消化道出血的诊断思路

2008年3月第28卷第3期 中国实用内科杂志 16l 消化道出血的诊治 文章编号：1005—2194(2008)03—0161—04 消化道出血的诊断思路 张澍田，王拥军 中图分类号：R5 文献标志码：A 张澍田。主任医师、教 授、博士生导师。现任首 都医科大学附属北京友谊 医院副院长。消化内科主 任，北京市消化疾病中心 主任。曾任香港大学客座 教授，作为研究学者先后 在美国南卡罗来那州医科 大学、香港中文大学威尔 斯亲王医院及香港大学 圣·玛丽医院进行学术交 流。兼任中华医学会消化 病学分会常委，中华医学会消化内镜分会副主任委员、秘书 等职。承担并完成国内、国际课题多项。临床侧重于消化 内镜介入(微创)诊断与治疗。发66篇，主编、参编 专著8部，翻译专著1部。多次荣获北京市科技进步奖及 北京市十大杰出青年等荣誉称号。 关键词：消化道出血；胃镜；结肠镜 Keywords：gastrointestinalhemorrhage；gastroscope； colonoscope 消化道出血以屈氏韧带为界分为上消化道出血和下消 化道出血，根据出血量和速度分为急性出血、显性出血和隐 性出血。急性出血出血量都比较大，须紧急处理；显性出血 及隐性出血多为慢性、隐匿性，出血量小，可以从容完成各 项检查。大部分消化道出血经胃镜和(或)结肠镜检查均 能明确病因，但仍有5％患者无法确定原因¨J。 1急性消化道出血 急性上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道疾病引 起的出血，包括胰管或胆管的出血及胃空肠吻合术后吻合 口附近疾病引起的出血，年发病率为50／10万一150／10 作者单位：首都医科大学附属北京友谊医院消化内科首都医 科大学消化病系北京市消化疾病中心，北京100050 通讯作者：张澍田，电子信箱：Zhangst@ccmu．edu．∞ 专题笔谈 万，病死率为7％～lO％¨1。 1．1急性上消化道出血的诊断(1)患者出现呕血、黑粪 及头晕、面色苍白、心率增快和血压降低等周围循环衰竭征 象，急性上消化道出血诊断基本可成立。(2)下列情况可 误诊为急性上消化道出血：某些口、鼻、咽部或呼吸道病变 出血被吞入食管，口服某些药物(如铁剂、铋剂等)和食物 (如动物血等)引起粪便发黑。对可疑患者可作胃液、呕吐 物或粪隐血试验。(3)部分患者出血量较大，肠蠕动过快 也可出现便血。(4)少数患者仅有周围循环衰竭征象，而 无显性出血，应注意。 1．2急性上消化道出血的病因诊断多为上消化道病变所 致。少数为胰胆疾病引起，其中以消化性溃疡、肝硬化门静 脉高压食管静脉曲张破裂出血、上消化道肿瘤、应激性溃 疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见。 少见病因包括贲门黏膜撕裂(Mallory·Wei；s)综合征、 上消化道血管畸形、Dieulafoy病变、食管裂孔疝、胃黏膜脱 垂或套叠、急性胃扩张或扭转、理化和放射损伤、壶腹周围 肿瘤、胰腺肿瘤、胆管结石、胆管肿瘤等。某些全身性疾病， 如感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍和结缔组织病等也可 引起本病。 1．3出血严重度与预后的判断 1．3．I必要的化验检查常用检查项目包括胃液或呕吐 物或粪隐血试验、外周血红细胞计数、血红蛋白、红细胞压 积等。为明确病因、判断病情和指导治疗，尚须进行凝血功 能试验(如出凝血时间、凝血酶原时间)、血肌酐和尿素氮、 肝功能、肿瘤标志物等检查。 1．3．