肝病常用的实验室检查2

nullnull第六章 肝脏病常用实验室检测 （二）本节内容安排本节内容安排血清酶及同工酶检查 肝癌肿瘤标志物的检查 病毒性肝炎标志物检查 肝脏病检查项目的选择与应用 小结 病例 六 血清酶及同工酶检查六 血清酶及同工酶检查null肝胆系酶谱中各种酶测定的临床应用1．反映肝细胞变性或坏死的酶： ALT、AST。 这些酶由肝细胞合成，并在肝细胞内行使其生理功能。 null2．反映肝细胞合成功能的酶： CHE、凝血酶 释放入血而发挥其生理作用 3．反映胆汁淤滞的酶： ALP、GGT(γ-GT)、5‘-核苷酸酶 存在于肝毛细胆管的微绒毛及上皮细胞内，并随胆汁排入肠腔。null4．反映肝纤维化的酶： MAO、PH 这些酶催化胶原的生成，在肝纤维化、胶原合成旺盛时，血清酶活性增强。null1 血清氨基转移酶（ALT、AST） （一）血清氨基转移酶及同工酶测定 ALT以肝脏含量最丰富，大部分存在于细胞质中。半寿期47h，漏出率高。监测肝细胞损伤ALT优于AST。 AST主要分布心肌，其次为肝脏、骨骼肌和肾脏等。肝细胞中的AST80％以上存在于线粒体内，半寿期为17h。 null[参考值]速率法(37◦C)： ALT 10~40U／L； AST 10~40U／L； ALT／AST≤1。null[临床意义]1．转氨酶能够较早期地反映肝细胞的损伤，急性病毒性肝炎时可于黄疸出现之前显著增高，常可达参考值上限的20-50倍以上，以ALT更明显，ALT／AST>1。如急性病毒性肝炎恢复期ALT和AST仍不能恢复正常或再上升，提示向慢性转变。 null 2．急性重症肝炎，病程初期即现出AST升高比ALT升高更明显，说明肝细胞损伤严重，有线粒体破坏；病情恶化时，可出现黄疸加重而转氨酶减低的现象（胆酶分离），提示肝细胞广泛坏死，预后不佳。null 3．慢性病毒性肝炎血清转氨酶轻度升高或正常，ALT／AST>1。 若AST升高较ALT显著，则提示慢性肝炎可能处于活动期。 肝硬化时转氨酶活性取决于肝细胞坏死和肝脏纤维化的程度，早期活性可轻度增高，终末期活性可能正常或降低。 4 酒精性肝病等非病毒性肝病，转氨酶轻度升高或正常，ALT/AST<14 酒精性肝病等非病毒性肝病，转氨酶轻度升高或正常，ALT/AST<15 肝内、外胆汁淤积，转氨酶轻度升高或正常6 其他：急性心肌梗死、骨骼肌疾病、肾梗死等null2 AST同功酶AST同功酶上清液AST（ASTs）线粒体AST（ASTm）ASTm升高表明肝细胞坏死严重null 2.有机磷中毒时，CHE随中毒严重程度而下降明显。三、胆碱酯酶（CHE）测定（P398）①评价肝脏合成功能②诊断有机磷中毒。 1.肝实质损伤时，降低，程度与清蛋白大致平行。若持续降低则预后不良。 null四、碱性磷酸酶（ALP）测定 ALP有ALP1~ALP6六种同工酶，分别分布于肝、骨、肾、小肠和胎盘中，因此ALP总活性性对诊断肝胆疾患的特异性不高。 ALP总活性测定的临床意义ALP总活性测定的临床意义 ☆骨骼系统疾病、佝偻病、骨折恢复期、儿童、妊娠后期等。 ☆肝内、外胆管阻塞性疾病。☆黄疸的鉴别诊断ALP BIL ALT ALP同工酶性质与相关疾病 ALP同工酶性质与相关疾病 null五、γ-谷氨酰转移酶（GGT）测定 GGT存在于细胞膜和线粒体上，分布于肝细胞的毛细胆管和胆道系统。null1．各种原因导致肝内、外胆汁淤滞时； 肝癌时，不仅因引起肝内局部胆管阻塞，同时癌细胞也会合成大量GGT，GGT增高更明显。2．