情感障碍

　情感障碍 affective disorder 　　情感（feeling）是人们对客观事物的主观态度和相应的内心体验。 　　情感活动与大脑边缘系统和植物神经系统有着重要的联系。大脑皮层则调节着情绪和情感的进行，控制着皮层下中枢的活动。包括丘脑、下丘脑、边缘系统和网状结构的机能。网状结构在情绪的构成中起着激活的作用，它所产生的唤醒是活跃情绪的必要条件，它可以降低可提高脑的积极性，加强或抑制对刺激的回答反应，人的情绪色彩和情绪反应在很大程度上依赖网状结构的状态。动物实验表明边缘系统的5-羟色胺和去甲肾上腺素含量最高。并对情感活动的调节起重要作用。 　　巴甫洛夫学派认为，情感障碍的基础是皮质与皮质下部神经过程的紊乱，情感的改变与代谢障碍有关，尤其是与碳水化合物的代谢障碍有关。精神分裂症患者的情感倒错、表情倒错是由于其大脑皮质出现弥散性抑制,而引起情感调节方面障碍的结果；情感淡漠是大脑皮质及皮质下功能衰退的结果，或是大脑皮质及皮质下部的抑制。脑器质性精神障碍及癔症患者的情感脆弱、强制性哭笑及易激惹与大脑皮质活动的破坏或减弱有关。躁郁症中的抑郁发作可能是中枢儿茶酚胺缺乏，主要是去甲肾上腺素的缺乏及活性减低所致；躁狂发作可能为儿茶酚胺过多，受体部位的去甲上肾腺素活性增强所致。 　　情感障碍一般分四大类:①病理优势情感；②情感诱发障碍；③情感协调障碍；④情感退化。 第一节　病理优势情感 pathic dominant affect 　　病理优势情感是指在病态的精神活动中居于显著优势地位的情感，这种情感与客观刺激的强度和性质不相适应，与病人的内心体验有一定联系。 　　【病因】 　　1.情感高涨:常见于情感性障碍中的躁狂症；若情感增高的程度从轻度愉快、高兴到最高程度的极乐、狂喜、并带有令人难以理解的神秘色彩，即销魂状态，可见于癫痫等脑器质性精神障碍。 　　2.欣快:多见于脑器质性精神障碍、精神分裂症青春型。 　　3.情绪低落或抑郁:抑郁症、反应性抑郁症、抑郁性神经症、焦虑性神经症、强迫症、更年期精神障碍、精神分裂症后抑郁、脑器质性和躯体疾病所致的精神障碍等均可出现。 　　4.焦虑、惊恐发作:可见于焦虑症、抑郁症、强迫症、广场恐怖症、癔症、脑器质性和躯体疾病所致的精神障碍。 　　5.恐怖:以恐怖性神经症为突出，也可见精神分裂症的早期。 　　【临床表现】 　　1.情感高涨（elation）:指病人的情感活动较长时间内持续地显著增高，表现得欢欣喜悦、轻松愉快、自我感觉良好，显得忙忙碌碌、精力充沛，谈话时眉飞色舞，喜笑颜开，表情丰富生动，联想丰富、话多、夸大、语音高昂，兴趣广泛，对一切都感到非常乐观，好象从没有什么忧愁和烦恼。但病人此时易激惹，对事稍不如意即勃然大怒，或遇伤心事立即哭泣流泪，这可在瞬息间恢复原状。它往往与思维奔逸与活动增多同时出现，构成躁狂状态。 　　情感高涨增高的程度从轻度愉快，高兴到最高程度的极乐、狂喜或消魂状态，极乐状态下自觉十分良好，如逢大喜，并无思维奔逸或动作增多,可有轻度意识障碍。 　　2.欣快（euphoria）:一般指在脑器质性疾病的基础上出现的一种快乐心情，患者自觉良好、幸福、面部呆傻、愚蠢、幼稚，没有丰富的内心体验，显得单调刻板，不能引起正常人的共鸣。 　　3.情感低落或抑郁（depression）:指负性情绪在较长时间内持续增高。它与情感高涨相反，患者心境抑郁、悲观厌世、整日忧心忡忡、兴趣索然、对自我评价过低，有度日如年之感，常自责自罪、出现自杀观念和自杀企图。