颅脑损伤

null第四章 颅脑损伤 (Craniocerebral Injury) 第四章 颅脑损伤 (Craniocerebral Injury) 第一节 简介 颅脑损伤分为原发性和继发性损伤，常规CT检查应包括全部头颅，由枕骨大孔上至穹隆。采用骨窗和脑窗观察。 第二节 头皮和颅骨损伤 第二节 头皮和颅骨损伤 一 头皮损伤(scalp injury) 头皮血肿(scalp hematoma) 帽状腱膜下血肿(subgaleal hematoma) 骨膜下血肿(subperiosteal hematoma) nullsubperiosteal hematomanull二 颅骨骨折 (fracture of skull) 1.颅盖骨骨折：(fracture of cranium) 线状骨折(capillary fracture) 颅缝分离(separation of cranial sutures) 凹陷骨折(depressed fracture) 粉碎性骨折(comminuted fracture ) 穿通骨折(perforating fracture)null2.颅底骨折：(basicranial fracture) 直接征象:骨折线，骨缝分离 间接征象: 气颅(intracranial pneumatosis) 蝶窦等副鼻窦、乳突气房内的“液平”及“混浊”null3.脑脊液鼻漏： (cerebrospinal rhinorrhea) 筛骨骨折所致，CT脑池造影可指出骨折部位nullfractureLinearComminuted and depressed fracturenullseparation of cranial suturesLinear fracture comminuted fracturenulldepressed fracture nullcomminuted fracturenullbasicranial fracturecerebrospinal rhinorrhea第三节 脑外血肿、积液和积气 (extracerebral hematoma, hydrops, pneumatosis)第三节 脑外血肿、积液和积气 (extracerebral hematoma, hydrops, pneumatosis)nullnull一 硬膜外血肿:(epidural hematoma) 血肿位于硬脑膜和颅骨内板之间 CT现： 1.多呈梭形(fusiform)均一密度（50－70Hu） 内缘光滑锐利 2.急性期质地均一，但内可含气泡 3.常有骨折 4.中线结构移位较轻 5.较为局限，常不越过颅缝（矢状缝除外）但可过中线，累及幕上下。 nullepidural hematomanullepidural hematomanullepidural hematomaair bubblenull二 硬膜下血肿(subdural hematoma) 血肿位于硬脑膜与蛛网膜之间，分为： 1. 急性(acute)（3天以内） 2. 亚急性(subacute)（4天至3周） 3. 慢性(chronic)（3周以上）nulla.急性硬膜下血肿CT表现：       （1）均匀一致的高密度（70－80Hu）,范围广 （2）血肿常呈新月形（crescent）或“3”形 （3）脑室受压变形 （4）中线结构多向对侧移位 （5）常不伴有骨折 （6）血肿可位于天幕、大脑镰与脑实质间null急性硬膜下血肿不典型CT表现： 1、血肿密度不均匀 2、血肿呈梭形 3、同侧脑室扩大nullsubdural hematomaCrescentic high density extra-axial collectionMidline shiftnullAcute subdural hematomanullAcute subdural hematomanull特殊部位硬膜下血肿：Acute subdural hematoma in tentorium of cerebellumnull特殊部位硬膜下血肿： Acute subdural hematoma of longitudinal fission硬膜外血肿与硬膜下血肿的鉴别硬膜外血肿与硬膜下血肿的鉴别硬膜外血肿与硬膜下血肿的鉴别硬膜外血肿与硬膜下血肿的鉴别nullb.亚急性硬膜下血肿CT表现 （分早期和晚期） 早期表现：上半部为低密度（血清） 下半部为高密度（血细胞） nullLow density in upper halfFluid-blood levelHigh density in lower halfsubacute subdural hematoma null晚期表现：血肿完全为低密度，可为等密度。当为等密度时，诊断只能依赖于： 1. 脑白质的推压征 2. 