胎粪吸入综合征的研究进展...魏克伦

国内讲堂 8 CONTINUING MEDICAL EDUCATION Vol.21.No.18 胎粪吸入综合征（MAS）是由于胎儿发生宫 内窘迫或产时窒息胎粪吸入发生肺部病变所引起， 为新生儿期特有的呼吸道疾病，是引起初生新生 儿呼吸衰竭的主要原因之一。主要发生在过期产 儿及足月儿，偶可发生在早产儿。MAS发病率为 活产新生儿的1.2％～2％，病死率为7％～15％。 现将近年来有关MAS的研究进展作一介绍。 1 病因 MAS的诱因现在仍不十分清楚，与多种因素 有关，有时在出生前没有任何的先兆。 1.1 过期产儿:MAS的发生和胎儿的成熟度有明 显的相关性。当怀孕周期超过42周的胎儿，有 30％的机会发生胎粪污染羊水，而对于怀孕周 数在37周以下的新生儿则极少有胎粪污染羊水 的发生。容易发生的原因可能是胎盘功能在妊 娠满38周开始退化，大约在40周时达功能的极 限，超过40周之后的胎儿体重大多己开始下降， 胎盘的功能开始出现障碍，胎儿处于一个窘迫 的状况。 1.2 家族内有过敏性体质:MAS的新生儿与一般 新生儿的比较明，母亲有哮喘的比例明显 增加，MAS的新生儿未来发生哮喘的比例也比一 般新生儿要多，这是值得我们进一步研究的问 题。 1.3 母亲吸烟或使用特殊药物:母亲有吸烟或使 用特殊药物史，其胎儿容易发生窘迫状况。 1.4 子宫内感染特殊细菌:宫内感染李斯特菌的早 产新生儿容易发生MAS，李斯特菌容易在胎便内 繁殖，此时胎便常成为稀薄状，无需肠道蠕动或 肛门括约肌松弛便可以发生胎粪污染羊水，加之 并发宫内感染也促进了胎儿窘迫的发生。 胎粪吸入综合征的研究进展 吴红敏 魏克伦（中国医科大学附属第二医院儿科，沈阳，110004） 作 者 简 介 魏克伦（1936-），男，教 授，博士生导师，中国医 科大学校务委员会委 员。现任中华医学会围 产医学分会副主任委 员、儿科分会新生儿学 组组长、辽宁省医学常 务理事兼儿科分会、围 产医学分会主任委员。 主要研究方向为新生儿 急救医学。 2 发病机制 2.1 肺泡表面活性物质与MAS:最近研究认为 MAS的病理生理变化与低氧血症对肺血管的损害 有关。由于缺氧、酸中毒，肺血管内皮细胞 受损，肺泡上皮细胞ATP泵功能受损，使肺液潴 流，形成肺水肿、肺出血，肺弥散功能降低，缺 氧加重，且肺灌流减低，损害肺泡Ⅱ型细胞，使 肺泡表面活性物质（PS）合成减少，肺泡萎缩。 Cleary等[1]通过动物实验发现，胎粪吸入的急性 期可致体内和体外PS失活，胎粪对肺泡磷脂和蛋 白的合成有抑制作用，说明胎粪吸入引起的肺损 伤与PS降低有关。Oh等[2]用反映PS成熟度的泡 沫试验来评价胎粪在体外对PS功能的抑制效果， 结果发现，低浓度的胎粪溶液可抑制PS的功能， 且随着胎粪浓度上升抑制也越明显。另外胎粪中 存在的磷脂酶A2可抑制PS活性。我院[3]用RT- PCR检测技术检测胎粪吸入后PS蛋白B mRNA 的水平，结果表明胎粪吸入后PS减少，并与胎粪 吸入浓度有关，胎粪吸入并发的右心室压增高与 其PS水平低下呈明显负相关，进一步说明MAS 时肺病理生理改变及其严重程度与PS功能障碍 有关。 2.2 肺血流动力学与MAS 2.2.1 一氧化氮与MAS:过去的概念多认为MAS 主要引起肺部损害为胎粪吸入后发生的气道机械 堵塞，引起化学性炎症和继发细菌性感染。近年 研究显示，其肺外并发症是导致本病危重和死亡 的重要因素。肺外并发症主要指MAS合并持续性 肺动脉高压（PPHN）。目前MAS合并PPHN的 机制尚不十分清楚。 新生儿出生后呼吸建立，肺泡充气，肺血流 量可增加8～10倍，加之出生后脐带结扎，胎盘 国内讲堂 9 继续医学教育 第21卷第18期 循环终止，体循环阻力及压力增加，通过动脉导 管的血液分流终止，右心房压力增加，肺泡及毛 细血管内血氧分压升高，使肺血管平滑肌松弛， 肺血管阻力降低。 一氧化氮（NO）是由血管内皮细胞产生的， 在调节肺动脉压中起重要的作用，MAS作为炎症 刺激因子可影响NO的生成及一氧化氮合酶的表 达。体内多种细胞如血管内皮细胞、巨噬细胞、中 性粒细胞等均能由左旋精氨酸的末端胍基氮原子 合成NO。