急性肝炎时，GGT中等度升高；慢性肝炎及肝硬化非活动期GGT正常，活动期或病情恶化时GGT持续升高。3．酒精性肝炎时因乙醇具有线粒体毒性，可使GGT明显升高，酗酒者戒酒后可下降。3．酒精性肝炎时因乙醇具有线粒体毒性，可使GGT明显升高，酗酒者戒酒后可下降。 4 其他：脂肪肝、胰腺疾病、前列腺肿瘤等轻度增高六、单胺氧化酶 （monoamine oxidase；MAO）六、单胺氧化酶 （monoamine oxidase；MAO）☆肝硬化时80％以上的患者有MAO升高﹔是诊断肝硬化的重要指标。 ☆肝癌时MAO升高，可能与伴有肝硬化有关。 ☆肝外疾病：进行性全身性硬皮症，慢性心力衰竭，糖尿病时MAO也可升高。 （七）脯氨酰羟化酶（PH） （七）脯氨酰羟化酶（PH） 肝脏纤维化的诊断 病变随访和预后诊断其他检测：其他检测：III型前胶原氨基末端肽（PⅢP）测定： 肝脏纤维化的指标，放免法测定。 临床意义： 肝炎：急性病毒性肝炎，增高；若持续性高提示转为慢性活动性肝炎。 肝硬化： 用药监护及预后判断： null 第二节 常见肝脏病检测指标变化特点一、急性肝损伤一、急性肝损伤在较短时间内迅速发生的肝细胞损伤。 急性病毒性肝炎 急性缺血性肝损伤 急性毒性肝损伤共性：转氨酶显著升高，超过上限8倍以上，常伴有胆红素升高（以CB为主）转氨酶升高超过上限100倍以上，蛋白质代谢可有改变二、慢性肝损伤二、慢性肝损伤在较长时间内（﹥6个月）肝细胞发生持续性损伤。 病理改变为进行性肝坏死及炎症，常伴肝纤维化，发展为肝硬化，有发生肝癌的危险性 共性：转氨酶轻度升高，4倍以下，胆红素、ALP基本正常三、肝硬化：三、肝硬化：慢性肝损伤可反复长期引起肝损伤，使细胞外基质过量沉积及异常分布，可导致肝纤维化，引起肝功能不全，门脉高压，最终导致肝硬化。 肝硬化的病理基础是肝纤维化。 共性：ALT/AST﹤1、PLT减少、PT延长、A减少、G增加，评价肝纤维化的实验室指标异常。病毒性肝炎标志物检查 病毒性肝炎标志物检查 P452 肝炎病毒有7种，即HAV、HBV、HCV、HDV、HEV 、HGV、TTV（输血传播病毒） 。除乙型肝炎病毒为双链DNA病毒外，其余均为单链RNA病毒。 肝炎病毒有7种，即HAV、HBV、HCV、HDV、HEV 、HGV、TTV（输血传播病毒） 。除乙型肝炎病毒为双链DNA病毒外，其余均为单链RNA病毒。一、甲型肝炎病毒标志物检测一、甲型肝炎病毒标志物检测 甲型肝炎病毒（hepatitis A virus，HAV）主要经粪-口途径传播。【临床意义】 【临床意义】 1. 抗-HAV IgM感染HAV后1~2 周内出现，特异性早期诊断指标。IgM阳性，可诊断急性甲型肝炎。2. 抗-HAV IgG一般在感染HAV后3周检出，2~5个月后达高峰，但几乎可终身存在，是一种保护性抗体。抗-HAV IgG阳性，提示既往感染，可作为流行病学调查的指标。二、乙型肝炎病毒标志物检测二、乙型肝炎病毒标志物检测乙型肝炎病毒（hepatitis B virus, HBV）为嗜肝DNA病毒，又称Dane颗粒。完整的HBV颗粒分核心和外壳两部分。核心部分含有环状双股DNA、DNA聚合酶、核心抗原和e抗原等，是病毒复制的主体。外壳（外膜）为脂蛋白，含有表面抗原。 HBV主要通过血液途径进行传播，亦可由性接触传播和母婴垂直传播。 临床上进行常规检测的是HBsAg、HBeAg、抗-HBs、 抗-HBc和抗-HBe 5个血清标志物，俗称“两对半”。 临床上进行常规检测的是HBsAg、HBeAg、抗-HBs、 抗-HBc和抗-HBe 5个血清标志物，俗称“两对半”。