情绪低落常伴有思维缓慢、言语及动作减少，意志要求下降，反应迟钝。这种心情与周围环境有密切联系。 　　4.焦虑、惊恐发作:焦虑（anxiety）指在缺乏充分根据或明显客观因素的情况下，对自身状态或周围环境作过分严重的估计，担心自身健康和生命受到威胁。患者感到烦躁不安、紧张恐惧、顾虑重重，以致搓手顿足、唉声叹气，有如大祸临头、惶惶不可终日。也可伴有心悸、出汗、四肢发冷及胃肠功能失调症状。 　　惊恐发作（panic disorder）:指突然的、自发的、无法理解的惊恐体验、恐怖、焦虑，伴有呼吸困难、头晕、心悸、濒死感等躯体症状。 　　5.恐怖（phobia）:指一类病人遇到特定的境遇或某一事物时，产生的一种紧张恐怖的心情。明知这种恐怖感是不正常的，却无法摆脱。恐怖的内容有:如怕脏、怕空旷的广场、怕见人、怕脸红、怕上学等。 　　【鉴别诊断】 　　一、情感高涨 　　（一）躁高涨（manic phase）　以持续的情感高涨或易激惹为主要临床特征，并伴有思维奔逸、自负夸大、动作增多、行为轻率、注意力不集中、性欲亢进等症状。其情感高涨具有感染力和共鸣性，与内心体验协调一致。此病有反复发作倾向，间歇期精神正常。 　　（二）癫痫性精神病（mental disorders caused byepilepsy）　此类患者可有情感高涨症状，情绪增高所表现的愉快感达到极乐即消魂状态，自觉十分良好如逢大喜，但内心体验与周围环境不协调，言语虽然增多，但不连贯，没有感染力，有轻度意识障碍。既往患者长期有反复发作的癫痫病史。 　　（三）精神活性物质所致的精神障碍（mental disorders caused by psychoactive substance use）此类患者往往有长期使用精神活性物质史，在使用精神活性物质时或使用之后，出现精神运动性兴奋及异常情绪，从恐惧到销魂状态。同时还常伴有丰富生动鲜明的错幻觉，以及躯体和精神依赖症状。 　　二、欣快 　　（一）脑器质性与躯体疾病所致的精神障碍（organic mental disorders and mental disorders caused by physical diseaese）　在器质性脑病中，如脑动脉硬化所致的精神障碍、肝性脑病等，欣快是情感障碍的一个常见症状，患者自觉良好、幸福，有浅薄的诙谐、戏谑行为，由于记忆智能受损，给人以愚蠢幼稚的感觉和呆傻，其精神症状往往具有可逆性，随原发疾病的好转而消失。 　　（二）精神分裂症青春型（Schizopnrenia hebephrenictype）　青春型精神分裂症无明显的器质性病理基础，精神症状以思维、情感和行为的不协调为主要临床相，情感不适切，表情做作，情绪欣快，动作幼稚奇特，有兴奋冲动，片断的幻觉和妄想。此类患者病程迁延，预后较差。 　　三、情感低落或抑郁 　　（一）双相情感性障碍抑郁相（bipolar affectie disorder depressive phase）以持续的情感低落、思维迟钝、活动减少及意志减退为本病主要症状。表现兴趣索然、悉眉不展、悲观失望、自觉生不如死、精力减退，常出现自责自罪、消极自杀等，具有昼重夜轻特点。患者对病态没有自知力，症状不受环境改变而好转。 　　（二）更年期抑郁症（involutional depression）　起病缓慢，先有更年期综合征的表现，全身不适、早醒、内分泌功能衰退及植物神经功能障碍；可出现焦虑抑郁、紧张恐惧，但没有明显的思维和运动抑制。