2失血量的判断病情严重度与失血量呈正相关，因 呕血与黑粪混有胃内容物与粪便，而部分血液贮留在胃肠 道内未排出，故难以根据呕血或黑粪量判断出血量。常根 据临床综合指标判断失血量的多寡，对出血量判断通常分 为：大量出血(急性循环衰竭，需输血纠正者一般出血量在 1000mL以上或血容量减少20％以上)、显性出血(呕血或 黑粪，不伴循环衰竭)和隐性出血(粪隐血试验阳性)。I临 床可以根据血容量减少导致周围循环的改变(伴随症状、 脉搏、血压和化验检查)来判断失血量。 1．4活动性出血的判断判断出血有无停止，对决定治疗 措施极有帮助。如果患者症状好转、脉搏及血压稳定、尿量 足(>30mL／h)，提示出血停止。 临床上，下述症候与化验提示有活动性出血：(1)呕血 或黑粪次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血粪，或伴有 肠鸣音活跃。(2)经快速输液输血，周围循环衰竭的表现 未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，中心静脉压仍有波 万方数据 162 Chinese．JoumalofPracticalIntemalMedicine Mar．2008V01．28No．3 动，稍稳定又再下降。(3)红细胞计数、血红蛋向与红细胞 压积继续下降，网织红细胞计数持续增高。(4)补液与尿 量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。(5)胃管抽 出物有较多新鲜血。 内镜检查根据溃疡基底特征，可用来判断病变是否稳 定，凡基底有血凝块、血管显露等易于再出血，内镜检查时 对出血灶病变应作Forrest分级。 1．5预后的评估(1)病情严重程度分级：一般根据年龄、 有无伴发病、失血量等指标分为轻、中、重度。年龄超过65 岁，伴发重要器官疾病、休克、血红蛋白低、需要输血者再出 血的危险性增高。无肝肾疾病者的血尿素氮或肌酐或血清 丙氨酸转氨酶升高者，病死率增高。(2)Rockall评分系统分 级：Rockall评分系统将患者分为高危、中危或低危人群，积 分≥5分者为高危，3—4分为中危，0—2分为低危。 急性下消化道出血是指屈氏韧带以下的空肠、回肠、盲 肠、阑尾、结肠和直肠内病变的出血，不包括痔和肛裂的出 血，占整个消化道出血的20％。主要表现为便血，可呈鲜 红色、暗红色或柏油样，下消化道出血多能自止，但有 10％一15％的下消化道出血须急诊处理。 1．6排除上消化道出血的可能部分上消化道出血在临 床上可仅有便血而无呕血，易与下消化道出血相混淆。可 先插入胃管，若抽出胃液无血而又有胆汁者，则可除外上消 化道出血；若诊断仍有疑问，可行胃镜检查。 1．7判断出血量的大小对于下消化道出血的病例，及早 明确是急性大出血、显性出血还是隐匿性出血对选择下一 步检查十分重要。下列情况应考虑急性大出血：(1)鲜血 粪每次量达200—300mL。(2)12h内输血超过800mL，仍 不能使血压保持平稳者。(3)早期即出现休克征象者。 1．8病因诊断 1．8．1询问病史及体检息肉、肠套叠和急性出血性肠炎 多见于儿童、青少年，肿瘤及血管性病变则常见于中、老年 人。排便后滴鲜血，与粪便不相混淆者多见于内痔、肛裂或 直肠息肉病；粪便呈脓血样或JlfL粪伴有黏液或脓粪，要考虑 菌痢、血吸虫病、大肠结核、慢性结肠炎、大肠肿瘤；便血伴 剧烈腹痛并出现休克，多见于出血性坏死性肠炎、肠系膜血 管栓塞、肠套叠；血粪伴有腹部包块，则常为肿瘤、肠结核、 克罗恩病和肠套叠等，便血伴有皮肤或其他器官出血者多 为血液系统疾病、急性感染性疾病等；同时还要注意是否有 服用阿司匹林或其他非甾体类药物史、腹部放射治疗史、息 肉摘除史等。