躁狂抑郁症

中国双相障碍防治指南 1双相障碍的概念 双相障碍(bipolar disorder，BP)也称双相情感障碍，一般是指既有躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类心境障碍。躁狂发作时，表现为情感高涨、言语增多、活动增多；而抑郁发作时则出现情绪低落、思维缓慢、活动减少等症状。病情严重者在发作高峰期还可出现幻觉、妄想或紧张性症状等精神病性症状。双相障碍一般呈发作性病程，躁狂和抑郁常反复循环或交替出现，但也可以混合方式存在，每次发作症状往往持续相当时间(躁狂发作持续1周以上，抑郁发作持续2周以上)，并对患者的日常生活及社会功能等产生不良影响。 本指南的诊断分类以中国CCMD-3为主。但在CCMD-3中将躁狂症(反复发作的轻躁狂或躁狂症)作为心境障碍中一独立，与双相障碍并列。但在心境障碍的长期自然病程中，始终仅有躁狂或轻躁狂发作者实为少见(约1％)，且这些患者的家族史、病前人格、生物学特征、治疗原则及预后等与兼有抑郁发作的双相障碍相似。因此，ICD-l0及DSM-Ⅳ分类系统已将之列入双相障碍。此外，CCMD-3与ICD-10将环性心境障碍与双相障碍分列，置于持续性心境障碍中，但除症状较轻及病期较长外，它与双相障碍无本质区别，在DSM-Ⅳ中已将其列入双相障碍中。由于中国精神障碍防治指南系列未设躁狂症及环性心境障碍分册，为读者使用方便，本指南将此二疾病单元也列入双相障碍中一并讨论。但不包括分裂情感性精神病病程中的双相表现。 与抑郁障碍相比，双相障碍的临床表现更复杂，治疗更困难，预后更差，自杀风险更大。因而，长期以来，本病一直受到精神卫生工作者的高度重视。 2双相障碍的流行病学及防治现状 2.1双相障碍的流行概况 1898年，克雷丕林(Kraepelin)首先提出躁狂与抑郁同属一个精神疾病单元，认为躁狂与抑郁交替发作是其主要特征，并命名为躁狂抑郁性精神病(躁郁症)。这是最早的双相概念。1957年，Leorlhard根据长期随访研究资料，将躁狂抑郁症分为单相及双相两个亚组，认为它们可能具有异源性。后来，这一观点得到学术界的广泛认同，并被反复引用。但20世纪80年代以前，北美精神病学界受Bleuler学术观点的影响，将许多具有精神病性症状的双相障碍患者大多误诊为精神分裂症。至1980年，美国精神病学会出版的DSM-Ⅲ将双相障碍病程中伴有短期精神病性症状的躁狂或抑郁发作与精神分裂症进行了疾病实质性的区分，对双相障碍的正确认别有利于发现其客观的患病率。 诊断概念的变迁、沿用的宽严等都曾影响双相障碍的流行病学研究结果。此外，随着抑郁障碍患病率的不断增高以及抗抑郁剂的问世及应用，双相障碍的流行情况也在不断变化。因为抗抑郁剂可促发转躁，不少抑郁障碍患者最后转为双相障碍。Altshuler等(1995)调查发现，35％抑郁症患者接受抗抑郁剂治疗过程中转发躁狂或轻躁狂而成为双相障碍，由此增加了双相障碍的患病率。 2.1.1国外双相障碍流行状况 西方发达国家20世纪70～80年代的流行病学调查显示，双相障碍终生患病率为3.0％～3.4％，90年代则上升到5.5％～7.8％(Angst，1999)。Goodwin等(1990)报道双相I型患病率为1％，双相I型与Ⅱ型合并为3％，若再加上环性心境障碍则超过4％。双相障碍发病年龄高峰在15～19岁，首次多为抑郁发作，往往一至数次抑郁发作后再出现躁狂或轻躁狂发作。男女性别间患病率相近。25％～50％的双相障碍患者有过自杀行为，11％～19％自杀身亡。年轻患者首次诊断后的第一年内尤其容易发生自杀。有资料显示，本病患者心血管疾病患病率较一般人群增加20％，约40％的患者同时合并有物质依赖。可见，双相障碍是一种严重危害人们心身健康的精神障碍。 2.1.2中国双相障碍流行情况 目前，我国对双相障碍的流行病学问还缺乏系统的调查。从现有资料看来，我国不同地区双相障碍流行病学调查得到的患病率相差悬殊。如中国内地12地区(1982)协作调查发现，双相障碍患病率仅为0.042％(包括仅有躁狂发作者)，而台湾省(1982—1987)在0.7％～1.6％之间，香港特区(1993)男性为1.5％、女性为1.6％。同为华人地区，台湾与香港较接近，但较大陆高出约35倍。这种差别虽可能与经济和社会状况有关，但更主要的原因可能是流行病学调查方法学的差别。 2.2国内外双相障碍的防治现状 20世纪50年代以来，随着抗精神病药和抗抑郁剂应用于精神科临床实践，特别是60年代以后以锂盐为代表的心境稳定剂的广泛应用，双相障碍的防治水平有了长足的进展。80年代以后，由于对诊断概念和有关诊断标准的修正，医生对双相障碍诊断水平也有了很大的提高。但尽管如此，目前就全球范围而言，双相障碍的识别率和及时治疗率依然不能令人满意。 来自欧美国家的统计资料(Lewis，2000)显示，首次出现肯定的双相障碍临床症状后，要经过平均8年才能得到确诊；现症双相障碍病人中，有69％的患者曾被误诊为“单相”抑郁、焦虑症、精神分裂症、人格障碍和物质依赖等。 双相障碍患者接受治疗的情况更加不能令人满意。来自美国的统计调查(Lish等，1994)发现：双相障碍患者发病后要经过平均10年才能得到首次治疗，50％以上的现症患者在长达5年以上的时期内未接受过治疗，其中36％甚至长达10年以上未接受治疗。 上述资料是否具有良好的代表性尚不得而知，但也反映出西方发达国家对双相障碍的诊疗状况还存在不足，包括中国在内的发展中国家情况就更为严重。 20世纪90年代，世界卫生组织(WHO)就各国精神卫生服务状况进行多国合作调查之后，发起在全球综合医院及基层医疗机构中普及精神卫生知识，其中的一个重点就是心境障碍。90年代后期，我国也开始在精神科专科医院及综合医院开展了旨在提高双相障碍诊断水平和推动规范化治疗的工作，诊断和治疗水平有了一定的改善，但与国际水准和现实需要还有相当的距离。 