（一）乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）测定（一）乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）测定 HBsAg主要在感染HBV后1~2个月出现，在体内存在时间不等。血清HBsAg阳性表示肝脏中有HBV，虽然HBsAg本身不具传染性，但因常与HBV同时存在，常用来作为传染性的标志之一。 （二）乙肝病毒表面抗体（抗-HBs）测定（二）乙肝病毒表面抗体（抗-HBs）测定抗-HBs是机体针对HBsAg产生的中和抗体，是一种保护性抗体，表明机体具有一定的免疫力。 【临床意义】 抗-HBs 阳性：①表示既往曾感染过HBV，现已恢复，而且对HBV有一定的免疫力；②接种乙肝疫苗后；③被动获得抗-HBs 抗体，如接受免疫球蛋白或输血治疗的患者。（三）乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg） 测定（三）乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg） 测定 【临床意义】 HBeAg阳性：①表明体内存在HBV，是病毒复制活跃，传染性强的指标；②常在HBsAg阳性血清中检出。HBsAg、HBeAg和抗-HBc阳性俗称“大三阳”，患者具有高度传染性，且较难转阴。 （四）乙型肝炎病毒e抗体（抗-HBe）测定（四）乙型肝炎病毒e抗体（抗-HBe）测定 【临床意义】 抗-HBe阳性：①多见于HBeAg转阴的病人，表明HBV复制减少，传染性降低，病情好转；②HBsAg、抗-HBe和抗-HBc阳性俗称“小三阳”，患者传染性较低。（五）乙型肝炎病毒核心抗体（抗-HBc）测定（五）乙型肝炎病毒核心抗体（抗-HBc）测定 【临床意义】 抗-HBc IgM 是机体感染HBV后在血液中最早出现的特异性抗体，是诊断急性乙型肝炎和判断病毒复制活跃的指标。抗-HBc IgM阳性还见于慢性活动性肝炎。 抗-HBc IgG在机体感染HBV后1个月左右升高，临床上测定的总抗-HBc主要反应的是抗-HBc IgG，高滴度阳性表明正处于感染期，检出率比HBsAg高。 抗-HBc IgG在机体感染HBV后1个月左右升高，临床上测定的总抗-HBc主要反应的是抗-HBc IgG，高滴度阳性表明正处于感染期，检出率比HBsAg高。 抗-HBc IgG 低滴度则是HBV既往感染的指标，常用于乙肝的流行病学调查。 HBV五项血清标志物联合检测的临床意义 HBV五项血清标志物联合检测的临床意义 三、丙型肝炎病毒标志物检测三、丙型肝炎病毒标志物检测 丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）主要通过血液传播，是引起输血后肝炎的病原体之一。 抗-HCV为一种非保护性抗体，结果阳性是诊断HCV感染的重要依据。四、丁型肝炎病毒标志物检测四、丁型肝炎病毒标志物检测 丁型肝炎病毒（hepatitis D virus, HDV）是一种缺陷病毒，只有在和HBV共存的条件下才能感染病人。五、戊型肝炎病毒抗体检测五、戊型肝炎病毒抗体检测 戊型肝炎病毒（HEV）的传播方式及临床表现与甲型肝炎相似。 急性期患者血清中可检出抗-HEV IgM，可存在2-3个月。恢复期患者血清中可检出抗-HEV IgG，可存在约1年。