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当代医学 2008年6月总第142期 Contemporary Medicine, June 2008, Issue No.142
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于进一步研究。
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六十岁以上人群糖尿病患病率显著增加,外科手术病人约
5%~10%患有糖尿病。如术前术中术后处理不当会导致手术不能
顺利成功。由于患者对手术恐惧,紧张,焦虑,不安,睡眠欠佳,麻
醉等应激因素使糖皮质激素、胰高血糖素、甲状腺素、生长激素、
儿茶酚胺等增加,可对抗胰岛素作用,抑制胰岛素分泌,使血糖
明显升高,会增加手术危险性,出现术后伤口感染,切口裂伤不
愈合,败血症,脓毒血症,高血糖酸中毒,高渗性昏迷,低血糖昏
迷,出现死亡率很高的并发症。有的手术由于术前术中术后禁食,
胃肠减压,术后进食晚,进食少,易发生低血糖,低血糖可引起房
颤,室性期前收缩,心肌梗塞,脑梗塞,伤口渗血等。低血糖持续
数分钟不缓解神经细胞受抑制会出现昏迷,昏迷超过6小时可造
成脑组织不可逆性损害。再持续下去易导致血压下降呼吸心跳停
止,所有的手术将诱发一系列复杂的内分泌代谢变化,有多大程度
的手术创伤就有多大程度的内分泌代谢紊乱。
在非糖尿病人一般小手术使血糖上升1.11mmol/l左右,中、
大手术使血糖升高2.05~4.55mmol/l,麻醉剂使血糖升高0.
55~2.75mmol/l,在非糖尿病人手术很少引起临床显著变化,而
糖尿病人血糖波动很大,为保证手术顺利进行安全度过各个关
口,渡过应激状态使伤口一期完全愈合应在术前术中术后调整好
血糖,严密监测血糖随时调整胰岛素剂量。行小手术局麻手术时
间短不影响进食,经过饮食疗法或口服降糖药病情控制良好,血糖
控制在8.3mmol/L较适合不需特殊处理。行中、大型手术需用
短效胰岛素调控,调到空腹血糖在7.2~8.9mmol/L之间,术后2
小时血糖10mmol/L以下即可手术,在术前术中术后严密监控血
糖,血压,水,电解质,心电等变化。
术前处理:如果病人手术前通过饮食或口服降糖药治疗,血糖
控制良好既可以手术。但有很多人,约60%的糖尿病,治疗不达
标还有入院后因术前检查刚发现糖尿病根本没治疗,加上术前一
糖尿病人手术血糖调控处理
吕宁1 吕靖2
作者单位:1.130061 长春市中心医院外科;2.130062 长春市第二医院
(吕宁1 吕靖2)
系列应激反应血糖会更高,在住院期间又不能用很长时间调整合
适的口服降糖药用量,所以要尽快把血糖降到手术时指标最好用
短效(速效)胰岛素,应在术前2~3天开始调控,一般轻型糖尿病
4~7克糖给1单位胰岛素调控。
术中处理:由于病人情绪紧张,手术刺激致病人处于应激状
态,血糖波动很大,在术中用快速血糖仪测血糖,根据血糖值随
时调整输液的种类胰岛素的用量,主要目的是预防非酮症高渗昏
迷。
术后处理:术后定期复查血糖、尿糖、尿酮体和电解质情况,
禁食者继续静脉补液,加相应比例胰岛素,每日葡萄糖进量200~
300克,3~4克糖给1单位胰岛素以保证一天足够的热量,根据血
钾测量及时给钾盐,随时调整水电解质平衡,注意防范高渗性昏迷
或低血糖昏迷,当出现酮体时应急检血糖尿糖二氧化碳结合力和
电解质,当出汗多,心跳快,血压变化时注意区别低血糖休克和出
血性休克。
术后因为病人仍处于应激状态,饮食改变,手术损伤,缺乏活
动,感染等诸多因素,影响血糖控制,必须频繁监测体温,血压、血
糖、电解质、心电图等,可以进食时使用皮下胰岛素注射、胰岛
素用量也相应减少,防止低血糖如胰岛素用量1日不超过20单位,
可逐渐减少,胰岛素用量,逐渐加上服降糖药,最后停用胰岛素改
口服降糖药。
对于急诊手术总的处理方法与择期手术采用的方法是一致
的,只有一种例外就是1型患者必须注意最后一次胰岛素注射时
间,有的仍能在手术期间和术后逐渐吸收,在静脉补液时使用胰岛
素应该注意这一点,并对糖、水、电解质状态进行仔细监测。
手术与麻醉:麻醉方法和麻醉剂的不同,对糖代谢有不同影
响,局部麻醉,脊髓麻醉和硬膜外麻醉对血糖影响较小,而全身麻
醉造成血糖升高,糖尿病并发动脉硬化,高血压者血压易波动全身
麻醉较为安全,麻醉效果不充分患者疼痛可刺激交感神经兴奋使
血糖升高总之麻醉方法,麻醉剂的选择应根据患者病情手术方式
以及麻醉师的经验综合考虑。