合成的NO以游离或复合物形式由内皮 细胞释放，通过弥散进入邻近平滑肌细胞，激活 鸟苷酸环化酶，使细胞内环磷酸鸟苷水平增加， 从而介导平滑肌舒张。我们研究［4］结果表明，胎 粪吸入后NO水平与右心室收缩压呈明显负相关， 重度胎粪吸入组NO水平明显低于轻度胎粪吸入 组和对照组，提示重度胎粪吸入伴有严重的内皮 细胞功能损伤，从而促进和加重PPHN。 Holo- painen等［5］研究发现，吸入外源性NO可明显延 迟胎粪引起的肺动脉压升高和肺内分流指数的增 加，使小猪保持较好的氧合，同时发现吸入的NO 能阻止由胎粪引起的大量上皮细胞凋亡及坏死， 提示NO对机体有保护作用。 2.2.2 内皮素与MAS:内皮素（ET）是内皮源性 多肽，ET-1是ET家族中具有主要生物活性成分 之一，具有强烈的缩血管作用，还可促进平滑肌 细胞增生，在肺动脉高压中发挥重要作用。研究 结果表明，MAS合并PPHN患儿血中ET-1比正 常对照组和MAS组明显增高，并且ET-1和肺动 脉压力呈明显的正相关，更进一步揭示MAS并发 PPHN患儿，血中ET-1水平增高是导致本病肺 动脉压力升高的主要因素。 2.3 胎盘与MAS:胎盘是一个复杂的器官，具有 气体交换、营养物质转运、胎儿代谢废物的排出、 合成及分解代谢和内分泌等功能。Maekawa等[6] 对ATF-2基因缺失的突变体小鼠研究发现，它 们生后肺内充满胎粪，表现出重度呼吸窘迫症状 且很快死亡，这些特征与人的重度MAS相同。同 时发现突变体小鼠胎盘发育不良，滋养层细胞减 少，这可能与小鼠出生前低氧血症有关，结果提示 MAS的发生与胎盘的发育异常有关。国外[7]对 8 例MAS肺组织检查均发现，在出生前就存在显著 的慢性缺氧改变，检查发现胎盘有多种明显的异 常，提示这8例存在亚急性和慢性宫内损害，首 次提出在肺脏和胎盘病理基础上，胎盘与MAS的 发生有密切关系，强调了在妊娠期胎盘检查的重 要性。 3 MAS诊断 常有宫内窘迫或出生窒息史;均有胎粪污染羊 水史;生后即有呻吟、呼吸急促、发绀、三凹征、胸 廓呈桶状及双肺罗音等症状和体征;严重者可伴有 心功能不全、末梢循环不良及休克等表现。 X线胸片多具有典型的MAS特征，表现为: （1）轻型，肺纹理增粗，呈轻度肺气肿，膈轻度 下降，心影正常，诊断需结合病史;（2）中型，肺 叶有密度增加的粗颗粒或片状、团块状、云絮状 阴影或有节段肺不张，心影常缩小;（3）重型，两 肺有广泛粗颗粒阴影或斑片状阴影及肺气肿现象， 有时可见肺不张和炎症融合形成大片状阴影，常 并发有气漏、纵隔积气。 血气分析：pH值下降、氧分压降低、二氧化 碳分压升高、碱剩余负值增加。 4 治疗原则 4.1 清理呼吸道:胎粪污染羊水时，无论胎粪稠 稀，当婴儿头刚娩出（娩肩之前），产科人员可用 吸痰管或吸球吸净口腔、鼻或咽后部的分泌物。 分娩后气管插管吸引胎粪的指征取决于新生儿是 否有活力（有活力的定义是呼吸有力，肌张力好 且心率>100 次／分）。若羊水中有胎粪但新生儿 是有活力的，不需要气管插管吸引胎粪。若羊水 中有胎粪，且新生儿无活力，应做气管插管吸引 胎粪。将气管导管接上己连接吸引器的胎粪吸引 管，堵住胎粪吸引管的控制口，边抽吸气管内的 胎粪，边慢慢撤出导管。吸引胎粪需尽快进行，复 苏指南规定:（1）边撤导管边吸引的时间不应超过 3～5 s，同时常压给氧;（2）如未发现胎粪，不要 重复操作;（3）第一次抽吸后又发现胎粪，要查心 率，如新生儿无明显的心动过缓，再次插管吸引。 如心率减慢，则进行正压通气而不再重复操作。 国内讲堂 10 CONTINUING MEDICAL EDUCATION Vol.21.No.18 （4）对此类新生儿先不做擦干和刺激。不用气管 导管内的吸引管来吸引胎粪，因吸引管管腔太窄 而无法清除粗胎粪颗粒，此时需用生理盐水反复 冲洗使粗胎粪颗粒稀释后方能吸引，但后者因延 长复苏时间及稀释并丢失PS等原因不作为常规 使用。 4.2 常规检测和处理:注意保温，将患儿置于合适 的环境温度中进行监测，及时发现并处理酸中毒。 注意检测血压，如有低血压及灌流不足可考虑输 入血浆或全血。为防止脑水肿，心功能及肾功能 衰竭，须限制液体，精确记录尿量。尚须检测血 糖和钙，发现异常均应急时纠正。