腹部是否胀气，有无肠型及不对称隆起，腹部 有无触痛及包块，叩诊音调及肠鸣音有无改变：均有诊断价 值。 1，8．2选择特殊检查，进一步明确病因急性出血期行核 素锝(”Tc”)标记的红细胞核素扫描。其是一种非侵人性 的诊断方法，可确定出血的大致部位。但由于小肠位置的 重叠及肠蠕动导致标记物在肠内移动，总的阳性率并不高。 对于出血速度>1mL／min者选择性血管造影阳性率 高，特别是血管畸形、血管瘤、出血性肠炎所致的下消化道 出血。肠系膜上动脉造影可发现屈氏韧带以下的小肠至结 肠脾曲的出血灶，肠系膜下动脉造影可发现结肠脾曲至直 肠的出血灶。对于严重的出血，血管造影是首选方法。 对急性便血的患者是否行急诊结肠镜检查，仍存在不 同意见，美国消化内镜学会“下消化道诊治指南”中建议用 聚乙二醇准备肠道后尽早行急诊结肠镜检查¨J。在笔者 单位举办的“内镜沙龙(结肠镜篇)”上，来自全国各地的内 镜专家就这个问题争论热烈。部分专家认为条件允许时应 尽早行结肠镜检查以职确诊断，认为出血情况下，肠道比较 清洁，并且由于肠道的蠕动，在出血部位以上很少见到血 迹，当进镜至有无血迹的交界处，常可发现病变。但多数专 家认为实际工作中，出血情况下进行全结肠镜检查是非常 困难的，出血造成视野不清，进镜和发现病变都比较困难； 肠道准备欠佳也会遗漏小的病变；此外，常规的肠道准备有 时也会诱发出血，认为采用灌肠方法准备肠道，结肠镜检查 左半结肠，如未能发现病变，应在出血停止后2—3d，在病 情稳定并行肠道准备后行结肠镜检查，除非对某些拟行手 术治疗的病例，为尽可能明确出血部位，可以在术前行全结 肠镜检查。 笔者意见，对急性下消化道出血患者，特别是病情危重 的患者，应取得患者和家属同意和理解，慎行急诊结肠镜检 查。 2隐源性消化道出血 隐源性?肖化道出血，即所谓的不明原因消化道出血，指 经胃镜、结肠镜和(或)小肠造影检查后仍未能明确出血部 位的间歇性或慢性消化道出血，多表现为不明原因显性出 血、反复缺铁性贫血和(或)反复粪隐血试验阳性，这些病 例可选择以下方法。 2．1再次胃镜、结肠镜检查Fireman等H1研究中，293例 隐源性消化道出血患者行胶囊内镜前累计已接受了559项 其他相关检查，包括胃镜、结肠镜、消化道钡剂检查等，但非 小肠部位病变的漏诊率仍有8％。造成胃镜结肠镜漏诊的 主要因素为首次内镜检查医生的技术和经验及首次出血检 查的时机等，多数专家推荐小肠检查前可考虑重复胃镜或 结肠镜检查，但应注意选择再次检查的时机。 2．2其他小肠影像学检查 2．2．1小肠钡灌检查、CT、磁共振(MRI)和小肠造影经 口插管到近端小肠后，注入钡剂，对小肠进行动态透视观 察，可同时注入气体增强对比效应，诊断率10％～20％，主 要用于慢性出血患者，但对浅表、扁平、微小或黏膜下病变 检出率低。CT、MRI和小肠造影不仅肠腔显像，同时还能 观察肠壁结构的改变。但临床资料尚少，且属小样本研究， 其临床价值有待进一步验证。 2．2．2核素扫描目前主要采用核素99Tc“标记红细胞的 方法，红细胞能在注射后1—2h内被放射性核素标记物所 标记，核素扫描对不明原因的显性、急性出血具有一定的诊 断价值，诊断阳性率37％一65％，注射标记物后超过6h扫 万方数据 2008年3月第28卷第3期 中国实用内科杂志 描，假阳性率会增高。核素扫描定位不精确，仅根据阳性结 果决定是否手术需慎重判断。 2．2．