部分患者有自罪、疑病、虚无妄想及严重的消极观念和行为。 　　（三）反应性精神障碍（reactive mental disorders）　反应性精神障碍中，有一类在精神创伤下一个月左右，以情绪低沉、沮丧、兴趣降低，内疚或抑郁，可伴有焦虑、紧张或激越情绪为其特点的反应性抑郁状态。患者的整个精神活动集中于创伤性体验，凡与精神因素有联系的情景，均易引起患者的情绪反应，即使时过境迁，仍有“触景生情”之感。由于环境的改变症状常可好转。 　　（四）精神分裂症后抑郁（post-schizophrenic depression）　精神分裂症残留期，由于心理社会因素、精神药物及内源性因素等，可出现抑郁症状。主要表现严重的呆滞、衰弱、被动及自杀企图，有孤独、茫然感，思想散漫，阻塞，常纠缠于一些空洞、虚无的观念，情感与思维、行为及环境不协调，环境的变化不会改善抑郁状态。 　　（五）脑器质性和躯体疾病所致的精神障碍　抑制症状常在脑器质性或躯体疾病后发生，表现为焦虑性抑郁，思维抑制不明显，常有疑病观念，症状具有波动性，一般随躯体疾病的好转而消失。 　　四、焦虑、惊恐发作 　　（一）焦虑症（anxiety disorder）　焦虑症分为急性焦虑（即惊恐发作）和广泛性焦虑；惊恐发作是指无明显原因突然出现的紧张、恐惧、濒临死亡，伴有严重的植物神经功能紊乱，如心悸、呼吸困难、胸痛、震颤等。发作时间较短，大多小于60分钟，发作后正常。广泛性焦虑是指持续时间较长的，无明显原因或无明确对象和内容的恐惧、紧张，并伴有植物神经症状。 　　（二）抑郁症（depression）　抑郁症常伴有焦虑或惊恐发作，但其焦虑和其严重的抑郁症状并存，以抑郁、自罪、悲观、绝望、兴趣低下、能力下降、消极观念及行为为主，抗抑郁剂治疗疗效果良好。 　　（三）强迫症（obfsessive-compulsive disorder）　此病可伴有焦虑及惊恐发作，但是在强迫症状即有意识的自我强迫与有意识的自我反强迫同时存在时，患者感到痛苦而焦虑、恐惧、紧张等，一般随强迫症状的好转而消失。 　　（四）恐怖症（phobia）　以恐怖症状为主要临床相，有恐怖对象，如见动物、站在高处、人多场所等。对这些客体或处境有强烈恐怖，并出现回避行为。 　　（五）脑器质性和躯体疾病所致的精神障碍　这类精神障碍患者可伴发焦虑、抑郁，但思维和行为抑郁不严重，一般随躯体症状的好转而消失；可根据躯体检查所表现的躯体症状和体征，以及结合这些疾病的有关特殊检查而加以鉴别。 　　五、恐怖症 　　（一）恐怖症（phobia）　以恐怖症状为主要临床相的神经症。恐惧害怕的对象可能是单一的或多种的，常见者有动物、高处、广场、闭室和社会活动等，有回避行为，伴有植物神经症状。明知恐怖不合理，但反复呈现，难以控制。 　　（二）精神分裂症　精神分裂症在妄想、幻觉的支配下，可出现恐惧、害怕等，但没有明确的对象，没有自知力。 第二节　情感诱发障碍 affctive evoked disorder 　　情感诱发障碍是指情感始动功能失调，受到刺激时情感易于诱发或诱发困难。 　　【病因】 　　1.易激惹:常见于躁狂症、脑器质性精神障碍、躯体疾病所致精神障碍、神经症。 　　2.病理性激情:多见于脑器质性和躯体疾病所致精神障碍、精神分裂症、反应性精神障碍。 　　3.情感脆弱:见于脑动脉硬化性精神障碍、癔症、神经衰弱。 　　4.情绪不稳:见于脑器质性精神障碍、酒精中毒、人格障碍。 　　