脑室系统变形 3. 皮层静脉内移（增强扫描） 4.中线结构移位而没有其他占位病变征象 5.  脑灰白质结合部远离颅骨内板亚急性硬膜下血肿CT表现nullsubacutenullsubacutenullIsodense subacute hemorrhage ingression of subcortex vein in contrast scannullc.慢性硬膜下血肿CT表现（三周以上） 1. 多呈梭形，也可为新月形、“3”形 2. 多呈低密度，甚至脑脊液样密度 3.可为均一密度也可为混杂密度 nullchronicnullchronicnullchronicnulld.硬膜下水瘤（积液）： (subdural effusion) 是指硬膜下只含脑脊液成分，由于蛛网膜破裂所致。 CT表现：为均匀一致的脑脊液密度，多呈新月形位于受压的脑实质于颅骨之间，老年人、双侧多见 。null硬膜下积液与慢性硬膜下血肿的鉴别要点： 1.血肿由于蛋白含量高，CT值稍高于脑脊液 2.血肿有包膜，增强可有染色 3.血肿多呈梭形 4.血肿有近期外伤史 5.积液更好发于双侧null三 蛛网膜下腔出血：(subarachnoid hemorrhage) 单纯外伤性蛛网膜下腔出血，常因蛛网膜下腔内的皮层静脉破裂出血所致。血肿常充填在脑沟和脑池内，以脚间窝及侧裂池多见，CT值较低（20－60 Hu），且常在一周内消失。nullsubarachnoid hemorrhagenullsubarachnoid hemorrhagenull四 脑室内出血： (intraventricular hemorrhage) 多继发于深部脑内血肿破溃入脑室或脑室穿通伤或由四脑室逆行的蛛网膜下腔出血。血凝块可引起梗阻性脑积水nullintraventricular hemorrhagenull五 颅内积气： (intracranial pneumotosis) 颅内积气可见于蛛网膜下腔，脑室系统，硬膜下腔，硬膜外血肿内甚至脑实质内，积气是骨折的一个间接征象。 nullintracranial pneumotosis第四节 外伤性原发性脑损伤 第四节 外伤性原发性脑损伤 一 脑挫伤/血肿 (brain contusion and hematoma) null病理 早期：（数日）以出血为主的脑水肿(cerebral edema)和脑坏死(cerebral necrosis) 中期：（数日至数周）脑组织液化(liquefaction)，周围脑组织内含铁血黄素沉着(hemosiderosis)，疤痕组织修复(repair under scar formation)，蛛网膜粘连(arachnoid adhesion) 晚期：（数周以后）脑萎缩(encephalatrophy)，血肿吸收不良者有液化囊肿(cyst)形成nullCT表现： 1.密度不均，中心多发高密度区为出血，周围的低密度为水肿 2.好发于皮层下，也可位于白质深部 3.占位效应(space occupying effect) 4.晚期脑萎缩，脑软化(encephalomalacia)，可残留一个囊腔 nullcerebral contusion and hematomanullcerebral contusion and hematomanullcerebral contusion and hematomanullcerebral contusion and hematomanull二 脑穿通伤(cerebral penetrating injury) CT表现为弹道为出血充填，脑肿胀并见异物 nullcerebral penetrating injurynull三 脑白质剪切伤(cutting injury of cerebral white matter) 脑白质剪切伤是由于脑灰、白质在头颅外伤中受到剪切作用，造成神经轴和轴突损伤，后者常伴有并引起血管破裂出血，这种出血多发而少量。 典型部位：中央或周边灰白质交界处，胼胝体和大脑脚 nullnull四 脑干损伤：CT可显示出血灶 五 脑肿胀和脑水肿(cerebral swelling and edema) CT表现为脑室受压变小，中线移位，脑沟、池消失，灰白质界线消失，密度减低合并脑疝 第五节 血管损伤 第五节 血管损伤 外伤后脑血管损伤包括外伤性脑梗塞、外伤性假性动脉瘤、动静脉漏、静脉栓塞等 nullTraumatic cerebral infarctionnullTraumatic carotid dissecting aneurysm 第六节 脑疝 脑积水 第六节 脑疝 脑积水 一 脑疝(cerebral hernia) 外伤后由于占位效应，一个腔的部分脑组织被挤到另一个腔中就是脑疝，常见的有: 大脑镰下疝(hernia of cingulate gyrus) 钩回疝(uncal herniation) 幕下疝(subtentorial hernia) 脑外疝 CT表现为正常脑池被脑组织填充，消失和正常结构的移位。 