2.3双相障碍所致的疾病负担和我们的任务 目前，国际上推行以伤残调整生命年(DAIY)的减少作为疾病负担的指标，它包括生命年的减少及有能力的生命年的减少。WHO(1993)所发表的1990年全球疾病负担研究报告指出，在15～44岁年龄组，DALY减少最多的前10位疾病中，精神疾病占五项，依次为抑郁症、自杀、双相障碍、分裂症及酒／药物依赖；中国各种疾病DALY减少超过1％的前25位中，抑郁症为第二位，双相障碍为第十三位，远较许多常见的躯体疾病为高。估计至2020年，我国双相障碍将上升到第十一位。WHO(1999)报告，1998年神经精神疾病占全球各种疾病DALY减少中的10％，而双相障碍占其中的11％。 有鉴于此，首先必须通过各种途径加强心理卫生知识的普及教育，提高广大人民群众重视心理健康的意识，正确认识和对待心理障碍或精神疾病及其患者，扭转社会歧视及个人羞耻感，促使患者及时就医治疗的欲望。 其次，在医学教育和公共卫生服务方面，应认真贯彻“生物-心理-社会”医学模式，将其融合于医学教育和公共卫生服务的全过程。同时，加强医学院校精神医学教学工作，以及对综合医院和基层医疗机构医务人员的毕业后继续教育工作，提高临床医生对精神疾病包括双相障碍的识别和处理能力。此外，应继续致力推行在综合医院提供精神科和临床心理科等相关领域的医疗服务，适应包括双相障碍在内的许多精神障碍患者到综合医院求医的现实需要。 再者，应提高精神卫生专科从业人员的专业素质和服务水平，对目前双相障碍诊断和治疗过程中存在的问题进行调查，并针对这些问题开展学术讲座、交流，学习最新的诊疗知识，开展理论和实用性的研究，以提高我国在该领域的防治水平。 最后，应将双相障碍的防治工作纳入社区医疗服务的范畴。特别是双相障碍需要实行长期治疗的策略，这就要求定期随访，按时提供维持治疗所需要的药物，监测患者对治疗的依从性及各种药物不良反应，针对患者面临的心理问题提供相应的心理服务，早期发现复发并给予及时的治疗。因此，应采取在精神卫生专科机构指导下的社区精神卫生服务，完善双相障碍的防治体系，提高患者康复率及生活质量，减轻其所造成的社会经济负担。 3双相障碍的危险因素及发病机制 双相障碍发病的原因尚不十分清楚。目前倾向认为，遗传与环境因素在其发病过程中均有重要作用，而以遗传因素的影响更为突出。这些因素可能通过影响中枢神经信息传递过程等，导致躁狂和抑郁等情感症状。 3.1双相障碍的主要危险因素 遗传是双相障碍最为主要的危险因素。双相障碍具有明显的家族聚集性，其遗传倾向较精神分裂症、重性抑郁障碍等更为突出，但其遗传方式不符合常染色体显性遗传，属多基因遗传。 家系研究发现，双相I型障碍先证者的一级亲属患双相I型障碍者，较对照人群高8～18倍。约半数双相I型障碍患者，其双亲中至少有一方患心境障碍，且常常是重性抑郁障碍。父母中若一方患有双相I型障碍，其任一子女患心境障碍的机率约为25％；若父母双方均患有双相I型障碍，其子女患心境障碍的机率达50％～75％。双生子研究发现，单卵双生子双相I型障碍的同病率达33％～90％，而双卵双生子约5％～25％。 包括使用限制性片段长度多态性技术(RFLPs)在内的分子遗传学研究发现，双相障碍可能与第5、第11号及性染色体上的基因异常有关，但研究结果缺乏良好的重复性。已经明确，与双相障碍有关的第5号染色体上有D1受体基因，而第11号染色体上有D2受体基因和儿茶酚胺类神经递质合成的限速酶酪氨酸羟化酶基因。可见，遗传、中枢神经信息传递过程与双相障碍三者之间，可能存在复杂而密切的关联。 3.2双相障碍的其他危险因素 3.2.1年龄 双相障碍主要发病于成人早期。一般而言，双相障碍的发病年龄早于抑郁障碍(平均26.5岁)。调查资料显示，双相I型的平均发病年龄为18岁，而双相Ⅱ型稍晚，平均约为21.7岁(Burke等，1990)。大多数患者初发年龄在20～30岁之间，发病的高峰年龄在15～19岁(weissman等，1988)。少数患者更早或更晚发病。发病较晚的双相障碍患者，病情往往较轻，但发作可能较为频繁，且躁狂相持续时间往往较长(Perris，1966；Broadhead等，1990)。 决定发病年龄高峰的内在生物学机制目前并不清楚，可能涉及：个体神经发育过程、内分泌与激素水平、遗传决定的表达过程等。 3.2.2性别 双相I型障碍男女患病机会均等，性别比约为1：1(Benazzi，1997)，而快速循环、双相Ⅱ型则以女性常见(Leibenluft，1997)。男性患者多以躁狂发作的形式发病，而女性患者首次发作大多表现为抑郁发作，或者病程中更易出现抑郁发作、混合发作(Robb等，1998)，更易在更年期、产后出现发作(Blehar等，1998)，这种差异可能与包括内分泌(如性腺和甲状腺)等在内的多种因素有关。 3.2.3地域、种族和文化 与抑郁障碍不同，不同国家或地区、不同的种族与文化背景之间，双相障碍的发病率、患病率和表现形式等都非常相似。这些资料强烈地提示，双相障碍可能是独立于这些外部环境因素而发病的(APA，1996；Weissrnan等，1996)。 3.2.4季节 部分双相障碍患者的症状发作可具有一定的季节性，即初冬(10～11月)为抑郁发作，而夏季(5～7月)出现躁狂发作。有资料显示，女性患者有一个夏季发作高峰，而男性患者缺乏着明显的高发季节(sIahail等，1998)。 3.2.5社会经济状况 与抑郁障碍多见于社会经济地位较低人群不同，双相障碍发病似乎与社会经济状况缺乏有明显的关系。但国外有少数调查结果发现，双相障碍较多发生在高社会阶层人群中(Beb-bington等，1995)。 3.2.6婚姻及家庭因素 与已婚人群相比，双相障碍在离婚或独居者中更常见。而双相障碍患者离婚率比普通人群高3倍以上(C0ryell等，1993)。