3血管造影适用于急性、活动性消化道出血，要求 出血速度造影剂才能通过病灶外渗到肠腔，但对静脉出血 无诊断价值，另一方面，血管造影也可用于特殊类型的非活 动性出血病灶，如血管丰富的肿瘤和明显异常的血管病变 的诊断，检查过程中如出血速度减慢或停止，阳性率明显下 降，病变类型若是血管不丰富的肿瘤、息肉、憩室、炎症等， 阳性率也会下降，初次血管造影阴性但仍反复出血。再次 检查仍有一定意义。 2．3内镜检查 2．3．1胶囊内镜胶囊内镜是无创的小肠直视性检查手 段。对于不明原因消化道出血比以往的检查手段诊断率明 显提高，而且又无小肠镜检查所带来的痛苦和不良反 应【5】。缺点是观察不能控制，不能代替胃镜和结肠镜进行 对胃和结肠病变的检查；不能进行活检；检查费用较高，仍 需进一步发展和完善，目前在欧美国家应用的探路胶囊内 镜有望减少胶囊内镜的嵌顿和体内滞留问题，新型可活检 的胶囊内镜也在研制过程中。目前小肠出血病例首选胶囊 内镜还是双气囊内镜尚有不同意见。 2．3．2双气囊内镜Yamamoto等∞1在世界上率先报道了 使用双气囊推进式小肠镜进行全小肠检查。由于该内镜检 查可应用于全消化道，已更名为双气囊内镜检查。临床应 用表明，双气囊内镜检查可行性高，操作技术易于掌握，并 发症发生率低。在内镜所能到达的区域，大部分病变均能 发现，总体诊断率为83．3％。不同方式、不同时间内对患 者的小肠行自上而下和自下而上的双气囊内镜检查，能使 整个小肠得到完整、全面的检查。在理论上这样的检查方 式将使整个小肠不再有任何盲区。双气囊内镜在小肠疾病 诊断中有重要价值，它是除外科手术外的小肠疾病诊断的 金标准，在通常情况下可抵达回肠中下段，部分可达末端回 肠。检查范围大大扩展，且具有视野广、图像清晰和充气、吸 引、活检等基本功能，并可行内镜下治疗。双气囊内镜检查 亦有一定的盲区，如肠黏膜皱襞后方等，对患者配合度要求 较高，不适于进行常规小肠疾病筛查。因此，根据临床实情 结合应用胶囊内镜和双气囊内镜，必要时辅以血管造影检 查、CT小肠造影等检查项目，是提高小肠疾病诊断水平的 有效方法。 2．3．3术中内镜术中内镜检查一直被认为是确诊小肠 出血较为有效的方法，术中全小肠镜检查是诊断小肠出血 的金标准，国内报道成功率为83％一100％。对于消化道 出血患者，经内科治疗不能止血，其他检查不能明确病因 者，可考虑剖腹探查，术中内镜检查，寻找出血原因和部位。 但双气囊内镜问世后，大部分消化道出血病例术前已可明 确诊断，术中内镜应用将逐渐减少，但目前无类似研究报 道。 2．4诱发试验一些学者建议综合使用抗凝、扩血管和纤 溶等药物以提高血管造影、核素扫描检查阳性率。但另外 的研究并未得出相同的结论，并且对诱发试验的安全性提 出异议，临床应用较少。 3消化道出血诊治体会 3．1 应重视病史采集、常规体检及实验室检查 随着内镜 技术、影象技术和介入技术的进步，尤其胶囊内镜和双气囊 小肠镜技术的问世，消化道出血诊断达到了新的水平，但获 取准确全面的临床资料仍是临床诊断的起点，准确全面地 采集病史、体检及必要的实验室检查，是提高诊断水平 的前提。 3．2适时适当选择经济有效的特殊检查 3．2．1急诊钡餐和钡灌肠造影 因血块干扰影像，且须变 换患者体位并按压腹部，不适于重症患者，而且影响其他检 查的进行，现已很少用于急性消化道出血的诊断，过去使用 过的吞线试验等也已不再使用。 3．2．2内镜检查是病因诊断中的关键检查(1)内镜检 查能发现上消化道黏膜的病变，应尽早在出血后24～48h 内进行，并备好所有止血药物、器械及急救设备。(2)应于 液体复苏治疗、生命体征稳定后进行，即争取“stopgap”，如 心率>120／rain，收缩压<90mmHg(1mmHg=0．