null 常见的脑疝脑外疝大脑镰下疝幕下疝钩回疝硬膜外血肿nullcerebral hernianull二 脑积水(hydrocephalus) 外伤性脑积水可分为: 梗阻性脑积水(obstructive H):急性期 交通性脑积水(communicating H):后遗改变 nullhydrocephalusnullhydrocephalus第五章 脑血管病 (cerebrovascular diseases)第五章 脑血管病 (cerebrovascular diseases)第一节     缺血性脑梗塞 (ischemic cerebral infarction) 第二节     出血性脑疾患 (hemorrhagic encephalopathy) 第三节     脑血管病变 (cerebrovascular lesions) 第一节  缺血性脑梗塞第一节  缺血性脑梗塞一 脑梗死和脑栓塞 (cerebral infarction and embolism) null脑叶及其供血动脉null脑叶及其供血动脉null脑梗死过程病变与CT表现的对照 null脑梗死CT表现：1.平扫为低密度，可为等密度甚至高密度和混 杂密度，总的趋势是密度越来越低 2.2-3周可出现“模糊效应”或“雾期”（fagging effect）即病灶呈等密度 3.增强(enhancement)后可出现脑回增强，周边 增强，全部增强，中心增强或部分增强 4.严格按血管分布区分布，以灰质为主，好发 于分水岭(watershed)地带null5.梗死灶常呈楔形(wedge) 6.占位效应从无到有，再从有到无直致负压性(negative pressure)改变 7.出血性脑梗死表现为低密度梗死区出现高密度出血斑点(hemorrhagic spots) 8.“条带征”（cord sign）：大脑中动脉梗塞，梗死区低密度脑组织内可见衬托出大脑中动脉水平段的高密度影脑梗死CT表现：nullcerebral infarction(watershed)nullcerebral infarctionnullhemorrhagic infarctionnullcerebral infarction(cord sign)nullcerebral infarction: enhancementnullCT image of early cerebral ischemianullCT image of early cerebral ischemianullCTA: Embolism of the right middle cerebral arteryMIP （coronal）MIP （coronal）4 days later4 days later2 hour laternull二 急性小脑梗死 (acute infarction of cerebellum) 小脑梗死往往不以密度改变为主，而表现为第四脑室受压消失，扁桃体下疝，幕上脑积水 nullCerebellar infarctionnull三 皮层下动脉硬化性脑病 (infracortical arteriosclerostic encephalopathy) CT表现： 1.两侧大脑半球半卵园(half-oval)中心的 对称性(symmetric)低密度，无强化 2.深部白质萎缩 3.脑室系统扩大 4.小的腔隙性梗塞nullinfracortical arteriosclerostic encephalopathynull四 腔隙性脑梗塞(lacunar cerebral infarction) 穿支动脉梗塞所致 1.好发于基底节区（豆状核，尾状核，内囊）、桥脑、丘脑 ，常多发 2.大小平均0.5－1.5cm 3.常为C.S.F密度，边缘光滑清楚  nulllacunar cerebral infarctionnull五 Moya Moya 氏病（烟雾病） 烟雾病是一组原因不明的以颈内动脉虹吸段狭窄或闭塞，导致脑底出现异常毛细血管网（侧枝循环 collateral circulation）为特征的脑血管病。 可出现缺血性梗塞性、脑萎缩及颅内出血 。nullMoya Moya disease (collateral circulation)DSAnullMoya Moya disease第二节 出血性脑疾患 第二节 出血性脑疾患 出血性脑疾患包括脑内出血(intracerebral hemorrhage)，脑室出血(intraventricular hemorrhage)和蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage) 。