一般认为，良好的婚姻关系有可能推迟双相障碍的发生，减轻发作时的症状，减少症状和疾病的复发。 3.2.7社会心理因素 社会心理因素造成的精神紧张，可能促发本症。许多双相障碍患者在遭遇精神创伤如考试失败、失恋、失业等之后发病，或者这些因素导致病情恶化或引起疾病复发。 3.2.8人格 目前没有任何确切的证据，说明双相障碍的发生与某种特殊的人格障碍有关。但也有人提出，具有情感旺盛性人格特征(具明显外向性格，精力充沛、睡眠需要少)者易患双相障碍(Akiskal，1996)。临床上，遇有这类人格特征的患者出现抑郁发作时，应警惕是否属于双相障碍，或是否会发展成双相障碍，使用抗抑郁剂治疗时应特别注意诱发躁狂发作的问题，以按双相障碍处理为宜。 3.2.9物质及酒精滥用 双相障碍患者常常合并有物质及酒精滥用，这是精神科临床上相当常见的共病现象(co-morbidity)，共病率可高达40％。两者是否存在某种共同的遗传学基础，目前尚不清楚。 3.3双相障碍的神经生物学机制 双相障碍的神经生物学机制尚不十分清楚，可能涉及包括神经化学、神经内分泌等在内的多个环节。 3.3.1神经生物化学因素 在中枢，5-羟色胺(5-HT)和去甲肾上腺素(NE)能神经递质系统功能紊乱与双相障碍关系最为密切。有研究发现，不论抑郁还是躁狂，患者脑脊液中5一HT的代谢产物5.羟吲哚乙酸(5-HIAA)浓度都是降低的，而NE代谢产物3-甲氧基-4-羟基苯乙二醇(MHPG)在抑郁时降低，躁狂时增高；随着抑郁症状的缓解，MHPG逐渐恢复，而5-HIAA浓度持续降低。由此推测，5-HT缺乏可能是躁狂症状和抑郁症状的共同生化基础，是易患双相障碍的素质标记(trait rnarker)；但仅有5-HT缺乏并不一定导致患病，需兼有NE异常才会表现临床症状，NE异常可能是双相障碍的状态标记(statemarker)：NE不足出现抑郁症状，亢进则表现躁狂症状。但存在与之矛盾的研究结果。 细胞外信使物质如神经递质、激素等作为第一信使，负责细胞间信息传递过程，一般不进入靶细胞内部。第二信使就是第一信使刺激靶细胞后由胞浆产生的信息分子，是胞外信息与胞内效应之间不可缺少的中介物。目前已知的第二信使有环磷酸腺苷(cAMP)及细胞膜磷酸肌醇(PI)代谢产物三磷酸肌醇(IP3)等。已经明确，鸟苷酸结合蛋白(G蛋白)能通过调控cAMP和IP3的生成，影响跨膜信息传递过程。G蛋白有Gs、Gi、Gp、Go等多种类型。其中，Gs、Gi参与受体与腺苷酸环化酶(AC)的偶联，而Gp和Go参与受体与磷脂酶C(PLC)的偶联。Gs、Gp分别通过介导激活Ac和PLC，刺激cAMP、IP3的生成；而Gi和Go则通过介导抑制Ac和PLC而减少eAMP和IP3的产生。目前，已知β受体通过Gs，而a2受体、5HT1受体和DA受体通过Gi与Ac偶联，al受体、5-HT2受体通过Gp与PLC偶联。最近有研究发现，双相障碍患者存在G蛋白活性异常增强，表现为躁狂病人Gp蛋白活性增强，而抑郁病人Gs功能亢进。碳酸锂对Gp、Gs两种蛋白均有抑制作用，因而对情感活动具有双向调节作用。 3.3.2神经内分泌因素 在心境障碍特别是重性抑郁患者，神经内分泌异常程度虽然不重，临床表现也不突出，但却相当常见，尤其是下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)和下丘脑-垂体-甲状腺素轴(HPT)。有人推测，甲状腺素机能减退与临床上抑郁和躁狂的快速转换有关，部分双相障碍病人尤其是女性及难治性患者存在临床下甲状腺功能低下，出现TSH升高。 4双相障碍的临床评估与诊断分类 4.1临床评估 双相障碍临床评估的目的在于：确认是否存在躁狂或抑郁症状，以及症状的具体内容和严重程度；掌握发作及波动情况、持续时间、病程特点；了解症状对患者社会功能所造成的影响；探询有无可能的病因及其他可能引起此种情况的社会、心理或躯体因素，从而为诊断和制定台适的治疗方案提供依据。 4.1.1病史收集 鉴于精神疾病的特殊性，病史采集应囊括所有可能的信息来源，包括患者本人和知情者，观察的和叙述的，横断的(现症)和纵向的(病程)。但是，应注意：由于症状的影响，双相障碍患者自己所提供的信息往往与真实情况有一定的差距，躁狂患者过于乐观，而抑郁患者往往夸大面临的困难。因此，要根据所获得的信息做出正确判断。不一致时，需要补充信息进行核实。这些基本原则，适用于包括双相障碍在内的各种精神疾病。对于双相障碍的诊断和治疗，全面的病史收集尤为重要，特别是与躁狂和抑郁发作病程和I临床特点有关的资料。 4.1.1.1发病年龄 双相障碍的起病年龄比较早，一般以45岁以下居多，若首次发作为躁狂相，年龄常更早，在20岁左右。因此，即便是首次就医，仔细追问既往发作史，哪怕是不典型的轻度、短暂的发作，常可得到肯定回答并追溯到青年期。 4.1.1.2病前心理社会因素 主要询问近期有无不良生活事件的发生，如工作变动、婚恋变故等，以及对患者的影响，并注意弄清这些社会心理因素与精神症状在发生时间和表现形式上的联系。 4.1.1.3临床现象学特征 包括起病的急缓，所有精神和行为方面的表现，应特别了解情感症状，是否有躁狂或抑郁的核心症状及相应的附加症状?它们是每天且每天大部分时间内都存在?持续存在时间有多久?是否有精神病性症状?如有，要了解它们在病程中与情感症状的消长关系以及其表现与心境是否协调?有无自杀意念和行为或自伤、冲动行为?其精神活动与环境的关系，以及是否协调? 4.1.1.4病程特征 既往发作情况，尤其是躁狂或轻躁狂，以及混合性发作史和病程特点对双相障碍的诊断和处理尤为重要。 应询问既往是否有过类似的发作，或与现在完全相反的状态，哪怕是非常轻度的、不典型的发作。 应特别注意而又耐心地询问容易被忽略的躁狂或轻躁狂发作的证据，如“是否有过一段时间持续存在心情特别好，脑子特别灵活，精力特别充沛?”