5.强制性哭笑:多见于脑器质性精神障碍。 　　6.情感迟钝:多见于精神分裂症、脑器质性精神障碍早期及痴呆。 　　7.情感麻木:多见于反应性精神障碍、癔症。 　　【临床表现】 　　1.易激惹（irritability）:常指患者的情绪容易激惹、愤怒、稍遇刺激暴跳如雷，激怒，易于人发生矛盾冲突。 　　2.病理性激情（empathema insane）:指患者无明显诱因或在心境恶劣的背景上，突然发作非常强烈，为时短暂的暴怒情绪；并由此产生残暴冲动行为而严重伤害他人，发作时常伴有一定程度的意识障碍，事后可能出现遗忘。 　　3.强制性哭笑（forced weeping and laughing）:是指没有外界诱因而突然爆发的、不能自行控制或带有强制的哭笑，患者面部表情愚蠢、奇特、缺乏内心体验。 　　4.情感脆弱（emotional fragility）:指患者极易伤感，因微不足道的小事而哭泣或兴奋激动，难以自我克制。 　　5.情绪不稳（emotional lability）:指患者情绪极易变动，由一种情绪很快转变为另一种情绪。情绪变化不稳定、不持久，可无外界诱因，时而悲伤、时而快乐、时而自责或时而抱怨等，有时暴怒、吵闹、漫游或自杀，并无故打入骂人。 　　6.情感迟钝（emotional blunting）:是指患者对平时能引起鲜明情感反应的刺激却表现较平淡，并缺乏与之相应的内心体验。多以细微的情感逐渐丧失为主。如对亲属不体贴、对同志不关心，对工作不认真，表情不鲜明生动等。 　　7.情感麻木（emotional paralysis）:指在长期情绪压抑状态下（如长期拘禁）或突然遇到紧急情况时缺乏相应的情感体验。表现既无恐惧，也无痛苦、麻木不仁。 　　【鉴别诊断】 　　一、易激惹 　　（一）躁狂症（mancepisode）　躁狂症患者由于情绪的不稳定，表现明显的易激惹性，愤怒和敌意，患者可因小事或因要求未满足而暴跳如雷、勃然大怒，甚至伤人毁物，怒不可遏；但往往片断即逝，化怒为笑，若无其事，事后仍然欣然自得。 　　（二）脑器质性和躯体疾病所致的精神障碍（organic mental disorders and mental disorders caused by physical diseases）　脑器质性精神障碍，如高血压病初期可出现脑衰弱综合征，表现情绪不稳，无明显因素的情绪易激惹，但同时可伴有植物神经症状如心跳加快、心前区不适以及睡眠障碍。躯体疾病所致精神障碍，如甲状腺机能亢进伴发的精神障碍可表现情绪不稳、急躁、激动、易激惹等，其激惹性并无特异性，但往往具有代谢率增高的躯体症状及甲状腺肿大。 　　（三）神经症（neuroses）　指精神活动能力降低、情绪波动与烦恼，体感不适增加，其易激惹性由于精神易兴奋和脑力容易疲乏所致，但有自知力。 　　二、病理性激情 　　（一）脑器质性和躯体疾病所致精神障碍　如癫痫所致精神障碍可出现病理性心境恶劣，无明显原因下突然出现情绪低沉,易激惹、焦躁、紧张、不安、恐惧，对周围一切都感不满，抱怨别人对自己不好。有时暴怒，攻击他人，十分残忍。一般发作数日或数小时。 　　（二）反应性精神障碍　由于突然和剧烈的精神刺激，而出现急性心因反应，在轻度意识障碍下，表现动作杂乱而无目的的性，冲动伤人行为，情绪紧张、恐惧，可出现片断的幻觉及妄想。但持续时间较短，意识障碍的程度若有波动，临床表现也随着变化。 　　