133kPa) 或较基础收缩压降低>30mmHg、血红蛋白<50g／L等， 应先迅速纠正循环衰竭，血红蛋白上升至70g／L后再行检 查。危重患者内镜检查时应进行血氧饱和度、心电和血压 监护。(3)胃镜应仔细检查贲门、胃底部、胃体垂直部、胃 角小弯、十二指肠球部后壁及球后处，这些部位是易遗漏病 变的区域。当检查至十二指肠球部未能发现出血病变者， 应深插内镜至乳头部检查。发现有2个以上的病变，要判 断哪个是出血性病灶。 3．2．3内镜检查阴性患者的病因检查(1)仍有活动性 出血的患者，应急诊行选择性腹腔动脉或肠系膜动脉造影， 以明确出血部位和病因，必要时同时作栓塞止血治疗。 (2)在出血停止，病情稳定后可作胃肠钡剂造影或放射性 核素扫描(如核素孵Tc”标记患者的红细胞)，但此检查特 异性差。(3)对慢性隐性出血或少量出血者，可考虑做小 肠镜检查。(4)对经各种检查仍未能明确诊断而出血不停 者，病情紧急时可考虑剖腹探查，可在术中结合内镜检奁， 明确出血部位。 3．3正确理解应用诊断流程严格正确的诊断程序是规 范医疗行为的关键，国内外基于循证医学证据的消化道出 血诊治指南都给出了相应的诊断流程，如何解读及在实践 中正确应用指南需要医生建立正确的临床思维，而正确的 临床思维，需要临床医生扎实的基础知识、丰富的临床经验 及严谨的工作态度。任何先进的检查方法，首先需要医生 经过严密思考和判断后，正确选择，规范使用才能发挥其作 用。 3．4多学科密切合作消化道出血是临床急症，及时有效 的诊治可挽救患者的生命，消化道出血的诊断治疗涉及临 床多个学科，需要经验丰富的急诊科、消化内科、外科和放 万方数据 ChineseJournalofPracticalInternalMedieine Mill"．2008V01．28No．3 射介入科医师的密切协作。笔者所在医院24h开通消化 道出血“直通车”，消化道出血患者到急诊科，急诊科医师 马上进行病情评估开始复苏治疗，消化内科二线医生第一 时间到场参加抢救，及时行急诊内镜检查及内镜止血治疗， 内镜阴性患者或需手术治疗患者由消化内科二线呼叫外 科、放射介入科医生，开通“直通车”几年来，消化道出血止 血成功率明显提高，住院时间明显缩短，急性非静脉曲张消 化道出血保持零病死率。有条件医院应设立相应程序，以 挽救更多患者的生命。 参考文献 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作者单位：第二军医大学附属长海医院消化内科，上海200433 电子信箱：zhsli@81890．net 余篇，主编著作8部。主要研究方向：消化内镜基础与临床 研究，胰腺疾病基础与t临床研究，消化性溃疡基础与临床诊 治。 关键词：胃肠出血；内镜治疗；静脉曲张；溃疡病 Keywords：gastrointestinalhemorrhage；therapeuticendos— copy；varice；ulcer 消化道以屈氏韧带为界，分为上消化道和下消化道两 部分。急性消化道出血是一种常见的内科急症，临床上表 现为呕血、黑粪，便血等，并可伴有血容量减少引起的急性 周围循环障碍，病情严重者，可危及生命。近年来，内镜技 术日益进步，成为消化道出血一种重要的诊断和介入治疗 手段。本文就消化道出血的内镜治疗做一介绍。 l上消化道出血的内镜治疗 上消化道出血按病因大体可分为静脉曲张性出血 (VGB)和非静脉曲张性出血(UGB)两种。前者是由于各 种原因引起门静脉压力过高使得侧支循环膨胀、曲张逐渐 加重直至破裂导致的出血，后者则是由于食管、胃、十二指 肠等部位的黏膜下血管因溃疡等各种损伤而导致的出血， 常见的病因有消化性溃疡、贲门黏膜撕裂(Mallory．