对血氧检测证 实有低氧血症者应给予吸氧，使血氧分压维持在 6.65 kPa以上。 4.3 机械通气:当吸入氧浓度增加至0.6，而氧分 压＜6.65 kPa或二氧化碳分压＞7.98 kPa时需 机械通气治疗。 4.4 药物治疗:体外实验表明，胎粪是细菌生长的 良好培养基，建议常规给予广谱抗生素治疗或根 据气管内分泌物培养结果选用敏感抗生素。使用 PS治疗MAS的机制同前所述。我院应用PS治疗 MAS呼吸衰竭患儿，初步表明应用PS能够改善 氧合和肺功能，提高氧分压，增加肺顺应性，缩短 机械通气时间和氧疗时间，缩短住院时间，明显降 低病死率，而没有增加并发症的危险。 4.5 气胸:MAS时胎便可能堵塞呼吸道，起单向 瓣膜的作用，致使肺泡内的气体易进难出，甚而 导致肺泡爆裂而发生气漏，最常见的就是气胸， 应紧急处理，根据病情采取监护、抽气、引流与 呼吸机治疗。 4.6 PPHN:若发生PPHN则死亡的比例可能会高 达50％，常规治疗PPHN包括供氧、扩血管药、 碱化血液及机械通气等，其目的为降低肺动脉压 力，逆转右向左分流。有条件可以使用NO吸入、 高频呼吸器或用体外心肺机来降低肺动脉压。 参考文献 1 Cleary OM， Antunes M.I， Ciesielka DA，et al. Exu- dative lung injury is associated with decreased levels of surfactant proteins in a rat model of meconium aspiration[J]. Pediatricg，1997，100（6）：998-1003. 2 Oh MH， Bae CW. Inhibitory effect of meconium on pulmonary surfactant function tested in vitro using the stable microbubble test[J]. Eur J Pediat，2000， 159（10）：770-774. 3 吴红敏，李玖军，魏克伦.幼兔胎粪吸入后肺表面活性蛋 白B动态改变及右心室压力关系的探讨[J].中华儿科杂志， 2000，38（11）：699-701. 4 吴红敏，李娟，魏克伦.幼兔胎粪吸入后肺肿瘤坏死因子 和一氧化氮及肺动脉压力关系的研究[J].中华围产医学杂 志，2003，6（3）：172-175. 5 Holopainen R，Aho H，Laine I，et al. Nitric oxide inhalation inhibits pulmonary apoptosis but not in- flammatory injury in porcine meconium aspiration[J]. Acta Paediat，1999，88（10）：1147-1155. 6 Maekawa T，Bemier F，Sato M，et al. Mouse ATF-2 null mutants display features of a severe type of meconium aspiration syndrome[J]. J Biol Chem，1999， 274（25）：17813-17819. 7 Thureen P.I, Hall DM，Hoffenberg A，et al. Fatal meconium aspiration in spite of appropriate perinatal airway management pulmonary and placental evidence of prenatal disease[J]. Am J Obstet Gynecol，1997， 176（5）：967-975. 试 题 1 胎粪吸入综合征的发病率为活产新生儿的（ ） A 0.6％～0.8％ B 0.8％～1.0％ C 1.2％～2.0％ D 2.0％～4.0％ 2 胎粪吸入综合征是由于 引起的。 3 简述胎粪吸入综合征的诊断标准。 学 习 提 纲 1、掌握胎粪吸入综合征的 诊断标准和治疗原则。 2、熟悉胎粪吸入综合征的 病因。 3、了解胎粪吸入综合征的 发病机制。