病毒性肝炎血清标志物检查项目的选择和应用 病毒性肝炎血清标志物检查项目的选择和应用 目前公认的病毒性肝炎有5型，从肝炎的一般临床症状来进行诊断和分型是困难的，必需通过血清标志物的检测来鉴别。然而这些标志物的种类很多，应先对5型病毒性肝炎的病原体和临床特征有全面了解后，经过综合分析再选用。 null 1. 从病原学看，5 型肝炎病毒中除乙肝为DNA 病毒外，其余4型均为RNA 病毒，而这4型又分属于不同的属。因此，5型肝炎应属于不同的疾病，必须进行病原学分析。 null 2. 从流行病角度来判断和选择肝炎血清 标志物。 5 型肝炎大致分两类，一类经粪-口传播的甲、戊肝，特点发病有季节性，引起暴发流行。另一类是经血液传播的乙、丙和丁肝，特点发病无季节性，多为散发病例。①乙肝在我国多见，首先考虑，血液传播外，母婴途径；②丁肝不会单独发病，在乙肝基础上重叠感染，或乙、丁肝病毒同时感染才会发病。 null3 从临床角度判断和选择肝炎血清标志物 甲肝和戊肝特点：起病急，黄疸多见，不转变为慢性。 乙肝、丙肝和丁肝特点：起病较缓慢，黄疸少见，可转变为慢性。 主要差别为：①乙肝黄疸较甲肝少见，且病情变化多；②丙肝的症状与乙肝相似，但相对较乙肝轻，更易转变为慢性；③丁肝需在乙肝的基础上重叠感染，病情常较重，更易慢性化。 null 4. 从献血和输血的角度来判断和选择肝炎血清标志物。 由于乙肝有慢性HBsAg携带者；丙肝潜伏期长，症状不明显，有时患者不知道自己患病。他们若作为献血员，献出的血液有很大的传染性，是输血后肝炎的重要传播者。因此，国家规定献血员必须进行乙肝、丙肝标志物的检测。 肝癌肿瘤标志物的检查肝癌肿瘤标志物的检查一、甲胎蛋白（AFP） （P418） 二、α-L-岩藻糖苷酶（AFU） （P422） 三、异常凝血酶原（APT）1．甲种胎儿球蛋白（AFP）的测定1．甲种胎儿球蛋白（AFP）的测定 甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP或aFP）即甲种胎儿球蛋白，是在胎儿血清中发现的一种糖蛋白。当肝细胞或生殖腺胚胎组织发生恶性病变时，有关基因重新被激活，使原来已经丧失合成AFP能力的细胞重新开始合成，致血中AFP明显升高。 null（1）原发性肝癌 明显升高，以＞300μg／L作为诊断依据。但约10-15％的患者达不到该水平。 （2）其它肝病，一般<300μg／L。 （3）孕妇：但高于正常水平，应考虑有胎儿神经管缺陷（如有无脑畸形、脊柱裂）的可能性。 （4）胚胎性肿瘤：如睾丸畸胎瘤、卵巢畸胎瘤等致AFP增高。 2．α-L-岩藻糖苷酶（AFU）测定2．α-L-岩藻糖苷酶（AFU）测定81.2％的原发性肝癌AFU水平升高，与AFP联合检测阳性率高达93.1％。 动态观察疗效、预后、复发。 血清AFU在转移性肝癌、肺癌、乳腺癌时也可增高；在肝硬化、消化道出血等也有轻度增高，因此，AFU测定对于原发性肝癌诊断的特异性并非100％。 null AFU缺乏时，含岩藻糖苷的糖蛋白、糖脂和寡糖中的岩藻糖苷水解反应受阻，引起岩藻糖苷蓄积病。故AFU也用于诊断岩藻糖苷蓄积病。 3．异常凝血酶原（APT）测定3．异常凝血酶原（APT）测定 ◆ 90％以上的肝细胞肝癌，APT增高； ◆ 40-50％的转移性肝癌也见升高，但平均水平较低。 ◆同时检测AFP和APT将低AFP性肝癌的诊断阳性率由48％提高到68％。 ◆慢性肝炎和维生素K缺乏症轻度升高。 肝脏病检查项目的选择与应用肝脏病检查项目的选择与应用一、选择原则一、选择原则 1. 根据实验项目性质和特点，尽量选用灵敏度和特异性相对较强的指标。 