常见的情况是，患者由抑郁缓解转向轻躁狂时，患者或家属认为是抑郁好转而不认为后来出现的轻躁狂是病态。 应详细追问发作次数及临床特点，包括每次发作是躁狂还是抑郁，或是两相症状同时存在。症状的严重程度；持续时间；间歇期的长短，有无残留症状，间歇期社会功能状态是否能恢复到病前水平；有无需要注意的特别情况，如冲动、自伤自杀企图及行为等；有无季节性发病规律；是否发生于产后，是否与月经周期有关。 4.1.1.5治疗情况 应询问历次发作的治疗情况，包括各种治疗手段及其疗效，询问所有使用过的药物、各种药物的最大剂量、疗程、起效时间、主要的不良反应及疗效。有无维持治疗，维持期的剂量和效果，治疗对病程的影响，有无诱发躁狂或抑郁以及促发两者快速交替。 4.1.1.6过去史和共病 要警惕心境症状由躯体疾病或使用某些药物所引发的可能性，特别是40岁以后初发躁狂者。如甲状腺功能亢进，使用类固醇激素，均可引起躁狂样发作。重点询问目前及以往酒精和药物依赖、进食异常、广泛性焦虑、惊恐障碍、社交焦虑症等情况，以及人格障碍等问题。对女性患者，应注意询问有无产后精神病史和经前期紧张症。双相障碍抑郁发作时常伴有焦虑症状，这种情况会增加自杀的风险。 4.1.1.7个人史 需注意询问孕期母亲有无健康问题、酗酒或滥用药物问题，出生时有无先天缺陷或损伤，早年心理发育阶段有无亲子分离、是否存在不良的家庭教育和生活环境，有无家庭暴力和虐待等。个性特征要注意是否明显外向性、易激惹、冲动。是否为情感旺盛型素质或环性心境素质。学校生活、工作状况及人际关系有无不寻常之处。个人婚姻状况、有无分居、离婚或丧偶等。女性应了解月经周期与心境障碍的关系。 4.1.1.8家族史 要注意了解两系三代有无精神疾病、精神异常和行为异常史，特别是有无双相障碍的家族史，有无情感旺盛型素质的家庭成员、家族成员自杀史或酒／药长期依赖史。若为阳性，应绘制家系图。家族中如果有双相障碍史，则治疗抑郁而诱发躁狂的危险性增加。家庭患病成员的药物治疗史可能有助于临床上的药物选择。一般而言，对一位患病成员有效的药物，极有可能对另一位患病成员也会同样有效。 4.1.2体格检查和实验室检查 由于双相障碍无特异性生物学指标，故体格检查及实验室检查按一般常规进行，结合病史资料，为排除双相障碍可能由躯体疾病或物质依赖所致，以及为了解药物治疗的禁忌证及不良反应的空白对照，应进行有关的实验室检查。由于部分双相障碍患者(尤以女性)可能有临床或临床下甲状腺功能低下，因此应做甲状腺实验室功能测定。对过度兴奋及进食不好者应注意水、盐代谢及酸碱平衡的了解。在治疗过程中进行药物血浓度测定，以保证疗效、监测毒副反应及治疗依从性。 4.1.3精神检查 双相障碍有两种基本发作形式：抑郁和躁狂。因此，要注意围绕这两方面的症状进行精神检查。同时，也不要忽略其他伴随症状，如焦虑症状、精神病性症状等。有关抑郁状态的精神检查内容可参见《中国抑郁障碍防治指南》，这里重点介绍躁狂状态的精神检查。 对躁狂发作尤其是病情严重者，精神检查的困难之处是他们往往受精神症状的影响，接触交谈常因注意力不能集中，言语活动过多或激惹发怒而难以顺利进行。因此，就更需要检查者的耐心和技巧，检查宜安排在单独的安静环境中进行；对易激惹患者，注意不要发生正面冲突或辩论，检查的宗旨在于了解患者的精神病理状况而非明辨是非。 精神检查包括通过言语交谈以了解患者的思维、情感、意志、智力、语言、感知和意识等精神活动，以及通过观察患者自然状态下的外表、行为、言语等外在表现来了解内在精神活动，两者不可或缺。 4.1.3.1一般描述 对意识状态的描述是基本的。双相障碍患者的意识一般是清晰的，但病情十分严重者可有轻度的意识障碍。应注意仪态的整洁程度和合适性，有无过度打扮或不加修饰；夸张的体态语言；动作的量、幅度、敏捷性；语量、语速、语调和音量；对检查者的态度是友好还是轻蔑、敌意、高傲、嘲弄；对检查的合作程度。 4.1.3.2感知觉 注意患者有无与心境协调或不协调的幻觉，以及有无人格解体和非现实感。 4.1.3.3心境和情感 情绪抑郁或高涨是双相障碍的核心症状，但也有相当部分患者并不能主诉有抑郁或高涨的情感体验。检查躁狂或抑郁症状时，应注意外显的表情、兴趣和内心的体验。检查者还应该注意，有的抑郁心境表现为兴趣缺乏，有的躁狂没有情感高涨却表现为易激惹。检查时应特别注意询问其高涨或低落的情绪是否为持续性，即一天中是否大部分时间都存在，这种情况是否每天都是如此。因为在临床上，检查者常只重视症状的有或无，错将因外界因素引起的短时相应情绪反应视为病态，而忽略病理性心境障碍常是缺乏外界因素的，并在一定时间内是持续存在的，因此容易造成误诊。此外，还需注意与情感淡漠和精神运动迟滞造成的表达困难相区别。情绪抑郁是消极的、负面的情绪表达增加，情感淡漠时情感表达的减少或缺乏。此外，注意情感反应的适切性。 4.1.3.4思维 注意患者交谈主动还是被动?语流、语速、语调如何?谈话主题是否随境转移?内容是否夸大或自卑自责?是否伴有较多的手势或躯体语言?言语内容是否流畅、连贯或有逻辑性?谈话是否有对象?兴奋话多是否在人多时更加突出? 一般而言，双相障碍患者的思维形式障碍，躁狂发作时表现为思维奔逸、思维随境转移、音联、意联，而情绪低落时则出现思维缓慢、迟钝等。处于极度兴奋状态的躁狂患者思维联想速度极快，而言语表达往往跟不上联想，因此听上去话题之间内在联系不紧密，容易误为思维松弛，此时可以根据患者的情绪背景、行为与外界环境的关联性进行判断。 双相障碍患者最多见的思维内容障碍是躁狂期的夸大妄想和抑郁期的罪恶妄想。此外，也可有各种偏执观念、先占观念、强迫观念、自杀观念等，应注意思维内容与情感基调的协调性。可通过询问诸如“有无特别的能力，大量的财富”等获悉躁狂患者有无夸大妄想。有时患者会表现出一种高傲或不可一世的态度，提示夸大妄想存在的可能，或是自我过高。 