普勒引导下行胸腔穿刺放液 , 1例 2次 , 2例 3次。2例经 3次胸腔穿刺放液后积液吸收但遗留胸膜 肥厚 , 1例完全吸收。⑤其他治疗 :对症支持治疗 ,如心 胞变形能力 ,增加细胞壁弹性 ,从而改善缺血组织的灌 注 ,即银杏达莫具有确切的扩张冠状动脉和抑制血小板 聚集作用 [ 2, 3 ]。以上数据表明 ,治疗疗第 7天 ,银杏达莫 组较对照组 AST、ALT、CK、CK - MB、LDH均明显下降 ( P < 0. 05) ,说明缺血心肌再灌注时应用银杏达莫注 射液可以减轻心肌细胞损伤及坏死的加重 ,减少心肌酶 的漏出 ,同时改善冠脉血流及微循环 ,减少心肌耗氧量、 增强心肌细胞对缺血缺氧的耐受性 ,对 AM I的缺血 - 再灌注损伤的心肌起防护作用。 参考文献 [ 1 ] 　Ryan TJ, Antman EM, B rooks NH, et al. 1999 update: ACCPAHA guidelines for the management of patients with acute myocardial infarc2 tion. A report of the American College of CardiologyPAmerican Heart A ssociation Task Force on Practice Guidelines (Comm ittee on Manage2 ment of Acute Myocardial Infarction) [ J ]. J Am Coll Cardiol, 1999, 34 (3) : 890 - 911. [ 2 ]　李明山. 银杏叶活性成分药理作用研究近况 [ J ]. 安徽中医学院学 报 , 1997, 16 (1) : 64 - 65. [ 3 ]　王雁. 银杏叶的药理作用及其机制的研究进展 [ J ]. 中国现代应用 药学 , 2001, 18 (1) : 1 - 4. (收稿日期 : 2010 - 05 - 12) 　　 ·7411·临床和实验医学杂志　2010年 8月　第 9卷　第 15期 © 1994-2011 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 肌酶升高给予 1, 6 -二磷酸果糖、大剂量维生素 C营养 心肌 ,转氨酶升高给予保肝治疗。大剂量盐酸氨溴索注 射以促进排痰 ,预防肺间质纤维化。以及针对发热、咳 嗽等给予的退热、止咳、祛痰等对症治疗。 2　结果 11例患儿中 ,有 2例遗留胸膜肥厚。1例转往上级 医院治疗。8例完全恢复。疗程 4～7周 ,平均疗程 6. 0 ±1. 3周。转往上级医院的 1例患儿 ,经上级医院治疗 4周后基本痊愈。 3　讨论 难治性 MP肺炎 ,尚无统一的诊断标准 ,我们目前 将难治性 MP肺炎理解为对大环内酯类抗生素反应不 佳的 MP肺炎 ,包括 3个方面 : ①病情较重 ,有肺外并发 症 ,单用大环内酯类抗生素不能控制病情 ; ②大环内酯 类抗生素治疗 3～4周 ,体温正常 ,仍有咳嗽 ,肺部阴影 持续存在 ; ③对红霉素耐药 [ 2 ]。国外文献有报道 MP引 起闭塞性支气管炎 ,致肺不张长期不愈的病例。我院收 治的重症 MP肺炎病例表现为双侧或单侧大叶肺实变 合并中至大量胸腔积液 ,或合并全身炎症反应综合征 等。 难治性 MP肺炎的原因可能有以下几方面 : ①诊断 治疗延误 ,对 MP肺炎的特点缺乏认识 ,在特异性抗体 效价较低或假阴性时 ,过分依赖实验室结果 ,导致诊断 延误 ,早期经验性的试验性治疗很重要。本组患儿有 9 例诊断较迟。②MP肺炎的一些新的临床特点 :如对病 情重、进展迅速以及合并肺内或肺外并发症的病例增多 缺乏认识等。本组患儿中大多病情进展迅速 ,有 2例入 院时发热、咳嗽小于 4d,但胸片改变已呈大叶肺改变 , 所以对于高热难退 ,咳嗽较深的患儿 ,应尽早行胸部 X 线检查。③MP肺炎合并其他病原体感染 ,如合胞病毒、 副流感病毒、腺病毒、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流 脓杆菌等 ,单用大环内酯类药物效果不好 ,必须联合用 药。