2. 根据临床应用的需要，选择合理的肝功能实验项目。不要过多地选用功能和意义重复或相近的检查项目。 3. 结合患者具体病情和所在医院的实验室条件，应选用诊断价值高、便于推广的试验。 二 常见的实验项目组合二 常见的实验项目组合1. 健康体检 可选择ALT、肝炎病毒标志物、A及A/G比值测定。前两者可筛查出病毒性肝炎，后两者可发现慢性肝病。 2. 黄疸性肝病 对急性患者可查ALT、PAB 对慢性患者加查蛋白质检测。 3. 对黄疸诊断与鉴别诊断 STB、CB、尿BIL URO、Lp-X、胆汁酸。 null4. 疑为原发性肝癌 除查一般肝功能，应加查AFP、γ-GT等。 5. 疑为肝脏纤维化或肝硬化 A/G、蛋白电泳，此外应查MAO、PH等。三、肝功能检验项目的评价三、肝功能检验项目的评价 肝功能检查正常也不能排除肝脏病变。另外，当肝功能试验异常时，也要注意有无肝外影响因素。临床医生必须结合患者的临床症状和体征及其它检验结果，对肝脏功能做出正确而全面的评价。 病例分析病例分析 张某，37岁，1周来自感上腹部胀满、隐痛，乏力、恶心、便秘、厌油腻。查体巩膜无黄染，腹部平坦，腹膜刺激征（－），肝区轻微扣击痛，肝肿大、质软。清晨空腹采血检查结果如下： null肝功能生化检查 乙型肝炎抗原、 抗体检查 ALT 550U／L HBsAg (+) AST 480U／L HBeAg (+) TBIL 33μmol／L HBcAb (+) CB 14μmol／L TP 77g／L Alb 46g／L G 31g／L A/G 1.48:1 请对检查结果进行分析。 null该病人血清转氨酶活性明显升高，肝细胞性黄疸（隐性），血清蛋白质含量及A/G大致正常，提示肝脏病变在急性期。乙型肝炎抗原、抗体检查阳性（大三阳）结果也提示病人处于病毒感染早期，且具有极强的传染性。加之病人刚刚出现临床症状，也支持急性乙型肝炎的诊断。 null 某患者，61岁，长期接触二甲苯。在一次常规健康体检时查到 HBs-Ag+，巩膜轻微黄染，无任何自觉症状。查体肝脏在肋缘下可触及，质地稍感坚韧。 进一步检查结果为：nullALT 150U／L HBsAg (+) AST 200U／L HBeAb (+) TBIL 37μmol／L HBcAb (+) CB 15μmol／L AFP含量： 140μg／L TP 73g／L Alb 38g／L G 35g／L A/G 1.1:1 试分析检验结果。 null 病人体检查到HbsAg（+）而无任何自觉症状，转氨酶轻度升高，轻度黄疸，并已出现血清清蛋白合成减少、球蛋白含量增加的改变，表明病人为慢性肝损害。乙型肝炎抗原、抗体检查阳性（小三阳），证实病人确实感染过HBV，因此可以认为病人为慢性乙型肝炎。但应定期随访、密切观察病人AFP水平的改变，监测病人发生肝细胞癌的可能性 null 一老年男性患者，家属发现其皮肤、巩膜黄染，下肢水肿。CT检查时发现肝脏Vi段有一占位性病变（如图），B超检查发现少量腹水。null实验室检查结果为： AST 150U／L TP 69g／L A 34g／L TBil 55μmol／L AFP 1600μg／L AFU 982μmol／L 经问诊得知，患者10年前曾查到HBsAg(+)。 试对该病人作出初步诊断。 null病人为乙型肝炎病毒携带者。10年前HBsAg(+)，表明曾受过HBV感染。黄疸、AST水平升高提示肝细胞损害。AFP（+）、AFP升高是肝细胞癌变的重要标志。病人腹水可能为癌性积液，因此其肝脏占位很可能是原发性肝癌。