新生儿肠外营养下

·267 ·临床儿科杂志 2004 年第 22 卷第 4 期 (二) 脂肪乳剂 : 自 1964 年瑞典 Wretli ne 首创安全高效 的脂肪乳剂 ( Int ralipid) 以来 ,它广泛应用于 PN ,据报道已有 1 亿次的输注临床经验 ,为 PN 时非蛋白热卡的双能源 (即葡 萄糖和脂肪乳剂) 供给提供了可靠保证。一般两者的热卡比 应为 1～3 ∶1 , 即由脂肪乳剂提供人体非蛋白热卡量的 30 % ～50 %。 双能源系统与单独使用葡萄糖相比 , 有许多优点 , 特别 重要的是 , 双能源的代谢更为有效 , 因为在葡萄糖转变为脂 肪的过程中 ,不需消耗能量 ,同时 ,有证据明与单独使用葡 萄糖相比 , 该系统可提高蛋白质合成的速度 , 因此被认为是 在代谢方面最有效的系统。使用双能源系统生成的水储留相 对较少。1981 年 Mac Fei 发现虽然单独使用葡萄糖 , 与同时 使用葡萄糖和脂肪乳剂进行静脉营养均可使患者的体重增 加 , 但前者造成体重增加的原因是体内脂肪增加和水储留 , 而后者在增加脂肪的同时 , 体内蛋白质含量也增加。双能源 系统对手术后病人和同时患有营养不良病人或创伤患儿提 供能量有特别重要的作用 , 这些患儿氧化葡萄糖能力下降 , 但是氧化脂肪的能力却增强。同样双能源系统对新生儿和小 婴儿的 PN 也非常重要 , 因为他们氧化葡萄糖的能力有限。 同时 , 也需要脂肪乳剂补充必需脂肪酸。另外双能源系统与 单独使用葡萄糖相比 , 最主要的优点是发生并发症的危险性 较小 ,如高血糖症、肝脂肪变性、CO2 产生过多、水潴留、必需 脂肪酸缺乏等。 脂肪乳剂由以大豆油或红花油为原料、卵磷脂或大豆磷 脂为乳化剂、甘油为等渗剂和水组成 , 主要作用是提供必需 脂肪酸 ,供给高热卡 (10 % Int ralip id :lg = 11 kcal , 20 % :1 g = 10 kcal) 等。它的特点是 : ①脂肪乳滴粒径大小与天然乳糜 微粒相似 , 其在血液中的清除与乳糜微粒相同 ; ②与血浆等 渗 ,可经周围静脉输注 ,也可与其他营养素混合使用 ; ③有一 定的保护静脉和预防或逆转肝脏的脂肪浸润作用。 B . B raun 公司已研制出含 50 %中链 (MC T) 和 50 %长链 脂肪酸 (L C T) 的脂肪乳剂 (L ip of undi n) , 具有新的特性 , 其 血中清除率更快 , 因中链脂肪酸的代谢无需肉毒碱转运而直 接通过线粒体膜进行β- 氧化 ,氧化迅速及碳链不延长 ;不在 肝脏与脂肪组织蓄积 ; 可增加氮贮留 ; 另外提供热量也较高 (1 g = 8. 3 kcal) , 所以含 MC T 的脂肪乳剂更有利于危重患 者、相对缺乏肉毒碱的小婴儿、肝功能异常及需长期 PN 患 者使用。国内外近几年临床应用已较多 , 未见有特殊并发症 报道。最近我们通过建立动物兔高脂血症模型后 ,比较 L C T 和 MC T/ L C T 组清除甘油三酯 ( TG) 和总胆固醇 ( TCH) 比 L C T 组快 2～4 h 。同样 , 有报道在一组大中腹部手术的成 人 , 分别一次性输入 500 ml 10 % Int ralip id 和 10 % Lip o2 f ondi n ,观察它们血中清除情况 ,结果 Lip of undi n 组清除 TG 和 TCH 速度比 Int rali nid 组快 1～2 h 。 脂肪乳剂应用剂量 : 早产儿 1～2 g / (kg ·d) ; 足月新生 儿和婴儿 1～3 g/ (kg ·d) ;儿童 1～2 g / (kg ·d) 。应用注意 点 : ①输注应 > 16 h ,最好采用全营养混合液输注方法 ; ②定 期监测血脂 , 避免高脂血症的发生 ; ③有高胆红素血症、出血 倾向或凝血功能障碍、严重感染等情况时 , 脂肪乳剂减量使 用或停用。 (三) 其他营养素 :包括电解质 (钠、钾、氯、钙、磷、镁) 、水 溶性维生素、脂溶性维生素和微量元素等。 1. 电解质 :小儿 PN 时 , 电解质需每天给 , 推荐用量见表 1。钙可用 10 %葡萄糖酸钙或氯化钙补充 ;磷可用磷酸盐制剂 补充 (如天津氨基酸公司的磷酸钾注射液 , 每支 2 ml 含 6 mmol 磷) ;镁可用 25 %硫酸镁补充。 2. 水溶性维生素 : 根据我国营养学会及美国医学会营养 指导小组推荐 , 静脉营养时需补充 13 种维生素 , 包括 4 种脂 溶性维生素 (A、D 、E、K) 和 9 种水溶性维生素 B1 、B2 、B6 、B12 、 C、烟酸、叶酸、泛酸和生物素) 。