Weiss) 综合征、Dieulafoy病变和血管扩张等。VGB和UGB的内镜 洽疗指征、策略等有一些不同，下面分别探讨。 1．1 VGB的内镜治疗VGB是门静脉高压的严重并发症 之一，根据其发生部位的不同，可分为食管静脉曲张(e— sophagealvarices，EV)和胃静脉曲张(gastricv{Lrices，GV)两 种。 1．I．1EV出血的内镜治疗1939年，两位瑞典的外科医 生首先提出食管静脉曲张的内镜下治疗。经过几十年的探 索，内镜专家已研究出硬化剂注射、套扎等止血方法，效果 令人满意。 1．1．1．1食管静脉曲张硬化剂疗法(EVS)食管静脉曲 张硬化剂疗法是人们最早使用的内镜下止血方法，由于种 种原因，此法未能得到推广，20世纪70年代以来，随着人 们对手术治疗静脉曲张弊端的认识，硬化剂注射疗法重新 得到认识和使用。其作用主要有以下几个方面：(1)增厚 静脉管壁。(2)静脉内血栓形成。(3)静脉周围黏膜凝固 坏死形成纤维化，增强静脉的覆盖层，从而防止曲张静脉破 裂出血。 近10年的前瞻性对照观察表明，EVS法急诊止血疗效 为75％一94％，经重复治疗的病例，再出血发生率明显减 少，硬化组再出血率为8％一43％，对照组为27％一75％。 长期疗效与硬化剂注射次数、肝病的严重程度、是否合并肝 癌及硬化剂注射的时机有关。多数文献报道，EVS能延长 复发出血间期，降低再出血率，提高累计存活率。 凡患者一般情况好，操作医生经验丰富，并发症的发生 率为10％一33％，病死率为0—2．3％。常见并发症有出 血、溃疡、穿孔和狭窄等。尽管此法没有严重的并发症，但 万方数据 消化道出血的诊断思路 作者： 张澍田， 王拥军， ZHANG Shu-tian， WANG Yong-jun 作者单位： 首都医科大学附属北京友谊医院消化内科,首都医科大学消化病系,北京市消化疾病中心,北 京,100050 刊名： 中国实用内科杂志 英文刊名： CHINESE JOURNAL OF PRACTICAL INTERNAL MEDICINE 年，卷(期)： 2008,28(3) 被引用次数： 25次 参考文献(6条) 1.Leighton JA;Goldstein J;Hirota W Obscure gastrointestinal bleeding[外文期刊] 2003(05) 2.Adler DG;Leighton JA;Davila RE ASGE guideline:the role of endoscopy in acute non-variceal upper-GI hemorrhage[外文期刊] 2004(04) 3.Yamamoto H;Kita H;Sunada K Clinical outcomes of double-balloon endoscopy for the diagnosis and treatment of small intestinal diseases[外文期刊] 2004 4.吴云林;张曙;褚晔 M2A胶囊内镜在消化病诊断中的应用研究[期刊论文]-中华消化内镜杂志 2003(04) 5.Fireman Z;Friedman S Diagnostic yield of capsule endoscopy in obscure gastrointestinal bleeding[外 文期刊] 2004(3) 6.Davila 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