三、情感脆弱 　　（一）脑动脉硬化性精神障碍　情感脆弱是早期脑动脉硬化最典型症状，患者表现控制情感的能力减弱，极易伤感及激惹，或无故地忧虑抑郁、苦闷或悔恨。疾病逐渐发展，在智能障碍明显的阶段，上述情感障碍也相应加重，明显地表现为情感脆弱，不稳、欣快或呆滞，或出现强制性哭笑。 　　（二）癔症（hysteria）　癔症患者常因小事而表现哭笑、喊叫、吵闹等，情感转变迅速，具有暗示性。 　　（三）神经衰弱（neurasthenia）　患者因兴奋性增高，容易激动，常因微不足道的事情即可引起强烈的情感反应。易激惹、易于伤感，常为一些小事而悲痛落泪，忧伤沮丧。还可出现易疲劳或衰竭，并伴有躯体和神经精神症状等。 　　四、情绪不稳 　　（一）脑器质性精神障碍　早期患者经常表现情绪低落，抑郁寡欢，有时出现焦虑、惊吓或恐惧的情绪，有时对周围漠不关心，兴趣减退，担一般均较肤浅，容易变动。同时此类患者还具有脑器质病理基础和器质性躯体症状及体征。 　　（二）酒中毒（alcoholism）　在急性酒中毒患者中，由于一次大量饮酒，患者表现为一种特殊的兴奋状态，情绪易激惹和不稳定，言语增多，重复，有夸大成份，有时对平时不满意的事，大声辱骂，有攻击行为；此时口齿不清，手唇震颤，走路不稳，并面部潮红，心率增快。 　　（三）人格障碍（personality disorders ）　人格障碍患者可出现严重的情感障碍，情感不稳定，易激惹，易于增强或低落，有的对人情感肤浅，甚至冷酷无情。人格障碍一般早年开始，人格严重偏离正常、不协调；行为目的和动机不明确，行为大多受情感冲动的影响，对其人格缺乏自知力，不能从过去的生活经验中吸取经验教训，矫正困难、预后不良。 　　五、强制性哭笑 　　（一）脑功能硬化性精神障碍　此类患者早期多无明显诱因逐渐出现类神经衰弱的症状，同时伴有情绪不稳；随着疾病的发展，可有智能的受损，情感症状加重，出现强制性哭笑。本病症状具有波动性，躯体检查有脑动脉硬化征象，同时血胆固醇和血脂高于正常范围。 　　（二）肝豆状核变性（hepatolenticular degeneration）　肝豆状核变性是一种常染色体隐性遗传的铜代谢疾病，起病年龄多在儿童或少年，可出现神经精神症状，早期即有明显的要格和情感改变及维体外系运动障碍。表现震颤、肌张直、“面具脸”强制性哭笑。体格检查有色膜素坏、肝损害和血清铜氧化酶活性降低。 　　（三）麻痹性痴呆（paresis）　我国已极为少见。是由梅毒螺旋体侵犯大脑而引起的一类慢性脑膜脑炎，可出现神经系统、躯体和精神等方面的症状。在疾病的发展阶段情绪多不稳定，有的表现情感脆弱和强制性哭笑。血液及脑脊液检查是诊断和鉴别的重要依据，血液的康、瓦氏反应均为强阳性，一般阳性率90～95%，脑脊液压力正常，外观无色透明，细胞数10～50mm3，蛋白定性一般为阳性，胶金试验呈特殊的曲线。 　　六、情感迟钝 　　（一）精神分裂症　情感迟钝淡漠，情感反应与思维内容以及外界刺激不配合，是精神分裂症的重要特征。同时患者还具有思维联想障碍、幻觉、妄想、意志减退和行为退缩。多青壮年发病，病程迁延，无脑器质性症状和体征。 　　（二）脑器质性精神障碍　情感障碍是脑器质性精神障碍患者常见症状之一。部分患者可表现情感迟钝，对任何事情漠不关心，也可伴有智能减退和人格改变。这类患者可通过躯体和检查以确诊相应的脑器质性疾病。 　　七、情感麻木 　　（一）反应性精神障碍　患者遭受剧烈精神创伤后而出现急性心因反应，部分患者表现僵住不动，运动抑制，情感无反应，呆若木鸡，甚至对痛觉刺激也无反应。