目前华瑞制药有限公司生产 的水乐维他 (Soluvi t N) 及上海第一制药厂生产的九维他制 剂均含有上述 9 种水溶性维生素 , 且均为粉针剂 , 使用时先 用葡萄糖溶化后加入葡萄糖溶液中使用。 3. 脂溶性维生素 : 华瑞公司生产的维他利匹特 (Vi t alipid N) 含有上述 4 种脂溶性维生素 , 但有适合成人及 11 岁以上儿童用和适合 11 岁以下儿童用 2 种产品 , 为白色 乳剂 ,应加入脂肪乳剂中使用。 4. 微量元素 :华瑞公司生产的微量元素制剂分为适合成 人用的安达美 (Adda mel N) 和适合小儿用的派达益儿 ( Ped-el) , 儿童体重大于 15 kg 者可选用安达美 , 每天 1 支 ; 如新生儿、婴儿及小于 15 kg 的儿童应选用派达益儿。派达益 儿含有 6 种微量元素及钙、镁、氯、磷酸盐 , 4 ml / (kg ·d) 即 可满足儿科病人对所给电解质和微量元素的基本需要量。 ·继续医学教育函授专栏· 新生儿肠外营养 (下) 上海第二医科大学附属新华医院 上海市儿科医学研究所(上海 200092) 蔡 威教授 【中图分类号】 R722 【文献标识码】 A 【文章编号】 1000 - 3606 (2004) 04 - 267 - 02 表 1 小儿 P N 时推荐电解质量 电解质 < 10 kg婴儿 ( mmol / kg ·d) 10～13 kg儿童 ( mmol / d) 钠 2～4 20～150 钾 2～4 20～240 氯 4～12 20～150 钙 0. 25～1. 50 2. 5～10. 0 镁 0. 25～0. 50 2～12 磷 1～3 6～50 © 1994-2011 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net ·268 · 临床儿科杂志 2004 年第 22 卷第 4 期 四、静脉营养的监测 静脉营养监测的目的是合理的营 养评价及尽早发现并发症 ,要求和项目见表 2。 五、肠外营养有关的并发症及防治 肠外营养有关的并 发症可分为机械性、感染性和代谢性 3 大类。 (一) 机械性 : 主要发生在放置中心静脉导管时 , 包括气 胸、血管损伤、导管移位和断裂。预防主要是进行中心静 脉置管时应具有技术较熟练的专人操作 , 另外导管的材料选 择也非常重要。 (二) 感染性 : 主要发生在应用中心静脉 PN 期间 , 我们 在一组 42 例小儿应用经中心静脉 PN 的患者中 , 有 5 例 (11. 9 %) 发生导管有关的感染。国外报道其发生率 3 %～ 18. 8 %。导管有关的感染一旦发生 , 应及时拔管和加用广谱 抗生素 , 抗生素用至体温正常后 1 周。导管感染中应注意霉 菌感染 , 因而拔管时常规作血培养和导管末端培养 , 以便合 理选择抗生素。为了更有效地应用中心静脉 PN ,减少导管感 染 ,我们建议应遵循以下几点 : ①导管需专人 ; ②不经导 管抽血或推注抗生素等药物 , 仅输注营养液 ; ③每 24～48 h 更换导管插管处敷料 1 次 ; ④插管期间如出现不能解释的发 热 ,应考虑导管感染的可能。 (三) 代谢性 :主要有高血糖症和低血糖症、高脂血症、低 磷血症、静脉营养有关的胆汁瘀积和肝脏损害等。 1. 高血糖症和低血糖症 : ①高血糖症 : 主要发生在应用 葡萄糖浓度过高 ( > 20 %) 或短期内输注葡萄糖过快 ,尤其在 新生儿和早产儿。临床表现开始时有多尿 ,继而脱水 ,严重时 出现抽搐、昏迷等。预防的方法是输入的葡萄糖要适量 ,注意 从小剂量开始 ,如新生儿期开始用 5 %～10 %葡萄糖 ,按 65 mg/ (kg ·d) 计算 ,以后逐渐增加。最近我院对预防新生儿 时期高血糖的研究表明 ,早产儿葡萄糖按 8 mg/ (kg ·mi n) 、 足月儿按 12 mg/ (kg ·mi n) 的速度给予较为安全 , 此外 , 在 输注葡萄糖过程中须密切监测血糖和尿糖。②低血糖症 : 一 般发生在静脉营养结束时营养液输入突然中断或营养液中 加用胰岛素过量。预防方法是停用 PN 应有 2～3 d 的逐步减 量过程 ,可用 5 %～10 %葡萄糖补充。小儿全营养液中的葡萄 糖浓度不要太高 ,一般不必加用胰岛素。 2. 