可由高血压，血管畸形或动脉瘤引起 null1.基底节血肿 4.脑叶出血：又称皮层下出血。好发于顶 叶、颞叶和枕叶。常伴有蛛网膜下腔出血2.脑干出血：常见于桥脑，可破溃于四脑室3.小脑出血：可破入四脑室或造成四 脑室受压引起幕上脑积水根据出血部位可分为：null血肿CT表现：a.血肿开始为高密度，境界清楚，质地均匀，而后血肿密度变低，直到脑脊液密度（液化） b.周围见低密度水肿 c.占位效应 d. “牛眼征”：血肿开始溶解时，由于血肿周围的反应性血管增生，在亚急性期增生血管呈环形强化，内含一未被溶解的高密度血块，两者由溶解的血液间隔 null 基底节血肿 是高血压脑出血最常见的部位，可分为： (1)壳核外侧型出血： 据内囊受累的情况又可分为内囊水肿受压或内囊截断损伤两类，可破溃于侧脑室(2)视丘内侧型出血尾状核头出血： 血肿位于额角与内囊前肢之间 丘脑出血： 血肿位于内囊后肢与第三脑室之间。血肿可破溃入第三脑室 (3)混合型血肿：血肿累及内囊内外 nullhemorrhagenullhemorrhagenullhemorrhagenullhemorrhage (brainstem)nullhemorrhagecerebellumoccipital lobeabsorbing phase第三节 脑血管病变 第三节 脑血管病变 一 动脉瘤（ aneurysm) 分类：先天性(congenital) 外伤性(traumatic) 细菌性(bacterial) 动脉硬化(arterosclerotic) 脑瘤(tumorous)所致的动脉瘤 nullCT表现：除直接显示动脉瘤外，还有重 要的间接征象即动脉瘤出血 （脑内出血，脑室内出血和蛛网 膜下腔出血）null动脉瘤腔：一般为等或稍高密度，依正常 动脉密度曲线强化 动脉瘤壁：可由钙化识别，无钙化者表现 为等密度，且有强化 动脉瘤壁血栓：依出血时间不同可为钙化， 高密度甚至低密度，不增强 蛛网膜下腔出血、脑室内出血、脑内出血 血管痉挛(vasospasm)：可表现为脑水肿或脑梗塞 null不同病因动脉瘤的CT表现有不同的特征 外伤性动脉瘤：有外伤史，脑内血肿明显 但无动脉壁的增强 细菌性动脉瘤：脑内血肿好发于大脑中动脉 分支分布区 先天性动脉瘤：好发于脑底动脉环的分支 动脉硬化动脉瘤：常为夹层或梭形动脉瘤 或为单纯的血管迂曲， 一般只累及颅底大血管 null新生物所致动脉瘤常有占位改变 巨大动脉瘤：直径大于2.5cm，好发于颅 底有占位效应，可钙化但 无脑水肿 脑血管造影可确诊动脉瘤 Cystic aneurysmCystic aneurysmFusiform aneurysmFusiform aneurysmDilation of basilar arteryDissecting aneurysmDissecting aneurysmExtremity of RICA : irregular narrow and dilationRICA and MCA: Thickening and enhancement nullnull aneurysmnullsubarachnoid hemorrhagenull二 脑血管畸形(cerebrovascular malformation) 分类：动静脉畸形，静脉血管扩张，海绵状血管瘤和毛细血管增生症null1.脑动静脉畸形（artero-venous malformation, AVM） 病理：好发于幕上（90﹪），畸形血管团间可有正常脑组织，无毛细血管，供血动脉增粗，引流静脉扩张 nullCT表现： 1.平扫畸形血管可为稍高或等密度不规则肿块，有时可见斑点状钙化 2.占位征不明显，甚至有脑萎缩，脑水肿不明显 3.引流静脉及/或供血动脉增粗 4.合并出血nullAVMnullAVMnullAVMnull 脑静脉单纯扩张，无动脉异常 大脑大静脉瘤又称Galen静脉瘤 2.静脉血管畸形 (venous malformation)nullGalen venous aneurysmnull3.海绵状血管瘤 (Cavernous hemoangioma) 颅内硬膜外型 脑内型 病理：血管瘤由缺少肌层和弹力层的海绵状血管窦构成，无供血动脉或引流静脉增粗 nullCT表现： 颅内硬膜外型： 常局限于鞍旁累及鞍内，常有颅骨受压侵蚀。明显均一增强，边缘清楚光滑，多无脑水肿 脑内型： 除钙化外，平扫无法检出，偶可合并脑内出血，注射造影剂后：可不增强，轻微增强或明显增强 nullCavernous hemoangiomanull4.毛细血管扩张症 (capillarectasis) 如不出血则难以检出。常多发，好发于桥脑、皮层和脊髓