其病程一过性，少有复发。 （二）癔症　有些癔症患者由于夸张与做作，表现闭目不动、呼之不醒、推之不动，似乎缺乏相应的情感体验，无恐惧和痛苦感。但这类患者以往有癔症发作史，遇到刺激还会有类似发作。 第三节　情感协调性障碍 affective corariance disorder 　　外界刺激后的内心体验与外部表情不协调，或内心体验自相矛盾，称情感协调性障碍。一般分为情感倒错、表情倒错、矛盾情感，均多见于精神分裂症青春型。 　　情感倒错（parathymia）是指患者的情感反应与客观刺激的性质不相称。如遇悲哀的事件表现欢乐，遇到高兴的事反而痛哭。 　　表情倒错（paramimia）是指患者的情感体验与外部表情不协调。如嚎啕大哭时同似不悲伤，喜笑颜开时内心极其痛苦。 　　矛盾情感（ambivalence）是指同一患者对同一事件同时产生两种相反的情感体验。如既爱又恨或既悲又喜。 第四节　情感退化 affective degeneration 　　患者的情感变得极幼稚或衰败称为情感退化。 　　【病因】 　　1.情感幼稚:患者由于大脑皮质的控制能力减弱，其情感活动易受本能支配或直觉的影响，而缺乏克制和理解能力，且很容易流露出来。常见于精神分裂症青春型、癔症、痴呆患者。 　　2.情感衰败:是整个精神活动衰退的一部分。常见于精神分裂症衰退型或痴呆患者。 　　【临床表现】 　　1.情感幼稚（emotional infantility）:是指患者的情感缺乏节制，极易流露出来，如同小孩一般表现。患者对外界刺激反应迅速而强烈，稍遇刺激则嚎啕大哭或暴跳如雷，而稍加安抚则破啼为笑。 　　2.情感衰败（emotional deterioration）:是指患者对各种事物逐渐丧失自己的内心体验，带着傻笑的面容或毫无表情，一般外界刺激很难引起情绪反应，对于重外界干扰可有些愤怒或回避反应。 　　【鉴别诊断】 　　一、情感幼稚 　　（一）精神分裂症　精神分裂症青春型患者，可出现情感幼稚表现，表情喜怒无常，忽哭忽笑，易受外界刺激干扰，时而冲动兴奋、打入毁物，时而乱跑，学鸡鸣狗叫，如同三岁儿童；同时具有思维零乱、破裂，行为愚蠢、奇特，有片断幻觉、妄想，也可有性欲亢进意向倒错，病程进展较快，迁延，人格逐渐衰退。 　　（二）癔症　这类患者本身性格就有强烈情感性和情感多变性，情感活跃、生动、肤浅、幼稚，情感反应容易从一个极端转向另一个极端。部分癔症患者可表现童样痴呆症状，患者自称为儿童，其谈话声调，内容、表情、动作都和儿童一样，表现十分幼稚、顽皮。似乎好象痴呆状态，但患者实际上并无智能障碍。 　　（三）脑器质性精神障碍　脑部长期的器质性病变，可出现痴呆综合征，表现全面的智能，记忆的衰退和人格改变，智力和记忆障碍是痴呆突出表现；人格改变主要表现在性情急躁易怒、多疑，伦理道德观念减退，行为愚蠢，情感淡漠，幼稚、欣快，日常生活不能自理。 　　二、情感衰败 　　（一）精神分裂症衰退型（schizophrenia detriora teatype）　 精神分裂症患者，由于病程不断进展，精神症状日益加重，以精神分裂症的阴性症状为主，表现性情孤僻、意志活动低下，情感淡漠以至衰败，整日傻笑，对任何刺激无动于衷，思维贫乏，丧失社会功能。 　　（二）脑器质性精神障碍　脑器质性精神障碍痴呆患者，由于智能减退、人格改变，表现社会功能衰退，孤僻、退缩、自语、傻笑，对外界刺激缺乏内心体验。此类患者有脑部器质性病变的症状和体征。