4.1.3.5认知功能 大部分患者能正确定向，但由于注意力涣散，可能在检查中不能正确回答有关周围客观事物的问题。医生应该判断患者能否讲出大致的日期和时间。可依据患者的言谈举止，来判断其能否对当前环境做出正确定向。记忆检查结果受注意力集中程度的影响，躁狂发作时患者的被动注意增强和老年期抑郁发作时的假性痴呆，均影响认知功能的检查结果。 4.1.3.6意志 躁狂患者自我控制能力降低，其意志行为常是冲动性或非理性的，如随便购物、交友、性乱交或盲目投资等。 4.1.3.7自知力 严重躁狂发作者一般无自知力；严重躁狂患者常因判断力损害而做出非理智行为，甚至可触犯法律。轻中度躁狂患者自知力大多可保持完好。 4.1.4有关量表的应用及其临床意义 除了病史收集和躯体、精神和实验室检查外，量化工具的应用是评估的重要辅助手段。量化工具主要有两大类：诊断用和症状评估用。诊断量表用于辅助疾病诊断，条目繁多，耗时较长；症状量表用于测量症状的严重程度，一般条目较少。此外，还有人格测定等心理测评量表，作为诊断辅助工具。 4.1.4.1诊断量表 根据不同的诊断体系，有多种配套的诊断工具，如与DSM-Ⅳ配套的定式临床诊断检查提纲(SCID)；与ICD-10配套的神经精神病学临床评定量表(SCAN)；与ICD-10和DSM-Ⅳ均能配套的复合性国际诊断检查问卷(CIDI)；与CCMD.3配套的RTHD-LVS等。由于这些诊断工具多为定式或半定式，涉及各项可能的诊断，同时考虑了共病问题，需经过专门培训后才能使用，故较少作为临床常规应用，更多用于研究。 4.1.4.2症状量表 可分为自评和他评两类。症状量表可作为疾病的一般资料、评估有无靶症状及其程度，如定期随访评定可作病情变化的监测指标及反映疗效的指标。 4.1.4.2.1 Beth-Rafaelsen躁狂量表和Young躁狂量表 Bech-Rafaelsen躁狂量表(Beth-Rafaelsen Mania Scale，BRMS)和Young躁狂量表(Young Mania Rating Scale，YMRS)是目前应用最广的两个评定躁狂症状严重程度的他评量表。两个量表有许多相似之处：评定采用会谈与观察相结合的方式，由经过量表训练的精神科医师进行临床精神检查后，综合家属或病房工作人员提供的资料进行评定。一次评定约需20分钟左右。评定的时间范围一般规定为最近1周。BRMS有11个条目，分0～4分5级：(O)无该项症状或与患者正常时的水平相仿；(1)症状轻微；(2)中度；(3)较重；(4)严重。每个条目都有工作用评分标准。结果主要看总分，能反映治疗效果的变化。YMRS共有11个条目，4个条目是0～8分9级，剩余的7个条目是O～4分5级评分。 国内：BRMS的使用历史较长些，判断标准为0～5分无明显躁狂症状；6～10分有肯定躁狂症状，22分以上有严重躁狂症状。YMRS目前尚无中国常模，国外常以20分作为有无躁狂的分界值。 4.1.4.2 2汉密尔顿抑郁量表 汉密尔顿抑郁量表(Hamiltonl3epression Scale，HAMD)是目前最经典，也是目前临床上应用最普遍的抑郁症状他评量表，具有相当好的一致性，能较好地反映临床症状严重程度，且条目数量适中，有明确的操作用评定标准，简便易行。HAMD有17项、21项和24项3种版本，应用较广的是17项和24项版本。 评定应由经过训练的专业人员进行，由评定员采用交谈与观察相结合的方式，按量表内容对患者进行检查后评分，个别项目尚需向家属或病房工作人员收集资料。做一次评定约需15～20分钟，这主要取决于病人的病情严重程度及其合作情况，如严重阻滞时，所需时间更长。评定的时间范围一般为评定当时或1周内的情况。 评定结果主要看①总分，一般的划分线为：HAMD17项版本总分≥24分，可能有严重抑郁；≥17分，可能是轻或中度抑郁；≤7分，没有抑郁症状；②7个因子分：焦虑/躯体化、体重、认识障碍、日夜变化、阻滞、睡眠障碍和绝望感。 4.1.4.2.3汉密尔顿焦虑量表 汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)是评定焦虑症状最经典的也是最常用的他评量表。由于双相障碍和焦虑常同时存在，故抑郁发作时也常需要评定焦虑的严重程度。HAMA与HAMD的项目内容有交叉，因而不能据此作鉴别。HAMA有14个项目，采用0～4分的5级评分法，无工作用评分标准。主要结果为总分和躯体性、精神性两大因子分。按照全国量表协作组提供的资料，总分超过29分，可能为严重焦虑；超过21分，肯定有明显焦虑；超过14分，肯定有焦虑；超过7分，可能有焦虑；小于6分，没有焦虑。一般以HAMAl4项总分14分为分界值。 4.1.4.2.4抑郁自评量表 抑郁自评量表(Sdf-Rating Depression scale，SDS)是应用最广的抑郁症状自我测评工具之一，简便易用，主要用于抑郁症状的筛选。SDS有20个条目，按症状出现的频度分为4级。为了防止主观偏向，其中一半条目设置为反向提问，评定时间范围为最近l周内。总分的阳性分界值为41分。 4.2双相障碍的诊断和鉴别诊断 根据《中国精神疾病分类和诊断标准》(第3版)(CCMD-3)，临床诊断主要依据4个方面：症状即临床相，严重程度，病程和排除其他疾病。 4.2.1躁狂发作诊断标准 以心境高涨为主，与其处境不相称，可以从高兴愉快到欣喜若狂，某些病例仅以易激惹为主。病情轻者社会功能无损害或仅有轻度损害，严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。 症状标准：以情绪高涨或易激惹为主，并至少有下列3项(若仅为易激惹，至少需4项)： (1)注意力不集中或随境转移； (2)语量增多； (3)思维奔逸(语速增快、言语迫促等)、联想加快或意念飘忽的体验； (4)自我评价过高或夸大； (5)精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静，或不断改变和活动； (6)鲁莽行为(如挥霍、不负责任，或不计后果的行为等)； (7)睡眠需要减少； (8)性欲亢进。 