高脂血症 :主要在应用脂肪乳剂时剂量偏大或输注速 度过快时发生 , 特别当患者存在严重感染、肝肾功能不全及 有脂代谢失调时更易发生。临床特征为应用脂肪乳剂期间 , 患儿出现头痛、呕吐、贫血、血小板下降、凝血酶原时间延长、 自发性出血、DIC 及肝功能损害 (表现为肝肿大、黄疸和血 GP T 升高) 等 ,有作者称上述表现为脂肪超载综合征。为防止 高脂血症发生 ,我们主张小儿应用脂肪乳剂剂量应在 1～3 g / (kg ·d) 之间 ,采用 16～24 h 均匀输注 ,同时严密监测血脂 浓度。 3. 肝功能损害及胆汁瘀积 ( PN ass ocia t ed choles t asis , PNAc) : 临床特征是应用 PN 期间出现不能解释的黄疸或肝 功能损害 , 其确切病因目前尚不知道 , 大多学者认为由多因 素引起。主要包括 : ①早产儿、低体重儿 :B eale 等报道出生体 重 < 2 000 g 在 PN 2 周后 , 有 50 %的患儿发生胆汁瘀积 ; 出 生体重在 1 000～2 000 g , 其发生率为 15 %。②禁食作用 : PNAc 的发生率随禁食时间的延长而增加 , 多数病例在 PN 进行 2～10 周后发生。可能的机制是禁食使胆汁流动减少及 胃肠道激素发生改变 ,主要是缩胆素 (CC K) 分泌不足等。③ 感染 : Ma rga re t 等认为感染在小儿发生 PNAc 中是很容易 接受的原因 , 在 PNAc 组有 56 %发生感染 , 显著高于“正常 组”(13 %) ,大多数患儿 (78 %) 感染先于黄疸的发生。最常见 的感染源是中心静脉导管和坏死性小肠结肠炎。④高热卡 : Hi rai 等报道长期高热卡 PN [ 70～140 kcal / (kg ·d) ] 可引 起 PNAc 和肝脏病变 , 28 例患儿接受高热卡 PN > 2 周 , 18 例 发生不同程度的肝脏损害。⑤氨基酸 : 许多作者认为氨基酸 输入的量和成分与 PNAc 的发生有关。Vlleisis 等比较了早 产儿中接受氨基酸 2. 3 g / (kg ·d) 与 3. 6 g/ (kg ·d) 两组患 儿 , 发现接受高氨基酸组胆红质升高较早 , 绝对值较大 , 一些 作者已注意到氨基酸溶液的组成作为一种发生胆汁瘀积的 潜在因素 , 如氨基酸溶液中缺乏胱氨酸 (可合成牛磺酸) 、牛 磺酸。胆汁酸体内主要与牛磺酸及甘氨酸结合生成牛磺胆酸 和甘氨胆酸 , 前者有利于胆汁酸从胆道排泄 , 当牛磺酸摄入 减少时 , 甘氨酸与胆汁酸结合增多 , 甘氨胆酸对肝脏有毒性 作用 , 而引起胆汁瘀积。⑥其他 :包括低蛋白血症、微量元素 不平衡、动脉导管未闭、颅内出血、必需脂肪酸缺乏、高脂血 症、多次腹部手术等因素。 我们曾对 37 例新生儿应用 PN > 10 d 进行总结 , 发现 PNAc 5 例 ; 通过对 PNAc 组和非 PNAc 组多因素比较显示 : PNAc 的发生与开始 PN 的日龄、PN 应用天数、早产、高热卡 摄入、高脂血症等因素有关。并发现 PNAc 组的死亡率高于 非 PNAc 组 (40 % ∶14 %) 。近些年我们没有发生 PNAc 的病 例 , 其经验是 : ①尽早经肠道营养 , 尤其 PN > 2 周者 ; ②PN 的氮源选择小儿专用的氨基酸溶液 ; ③小儿 PN 时采用低热 卡 ,以 60～80 kcal / (kg ·d) 为宜 ; ④积极预防和治疗肠道感 染。 (收稿日期 :2004 - 01 - 30) 表 2 P N 监测 项 目 第1周 1周以后 临床体征 :皮肤弹性、囟门 1次/ d 1次/ d 生长参数 :体重 1～3次/ 周 1～2次/ 周 头围 1次/ 周 1次/ 周 体液平衡 :出入量 1次/ d 1次/ d 血常规检查 : Hb + WBC + B PC 2～3次/ 周 1～2次/ 周 血液生化检查 :Na 、K、Cl 、 2次/ 周 1次/ 周 Ca 、P、Mg pr n 肝功能 1次/ 周 1次/ 1～2周 总蛋白 + A/ G 1次/ 周 1次/ 1～2周 BUN + Cr 1次/ 周 1次/ 1～2周 血脂 1次/ 周 1次/ 1～2周 血糖 p r n p r n 尿液检查 :尿糖 1～2次/ d p r n © 1994-2011 China Academic Journal Electronic Publishing House. 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