④抗生素使用不当 :如疗程及剂量不够导致复发 等。⑤对免疫性损害重视不够。只强调抗生素治疗 ,导 致迁延不愈。 我们采用的日本富士明胶颗粒凝集法测定 MP - IgM抗体 ,结果判定 1∶40为临界值 ,滴度 ≥1∶80者为 阳性 ,其滴度可为 1∶160、1∶320、1∶640、1∶1 280。 临床观察发现 ,抗体稀释倍数越高 ,患儿临床症状相对 较重 ,持续高热或弛张热 ,肺部感染严重 , X线胸片多有 大片阴影或伴有肺外并发症及支原体血症。本组 11例 患儿血清 MP - IgM抗体滴度均在 1∶160以上 ,以肺部 炎症为主要表现 ,肺外合并症少 ,入院时肺部损害都已 很严重。所以 ,对其他抗生素无效 ,以间质性肺炎及大 叶性肺炎为临床特点的患儿 ,宜早期给予大环内酯类抗 生素 (首选红霉素 )试验性治疗。在 MP - IgM抗体早期 不能测定时 ,经验性的试验性治疗很关键。本组中 1例 丙氨酸氨基转移酶升高达 800 U /L ,继续给予阿奇霉素 治疗 ,同时积极给予保肝治疗 , 1个月肝功完全恢复。 因为肝功损害是支原体感染所致 ,所以不能因为顾虑大 环内酯类药物的肝毒性而停药 ,而是应该在保肝的同 时 ,坚持应用大环内酯类药物。本组 11例患儿 ,除 1例 依从性差转往上级医院外 ,其余经积极治疗均预后良 好。 目前认为 MP肺炎是由于病原体本身及其激发的 免疫反应所致 [ 3 ]。文献报道 MP肺炎患者血清和支气 管 -肺泡灌洗液中炎性介质增多 ,提示 MP肺炎可出现 类似细菌的炎症反应 ,这样的免疫炎症反应是引起肺脓 肿、全身炎症反应综合征等重症表现的基础。我们使用 常规剂量的糖皮质激素 ,有 7例使用免疫抑制剂量的静 脉丙种球蛋白 ,目的就是为了抑制免疫性损害。对于重 症 MP肺炎 ,可加用肾上腺皮质激素 [ 4 ]和丙种球蛋白治 疗。对于闭塞性支气管炎 ,由于目前认为是由于免疫反 应所致 ,主张早期应用激素治疗。 由于 MP通过 P1蛋白等特殊结构 ,黏附于人体气 道上皮细胞膜的受体上 ,释放毒性代谢产物 ,造成上皮 细胞损伤。部分患儿由于上皮细胞破坏 ,在修复过程中 产生肉芽组织以及 MP引起的慢性炎症造成炎性细胞 浸润、平滑肌增生等导致闭塞性支气管炎或闭塞性毛细 支气管炎 ,使局部肺不张和肺浸润迁延不愈 ,肺部阴影 持续存在。治疗重症 MP肺炎 ,可考虑联合应用抗生 素。MP对影响 DNA、RNA或蛋白质合成或细胞膜完整 的抗生素均敏感 ;由于利福平对 MP敏感 ,常规剂量短 期使用副作用较少 ,对于重症 MP肺炎除应用大环内酯 类抗生素外 ,可加用利福平治疗。 总之 ,对于难治性 MP肺炎 ,若病情重 ,可在炎症反 应的极期加用肾上腺皮质激素或大剂量丙种球蛋白外 , 亦可并用利福平 ;若非红霉素耐药 ,同时适当延长红霉 素疗程 ,根据症状和病变范围 ,将疗程延长至 4～6周 , 在延长过程中可适当减少剂量。 参考文献 [ 1 ]　杨锡强 , 易著文 ,主编. 儿科学 [M ]. 6版. 北京 :人民卫生出版社 , 2005: 318. [ 2 ]　袁壮 , 赵顺英 , 刘春峰. 小儿肺炎支原体肺炎诊断治疗中的几个问 [ J ]. 中国实用儿科杂志 , 2002, 17 (8) : 449 - 457. [ 3 ]　赵顺英 , 马云 , 张桂芳 , 等. 儿童重症肺炎支原体肺炎 11例临床分 析 [ J ]. 中国实用儿科杂志 , 2003, 18 (7) : 414 - 416. [ 4 ]　吴瑞萍 , 胡亚美 , 江载芳 , 主编. 实用儿科学 [M ]. 6版. 北京 :人 民卫生出版社 , 2000: 1172. (收稿日期 : 2010 - 02 - 09) 　　 ·8411· Journal of C linica l and Experim ental M edicine V ol. 9, N o. 15　Aug. 2010 © 1994-2011 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net