严重标准：严重损害社会功能，或给别人造成危险或不良后果。 病程标准： (1)符合症状标准和严重标准至少已持续1周。 (2)可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断标准。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足躁狂发作标准至少1周。排除标准：排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致躁狂。 4.2.2轻蹂狂发作诊断标准 除了社会功能无损害或仅轻度损害外，发作符合躁狂发作标准。 4.2.3抑郁发作诊断标准 以心境低落为主，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。某些病例的焦虑与运动性激越很显著。 症状标准：以心境低落为主，并至少有下列4项： (1)兴趣丧失、无愉快感； (2)精力减退或疲乏感； (3)精神运动性迟滞或激越； (4)自我评价过低、自责，或有内疚感； (5)联想困难或自觉思考能力下降； (6)反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为； (7)睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多； (8)食欲降低或体重明显减轻； (9)性欲减退。 严重标准：社会功能受损，或给本人造成痛苦或不良后果。 病程标准： (1)符合症状标准和严重标准至少已持续2周。 (2)可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周。 排除标准：排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。 4.2.4鉴别诊断 4.2.4.1躯体疾病 可能与躁狂、抑郁发作有关的躯体疾病种类众多，临床上主要依据病史、体格检查和实验室检查，以及精神症状与躯体疾病的发生、发展和转归之间的关系加以鉴别。此外，某些躯体疾病的治疗药物也可诱发躁狂或抑郁发作。 4.2.4.2物质或酒精滥用所致精神障碍 物质或酒精滥用可诱发类似混合发作的症状。主要依据病史资料和精神活性物质定性进行鉴别。 4.2.4.3精神分裂症 在严重躁狂发作期与精神分裂症的鉴别有一定的困难。与精神分裂症相比，躁狂发作常急性起病并快速进展，患者的情绪反应与周围环境具有一定的联系，与内心体验相一致，且富有感染力；一般来说，思维内容不荒谬、具有一定的现实性和可理解性，多有相一致的情绪背景；若伴有精神病性症状，则其出现在情绪症状的高峰阶段，持续时间较短，经过治疗后较快消失；间歇期社会功能保持相对完好，多无残留症状。半数患者有心境障碍家族史。 木僵状态常出现在严重抑郁发作阶段，此时与精神分裂症紧张型颇难鉴别，但抑郁性木僵往往是逐渐发生的，之前常有抑郁情绪，木僵往往是不完全的，罕见有大小便无法自理、肌张力增高、蜡样屈曲和空气枕头等症状，也不伴有精神紧张性兴奋。仔细观察时还可以发现患者的眼神往往与检查者保持一定的交流，或者眶中含泪，或者对情感刺激保持一定的反应，而且木僵一旦解除，其情绪低落的抑郁特征便暴露无遗，与精神分裂症的淡漠和精神病性症状为主的特征形成对照。 4.2.4.4注意缺陷与多动障碍(ADHD) 青少年期双相障碍躁狂发作应与ADHD相鉴别，因为两者都有活动过多、行为冲动等表现。但后者发病年龄早，一般开始于儿童期，病程为慢性而非发作性，没有相对明确的开始和结束，无情绪高涨和精神病性症状等特征。 4.2.4.5经前期紧张症 经前期紧张症的焦虑、情绪不稳、易激惹与躁狂或抑郁的前驱期症状类似。鉴别要点是症状的时限性，即与月经周期有明确的关系，且随着月经的来潮而自发缓解。 4.3临床亚型及其临床表现形式 4.3.1中国CCMD-3与WHO的ICD-10亚型分类及临床表现形式 由于《中国精神疾病分类与诊断标准》第三版与世界卫生组织的国际疾病分类接轨，在双相障碍亚型分类及临床表现形式相同，共一并介绍。 [31]双相障碍(F31) 目前发作符合某一型躁狂或抑郁标准，以前有相反的临床相或混合性发作，如在躁狂发作后又有抑郁发作或混合性发作。 [31.1]双相障碍，目前为轻躁狂 目前发作符合[30.1]轻躁狂标准，以前至少有1次发作符合某一型抑郁标准。 [31 2]双相障碍，目前为无精神病性症状的躁狂 目前发作符合[30.2]无精神病性症状的躁狂标准，以前至少有1次发作符合某一型抑郁标准。 [31.3]双相障碍，目前为有精神病性症状的躁狂 目前发作符合[30 3]有精神病性症状的躁狂标准，以前至少有1次发作符合某一型抑郁标准。 [31.4]双相障碍，目前为轻抑郁 目前发作符合[32.1]轻抑郁标准，以前至少有1次发作符合某一型躁狂标准。 [31.5]双相障碍，目前为无精神病性症状的抑郁 目前发作符合[32.2]无精神病性症状的抑郁标准，以前至少有1次发作符合某一型躁狂标准。 [31.6]双相障碍，目前为有精神病性症状的抑郁 目前发作符合[32.3]有精神病性症状的抑郁标准，以前至少有1次发作符合某一型躁狂标准。 [31.7]双相障碍，目前为混合性发作 (1)目前发作以躁狂和抑郁症状混合或迅速交替(即在数小时内)为特征，至少持续2周躁狂和抑郁症状均很突出； (2)以前至少有1次发作符合某一型抑郁标准或躁狂标准。 [31.91]双相障碍，目前为快速循环发作 在过去12个月中，至少有4次情感障碍发作，每次发作符合[30.1]轻躁狂或[30]躁狂发作、[32，1]轻抑郁或[32]抑郁发作，或情感障碍的混合性发作标准。 [33]持续性心境障碍 [33.1]环性心境障碍 症状标准：反复出现心境高涨和低落，但不符合躁狂和抑郁发作症状标准。 严重标准：社会功能受损较轻。 病程标准：符合症状标准和严重标准至少已2年，但这2年中，可有数月心境正常间歇期。 排除标准： (1)心境变化并非躯体病或精神活性物质的直接后果，也非分裂症及其他精神病性障碍的附加症状； (2)排除躁狂或抑郁发作，一旦符合相应标准即诊断为其他类型情感障碍。 各亚型的特点可归纳如附表3.1。 临床亚型 目前主要临床相 精神病性症状 社会功能受损 双相障碍 目前为轻躁狂 轻躁狂 无 轻或无 目前为无精神病性症状的躁狂 躁狂 无 重 目前为有精神病性症状的躁狂 躁狂 有 重 目前为轻抑郁 轻抑郁 无 轻或无 目前为无精神病性症状的抑郁 抑郁 无 重 目前为有精神病性症状的抑郁 抑郁 有 重 目前为混合性发作 躁狂抑郁混合／转换 有或无 重 目前为快速循环发作 躁狂／抑郁，>4次／年 有或无 重 持续性心境障碍 环性心境障碍 轻度高涨／轻度低落周期交替，2年以上 无 轻或无 精神病性症状指幻觉、妄想，或紧张综合征等症状。 轻躁狂和轻抑郁主要指症状的严重度相对较低，没有造成社会功能影响或只有轻度影响。 混合性发作指发作时躁狂和抑郁症状混合或(在数小时内)迅速交替持续2周以上，躁狂和抑郁症状均很突出；以前应有过抑郁或躁狂发作。 快速循环发作特指过去12个月中，至少有4次情感障碍发作，每次发作形式不论，但符合轻躁狂或躁狂发作、抑郁发作、或混合性发作标准。 环性心境障碍是一种慢性情绪障碍，主要表现为轻躁狂症状和抑郁症状交替出现，但其症状数量和严重度均未达到躁狂发作或抑郁发作的程度，以往曾归于人格障碍。 4.3.2 DSM-Ⅳ亚型分类 另一种常用的是以美国《诊断和统计手册》第4版(DSM-Ⅳ)为代表的亚型分类。它规定，只要有躁狂或轻躁狂发作就是双相障碍。根据是躁狂发作还是轻躁狂发作来划分双相I型和双相Ⅱ型。 双相I型障碍：只要目前或病史中有达到诊断标准的躁狂发作或混合发作便属于双相I型。根据发作次数和本次发作的临床相又分成6种临床发作形式，除附表3-2所列5种，还有一个未特定型。 双相Ⅱ型障碍：指有反复的抑郁发作及轻躁狂发作，但从无躁狂发作。 环性心境障碍：在2年中有多次不符合躁狂或抑郁诊断标准的轻躁狂或抑郁症状的时期，交替出现。而在两组症状周期间可有不超过2个月的正常间隙期。 附表3-2 DSM-Ⅳ双相障碍的亚型分类 临床亚型 本次发作 以往发作 双相I型障碍 单次躁狂发作 躁狂 无 最近为轻躁狂发作 轻躁狂 躁狂／混合 最近为躁狂发作 躁狂 抑郁／躁狂／混合 最近为混合发作 混合 抑郁／躁狂馄台 最近为抑郁发作 抑郁 躁狂／混合 双相Ⅱ型发作 抑郁／轻躁狂 抑郁／轻躁狂 环性心境障碍 未达症状标准的躁狂／抑郁症状交替 无 4.4病程特征及预后 4.4.1起病 首次躁狂发作多发生于青年期，躁狂和轻躁狂的起病通常较急，前者是精神科急诊情况之一，可在数日内迅速发展至疾病状态；抑郁发作起病相对较缓，通常在数天至数周内逐渐发生，前驱期可有持续数周到数月的焦虑症状。 4.4.2自然病程 躁狂发作和混合发作的自然病程大概是数周到数月，平均3个月左右；而抑郁发作持续时间通常6个月至1年，平均为9个月。部分患者的病程可呈自限性，轻度发作即便不加治疗也可能在一段时间后自发缓解。躁狂和抑郁的发作没有固定的顺序，可连续多次躁狂发作后有一次抑郁发作。也可能反过来，或躁狂和抑郁交替发作，但很少有混合发作发展成躁狂发作的情况。发作间歇期症状可完全缓解，也有20％～30％的双相I型和15％的双相Ⅱ型患者持续存在情绪不稳。间歇期的长短不一，可从数月到数年。随着年龄增长和发作次数的增加，正常间歇期有逐渐缩短的趋势。 4.4.3抗抑郁治疗可促发躁狂 给双相障碍处于抑郁发作的病人使用抗抑郁治疗有诱发躁狂的风险，并可能增加发作的频度，甚至导致快速循环发作。其中，传统的环类抗抑郁药如丙咪嗪、阿米替林、氯丙咪嗪、麦普替林等诱发躁狂的可能性比较大。另外，有文献报道，ECT也有可能诱发躁狂。 4.4.4快速循环恶性病程 快速循环发作是一种特殊的病程形式，其快速程度一般是指1年内有4次(或2个循环)以上的躁狂和抑郁发作。极快速循环者甚至可以48小时为一循环，两相间常无明显的间歇期，常被看做是双相障碍中的恶性病程形式，临床上终止其循环颇为棘手。快速循环可以是自发性病程，也可以是抗抑郁治疗特别是抗抑郁药促发躁狂或轻躁狂后转变而成。其中，以三环类最易诱发，选择性5一羟色胺再摄取抑制剂相对较少。有资料显示，舒必利、阿普唑仑等也可能诱发快速循环。 4.4.5预后 虽然双相障碍可有自限性，但如果不加治疗，复发几乎是不可避免的。未经治疗者中，50％的患者能够在首次发作后的第一年内自发缓解，其余的在以后的岁月里缓解的不到1／3，终生复发率达90％以上，约有15％的患者自杀死亡，10％转为慢性状态。在应用锂盐治疗双相障碍以前，患者一生平均有9次发作。 长期的反复发作，可导致患者人格改变和社会功能受损。1／3的双相I型障碍患者有慢性症状和明显的社会功能缺损。只有躁狂发作的双相I型比有抑郁发作者预后好，但双相I型混合发作或快速循环型的预后更差。对双相I型患者的4年追踪研究发现，病前职业状况不良、酒依赖、有精神病性特征、抑郁特征、发作间歇期的抑郁特征和男性与不良预后有关；躁狂发作期短暂、晚年发病、无自杀观念和共病情况者预后较好。 5双相情感障碍的治疗 5.1治疗原则 5.1.1综合治疗原则 尽管各类用于治疗双相障碍的精神药物有了长足的发展，但双相障碍各种发作的急性期治疗及预防复发的疗效仍不尽如人意。应采取精神药物、躯体治疗、物理治疗、心理治疗(包括家庭治疗)和危机干预等措施的综合运用，其目的在于提高疗效、改善依从性、预防复发和自杀，改善社会功能和更好提高患者生活质量。 5.1.2长期治疗原则 由于双相障碍几乎终生以循环方式反复发作，其发作的频率远较抑郁障碍为高，尤以快速循环病程者为甚。因此，双相障碍常是慢性过程障碍，其治疗目标除缓解急性期症状外，还应坚持长期治疗原则以阻断反复发作。医生应在治疗开始前即向患者和家属明确交代长期治疗的重要性及实施办法，争取良好的依从性。长期治疗可分为3个治疗期。 5.1.2.1急性治疗期 此期治疗目的是控制症状、缩短病程。注意治疗应充分，并达到完全缓解，以免症状复燃或恶化。如非难治性病例，一般情况下6～8周可达到此目的。 5.1.2.2巩固治疗期 从急性症状完全缓解后即进入此期，其目的是防止症状复燃、促使社会功能的恢复。一般而言，此期间主要治疗药物(如心境稳定剂)剂量应维持急性期水平不变。巩固治疗期的时间长短原则上是按发作的自然病程，但在临床实践中不易掌握。一般巩固治疗时间为：抑郁发作4～6个月，躁狂或混合性发作2～3个月。如无复燃，即可转入维持治疗期。此期配合心理治疗十分必要，以防止患者自行减药或停药，促进其社会功能恢复。 5.1.2.3维持治疗期 此期治疗目的在于防止复发，维持良好社会功能，提高患者生活质量。对已确诊的双相障碍患者，可在第二次发作(不论是躁狂还是抑郁)缓解后即应给予维持治疗。 在维持治疗期，对原治疗措施可以在密切观察下进行适当调整，或小心减去在联合治疗中的非心境稳定剂药物，或相应减少剂量。但经验说明，使用接近治疗剂量者比低于治疗剂量者的预防复发效果要好。以锂盐为例，一般保持血锂浓度在0.6～0.8 mmol／L为宜。 但维持治疗并不能完全防止双相障碍病情复发。因此，应教育患者和家属了解复发的早期表现，以便他们自行监控，及时复诊。导致复发的诱因可能是：躯体情况，明显的社会心理因寨，服药依从性不良或药物剂量不足。因此，在维持治疗期间应密切监测血药浓度并嘱患者定期复诊观察。复发的早期表现可能为出现睡眠障碍或情绪波动，此时可及时给予相应处理，如短期应用苯二氮卓类药(Benzodiazepines，BDZs)或增加原药剂量，以避免发展成完全发作。如病情复发，则应及时调整原维持治疗药物的种类和剂量，尽快控制发作。 维持治疗应持续多久尚无定论。如过去为多次发作者，可考虑在病情稳定达到既往发作2～3个循环的间歇期或2～3年后，再边观察边减少药物剂量，逐渐停药，以避免复发。在停药期间如有任何复发迹象应及时恢复原治疗方案，缓解后应给予更长维持治疗期。此期间应去除可能存在的社会心理不良因素及施以心理治疗(包括家庭治疗)，更有效的提高抗复发效果。 5.1.3患者和家属共同参与治疗原则 由于双相障碍呈慢性反复循环发作性病程，而又需要长期治疗。为取得患者与家属的认同与合作，必须对他们双方进行相关的健康教育。这种教育应是长期的、定期的、或根据需要而安排。这种教育最好以医生与患者及其家属共同参与的联谊会形式进行，有固定的内容。同时，医生应就其疑虑和面临的问题与他们进行充分的讨论，针对性的解决问题。讨论的内容可以包括双相障碍的疾病本质、临床表现、病程特点、治疗方法及有关药物知识、长期治疗的必要性、复发的早期表现及自我监测、复发的有关因素及处理、婚育及疾病遗传倾向等问题。鼓励患者间就经验教训进行相互交流。患者及家属教育有助于改善医患关系，提高患者对治疗的依从性，增强预防复发的效果，提高患者生活质量。此外，还可印制一些通俗易懂的知识性小册子，供其阅读。 5.2治疗策略 5.2.1决定治疗场所 一旦确诊为双相障碍，即应确定患者是处于急性发作期(包括部分缓解)或间歇期。如为急性期应确定其发作类型(抑郁发作、躁狂或轻躁狂发作、混合性发作或快速循环发作)，然后应详细了解其临床相中有关重要表现，以决定治疗场所。恰当的治疗场所决定患者的治疗是否能得以有效实施及保护患者安全。 有下列情况者应住院治疗：急性期重症患者，有拒食、自伤或自杀或有伤人倾向，依从性不良，不能控制自己的行为，骚扰社会和家庭，缺乏有效监护人，伴有明显精神病症状，药物治疗效果不好而需进行电抽搐治疗，伴有重要器官疾病或有物质依赖及酒依赖需同时治疗者，老年人、孕妇及身体虚弱需密切监护者。 下列情况患者可以在门诊治疗：病情许可、且能依从治疗，或有可靠监护人能保证治疗顺利实施者；经住院治疗已完全缓解1个月以上者；已处于维持治疗阶段者。 在有条件开展社区精神卫生服务的城市，应在社区建立专病档案。专科医院可定期随访，由社区保健机构承担经常性追踪、供药及辅导任务。 5.2.2决定治疗方案 不论其为何种临床类型，都必须以心境稳定剂为主要治疗药物。但由于双相障碍的临床现象学相当复杂，发作形式、病程特点及躯体状况不同，临床处理也应各有侧重。因此，应根据不同患者的具体情况制定全面而又合理的处理方案。如何根据不同的临床发作类型分别制定相应的治疗方案，请参见本指南“双相障碍规范化治疗程序”一节。 5.2.3调整治疗方案 5.2.3.1疗效评估 急性期治疗应每周随访一次并评估疗效，疗效评估可采用临床评估及量表评估两种方式。一般情况下多采用前者，即通过询问患者主观体验及他人的客观观察，来了解其症状的消长，以评估疗效。 采用症状量表进行疗效评估，多用于临床科研。一般由测试者评分并计算减分率。有条件者，可在治疗前及治疗后定期进行症状量表评定。这样，对疗效的评估可能更为全面和可靠。 巩固治疗期及维持治疗期的疗效评估，关键在于了解病情是否复燃或复发，以及社会功能是否恢复至病前水平。 5.2.3.2调整治疗 如疗效不满意，需寻找原因。 其一，治疗方案以外的原因：首先，应注意病人是否依从治疗，特别是门诊患者。若依从性不好，应设法改善，必要时住院治疗。其次，患者可能伴有其他躯体疾病、药物依赖或其他精神障碍，需要重新评估诊断，然后给予针对性治疗。第三，患者可能存在慢性心理应激因素，此时可通过适当的心理治疗加以解决。 其二，治